PICC置管技術(shù)的應(yīng)用

PICC置管技術(shù)的應(yīng)用與管理頭頸乳腺外科鄒麗霞2013－2－21目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點什么是PICC?PICC的全稱外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCathet導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（5天至1年）目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC的優(yōu)點相對外周留置針1、保留外周靜脈,作為遠(yuǎn)期治療的血管通路2、減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適，提高患者滿意度相比中心靜脈導(dǎo)管1、降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥：血胸、氣胸2、降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，減少費用3、特別有助于高危和免疫抑制人群4、適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床、慢性病需長期輸液者目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC與CVC的比較PICCCVC▲外周穿刺：穿刺危險小穿刺成功率高▲頸內(nèi)、鎖骨下穿刺：盲穿穿刺并發(fā)癥危險▲外周留置感染率低(0.51/1000個導(dǎo)管留置天數(shù))▲留置時間長(數(shù)月至壹年)▲軀干部位留置感染率高(5.3/1000導(dǎo)管留置天數(shù))▲短期留置(2-4周)▲長期靜脈輸液(穩(wěn)定狀態(tài)輸液)▲急重癥、大手術(shù)，短期留置可由護士操作必須是醫(yī)生目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點CVC導(dǎo)管的種類與型號目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC導(dǎo)管的種類與型號目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC導(dǎo)管的種類與型號新型耐高壓PICC導(dǎo)管為病人在用藥、搶救、測中心靜脈壓、高壓注射造影劑等過程中起到了重要的作用.目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC導(dǎo)管的種類與型號目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC的特征PICC穿刺部位的選擇：首選貴要靜脈、次選肘正中靜脈、末選頭靜脈◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點：前粗后細(xì)，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當(dāng)插管至該部位時，會感到明顯障礙。

目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC的特征留置時間INS建議為1年輸注液體的要求任何藥液植入技術(shù)最大程度上的無菌操作X-ray

導(dǎo)管尖端位置需要用X光確認(rèn)目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC的適應(yīng)癥與禁忌癥PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道傾向5天以上的靜脈治療輸注刺激性藥物，如化療輸注高滲透性或粘稠性液體，如TPN、脂肪乳、蛋白等需反復(fù)輸血或血制品，以及反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液，只需避免使用高壓注射泵同樣適用于兒童PICC禁忌癥

上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管途徑有感染原缺乏外周靜脈通道欲插管途徑有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史，乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢有嚴(yán)重的出血性疾病患者順應(yīng)性差或已知患者對導(dǎo)管材料有過敏目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理靜脈炎機械性、細(xì)菌性、血栓性感染：穿刺點感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管漏液、斷管拔管困難目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理-靜脈炎機械性靜脈炎（最常見）原因：導(dǎo)管型號不當(dāng)；肢體過渡活動；導(dǎo)管材質(zhì)；穿刺技巧；病人狀況；頭靜脈進入。

處理：立即處理，抬高患肢，避免激烈活動；濕熱敷；喜療妥外涂；或口服抗生素。經(jīng)處理如無好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)考慮拔管。細(xì)菌性靜脈炎原因：洗手、皮膚消毒不當(dāng)；未遵循無菌技術(shù)；穿刺操作不當(dāng)；敷料護理不當(dāng)。處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗生素、拔管或更換。血栓性靜脈炎

原因：導(dǎo)管型號不當(dāng)；穿刺時損傷血管內(nèi)膜；與封管技術(shù)有關(guān)；處理：熱敷；尿激酶溶栓；拔管。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理穿刺點感染癥狀：分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀原因：與無菌技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷料護理不當(dāng)；洗手技術(shù)；

免疫力低下病人。處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療；加強換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管移位癥狀：滴速減慢、輸液泵警報、無法抽到回血、外量導(dǎo)管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常。原因：過渡活動；胸腔壓力的改變；不準(zhǔn)確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移。預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈。處理：觀察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生；X線定位；外移導(dǎo)管不可插入；必要時更換導(dǎo)管。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)管阻塞癥狀：給藥有阻力、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：1.藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管2.未正壓封管至血液返流,采血后未徹底沖管3.脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞4.導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁,因病人體位導(dǎo)管打折5.靜脈血管內(nèi)膜損傷預(yù)防：

1.采用正確的封管技術(shù)2.盡量減少穿刺時靜脈損傷3.注意藥物間配伍禁忌；4.輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管處理：

1.檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否當(dāng)。2.確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確3.用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。4.酌情拔管5.利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利弊）。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點導(dǎo)管堵塞的去除尿激酶溶栓目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)管漏液、斷管三向瓣膜PICC（巴德）是外端裁剪，當(dāng)出現(xiàn)外露導(dǎo)管漏液、斷管的現(xiàn)象，不需拔管，但需馬上在無菌操作下進行再次裁剪重新更換接頭，可繼續(xù)使用護士應(yīng)具有操作輸液設(shè)備的能力，并知道有關(guān)連接錯誤和導(dǎo)管松脫的風(fēng)險目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點導(dǎo)管拔除導(dǎo)管留置時間由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療。導(dǎo)管拔除時，應(yīng)從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管立即壓迫止血用敷料封閉式固定24-48小時測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂做好記錄目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥及處理－拔管困難拔管困難的原因1.導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁粘附2.靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學(xué)藥物對靜脈的刺激3.感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導(dǎo)致拔管阻力4.輸注冷注射液5.病人的情緒變化如害怕、緊張所致的血管痙攣6.導(dǎo)管壁與血管壁移動方向相反目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點拔導(dǎo)管困難的處理1.血管痙攣導(dǎo)致的可先稍等再拔2.在拔除有阻力的導(dǎo)管之前或病人感到拔管時有尖銳的疼痛

時,應(yīng)用X-ray探知導(dǎo)管目前的位置3.拔管時應(yīng)稍用力但用力要均勻4.對靜脈部位進行20-30分鐘的熱敷后再嘗試拔管5.如果第二次拔管還有阻力,則應(yīng)先將導(dǎo)管固定好12-24小時

后再次嘗試拔管6.拔除有阻力的導(dǎo)管可采用注射溫?zé)猁}水后5-51分鐘拔管的

方法(熱鹽水可使靜脈松馳,增加靜脈直徑,從而增加導(dǎo)管周

圍的靜脈血流)目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PICC維護與CVC的區(qū)別中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter,CVC）和經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheters,PICC），在安全靜脈輸液、化療、微量泵泵藥、血液透析、血流動力學(xué)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)(TotalParenteralNutrition,TPN)支持治療等發(fā)揮重要作用。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI)，給患者帶來了一系列問題：延長了患者住院時間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加患者的死亡率等目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點如何采取有效預(yù)防措施，減少CRBSI的發(fā)生，是臨床醫(yī)護人員必須重視的問題CRBSI集束干預(yù)策略（BundleofCare）

集束干預(yù)策略是指運用循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好的處理目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點在PICC/CVC的導(dǎo)管維護方面應(yīng)用PICC/CVC維護集束(CVC/PICCLineBundle)是要求做好：SAVEITS嚴(yán)格做好手部衛(wèi)生：接觸導(dǎo)管前后及穿刺導(dǎo)管前后要洗手。A無菌技術(shù)：在導(dǎo)管穿刺和維護時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。V用力摩擦接頭：用酒精用力摩擦，不管是否連接輸液、沖管、更換接頭、連接輸液港（PORT）或添加管路裝置。E確保管路通暢：用足量的生理鹽水或肝素鹽水沖洗每一條管路。I零感染：首先就要對患者及穿刺部位做認(rèn)真評估，查看有無紅腫、滲漏、穿刺部位疼痛及周圍區(qū)域的情況。T透明敷料：敷料必須穩(wěn)妥、當(dāng)敷料卷邊、污染及到了更換時間必須及時更換。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點醫(yī)護人員在導(dǎo)管管理方面根據(jù)2011年美國CDC《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》中提出最新的預(yù)防集束措施，減少血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。1.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)--美國INS《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管?每次輸液之前，作為評估導(dǎo)管的一個步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置?每次輸液之后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置何時封管?在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)封管以減少裝置發(fā)生堵塞的危險目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用小劑量裝-預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍?PICC+延長裝置：容積×2倍=2.66ml?外周留置針（20G)：容積×2倍=2.20ml對于采血或者輸液而言，可能需要更大容量的沖洗液目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)注射器選擇標(biāo)準(zhǔn):大小應(yīng)遵照廠家要求沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器壓強：55p.s.l

標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器壓強：19.75p.s.l建議使用10ml管徑注射器用于沖封管目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)：SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合沖管S=生理鹽水A=輸注藥物S=生理鹽水封管S=生理鹽水A=輸注藥物S=生理鹽水H=肝素鹽水目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和封管液均不應(yīng)含有防腐劑苯甲醇成人和兒童患者使用每次外周靜脈導(dǎo)管之后都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液封管外周導(dǎo)管：生理鹽水

PICC、CVC：0-10U/ml肝素鹽水

Port：100U/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000U/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點沖管與封管實踐標(biāo)準(zhǔn)—結(jié)語護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血并沖洗導(dǎo)管在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力/不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天至14天或直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測是