NICU院內(nèi)感染高危因素及診治進(jìn)展

院內(nèi)感染定義

NICU內(nèi)的晚發(fā)性感染，即感染發(fā)生在生后72小時后。

感染部位和病原依據(jù)不同國家、不同年代、不同單位而不同。近年來NICU的院內(nèi)感染呈現(xiàn)上升趨勢，約累及NICU中25%的患兒。目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點NICU院內(nèi)感染的內(nèi)在高危因素

目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點免疫功能薄弱中性粒細(xì)胞池體液免疫細(xì)胞免疫目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點機(jī)械屏障的不足皮膚：早產(chǎn)兒的皮膚薄嫩、缺乏角蛋白、PH值高，利于病原菌生長。真皮層>26周成熟

胃腸道：1.發(fā)育未成熟的胃腸道分泌胃液及胰液↓，腸蠕動減慢→細(xì)菌繁殖；2.杯狀細(xì)胞分泌粘液不足，腸上皮連接松弛→細(xì)菌移位→NEC目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點出生體重院內(nèi)感染率增高和出生體重是成反比

出生體重作為免疫功能缺乏和機(jī)體屏障功能薄弱的指標(biāo)

目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點Vermont-Oxford的多中心對照實驗

目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點出生體重和真菌感染的機(jī)率

SaimanL,LudingtonE

etal：.PediatrInfectDisJ.2000,19:319-3245.5%BW:2500g±

0.26%BW<1500g目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點疾病的嚴(yán)重度

有報道在不同地區(qū)的NICU之間

——同一體重范圍內(nèi)的新生兒的晚發(fā)性敗血癥發(fā)生從11.5%-32%不等

StollBJ,GordonT,etal:Late-onsetsepsisinverylowbirthweightneonates:AreportfromtheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatalResearchNetwork.JPediatr.1996,129:63-71

目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點疾病的嚴(yán)重度美國：SANP我國：NCIS英國首用：CRIB目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點NICU院內(nèi)感染的外在高危因素目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點中心靜脈置管

PICC：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為2.2%ELBWI中的感染發(fā)生率要高達(dá)7.1%

放置時間：每72小時與每24小時更換導(dǎo)管對比—Malasezziafurfur（馬拉色菌）和CONS感染和死亡風(fēng)險增高導(dǎo)管相關(guān)的真菌感染：胃腸道粘膜上皮的菌絲移行目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點胃腸道外營養(yǎng)支持

IL-2的應(yīng)答脂肪乳劑

不飽和脂肪酸

腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點藥物的應(yīng)用抗生素的使用：抗生素使用大于5天時就會增加念珠菌感染的危險

三代頭孢菌素—ESBL(+)肺炎克雷白菌

H2受體阻滯劑:增高胃酸的PH—削弱嗜中性淋巴細(xì)胞的活性—胃腸粘膜的潛在細(xì)菌過度生長引起感染（NEC）

YamakiK,ThorlaciusH,XieX,etal:Characteristicsofhistamine-inducedleukocyterollingintheundisturbedmicrocirculationoftheratmesentery.BrJPharmacol.1998,123:390-399目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點NICU的護(hù)理常規(guī)NICU內(nèi)人力不足

床單位之間過于擁擠

洗手次數(shù)的減少

—導(dǎo)致耐多藥菌株的呼吸道感染發(fā)生

目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點內(nèi)源性感染足月兒早產(chǎn)兒健康醫(yī)護(hù)人員（HCWS)鼻咽部臍部

表皮葡萄球菌

、

α溶血性鏈球菌

表皮葡萄球菌咽喉部G+球菌

胃腸道粘膜大腸桿菌腸球菌厭氧菌表皮葡萄球菌、白色念珠菌手部銅綠假單胞菌、

ESBL+目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點防治策略的新進(jìn)展

增加早產(chǎn)兒的各項機(jī)體功能

——免疫功能改善外在因素的高危性

——預(yù)防性抗生素的運用——改良的臨床操作

目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點益生菌在早產(chǎn)兒的臨床運用

目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點防治新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

新生鼠模型：雙岐桿菌通過在腸內(nèi)定植能抑制細(xì)菌遷移和下調(diào)炎癥級聯(lián)反應(yīng)等作用，從而降低新生鼠發(fā)生NEC的危險性——Gastroentero1ogy:1999,117:577-583.

嗜酸乳桿菌和嬰兒型雙岐桿菌的混合物喂養(yǎng)極低出生體重兒：極低出生體重兒NEC的發(fā)病率從5.3%下降至1.1%——Pediatrics.2005,115:1-4．目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點預(yù)防早產(chǎn)兒感染

早產(chǎn)兒腸道需氧菌定植較少，優(yōu)勢菌生長—主要為抗生素耐藥菌：腸球菌屬和CONS感染

Urao等報道：糞鏈球菌、酪酸梭狀芽孢桿菌和腸系膜芽孢桿菌組成的制劑服用2周：糞便中厭氧菌包括雙岐桿菌顯著增加，大腸桿菌、假單胞菌和克雷伯菌明顯減少，內(nèi)毒素水平降低。厭氧菌：需氧菌增加5倍?！狫PediatrSurg:1999,34:273-276.補充外源性益生菌：改變腸道菌群比率，降低潛在病源菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，預(yù)防早產(chǎn)兒感染。目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點改善新生兒免疫系統(tǒng)

提高腸道非免疫防御屏障：腸道通透性、改善腸道微生態(tài)、激活內(nèi)源性細(xì)菌代謝。改善腸道免疫防御屏障：加強(qiáng)腸道穩(wěn)定性，腸道IgA反應(yīng)和消除腸道炎癥反應(yīng)。目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點益生菌安全性和有效性？益生菌運用的安全性？

服用乳酸菌敗血癥

—

BellEF.Preventingnecrotizingenterocolitis:whatworksandhowsafe.Pediatrics.2005,115:173–174.早產(chǎn)兒臨床研究醫(yī)源性定植的長期后果？益生菌菌種的安全性？目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點預(yù)防性應(yīng)用氟康唑

降低侵入性真菌感染的發(fā)生：Kaufman等前瞻性雙盲對照研究（2005年）—ELBWI、<5天、氟康唑預(yù)防用藥共6周：

劑量：3mg／(kg·d)，第1～2周（Q3d*1次）第3～4周（Qod*1次）第4～6周（Qd*1次）

結(jié)果：用藥組侵襲性霉菌感染(血、尿、腦脊液)發(fā)病率為0；對照組為20％目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點氟康唑使用的相關(guān)副作用

部分病例可能會出現(xiàn)肝功能損害存在潛在抵抗氟康唑的耐藥菌株—光滑念珠菌、近平滑念珠菌、部分菌株變異后產(chǎn)生的曲霉菌屬標(biāo)準(zhǔn)化氟康唑的應(yīng)用范疇

LongS,StevensonDK.ReducingCandidainfectionsduringneonatalintensivecare:management,choices,infectioncontrol,andfluconazoleprophylaxis.JPediatr2005,147:135–141.目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點改善中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用方法

目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點置管前準(zhǔn)備

選擇一個好的置管位置

置管位置的皮膚需做好消毒準(zhǔn)備（HHSGOV建議用2%葡萄糖洗必泰）進(jìn)行PICC管置管者的著裝要求目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點置管前準(zhǔn)備目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點置管前準(zhǔn)備目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點導(dǎo)管放置時間

Chathas等一份大樣本研究表明：置管21天為臨界時間點

大于21天后發(fā)生敗血癥的危險度將顯著提高

—AmJDisChild1990,144(11):1246–50目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十五點抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染

預(yù)防性應(yīng)用萬古霉素能降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CONS感染)導(dǎo)管感染的細(xì)菌:腸球菌、草