生產(chǎn)性粉塵與塵肺

關(guān)于生產(chǎn)性粉塵與塵肺第1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、生產(chǎn)性粉塵的概念、來(lái)源及分類(lèi)

（一）概念：生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生并能長(zhǎng)時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒。（二）來(lái)源

1、固體物質(zhì)被粉碎或機(jī)械加工時(shí)產(chǎn)生的：農(nóng)業(yè)上機(jī)械化或半機(jī)械化打谷子，礦石的鉆孔，爆破和粉碎。2、可燃性物質(zhì)不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙塵：煤→煤塵3、有些物質(zhì)加熱時(shí)產(chǎn)生的蒸氣被氧化、冷凝：鉛、金屬煙熱、蒸氣冷凝或氧化產(chǎn)生的粉塵。4、粉末狀物質(zhì)的混合、過(guò)濾、包裝、搬運(yùn)。

第2頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）分類(lèi)

礦物性粉塵1、無(wú)機(jī)粉塵

金屬性粉塵人工合成的無(wú)機(jī)粉塵植物性2、有機(jī)粉塵動(dòng)物性人工合成炸藥染料3、混合性粉塵在生產(chǎn)環(huán)境中最為常見(jiàn)的是混合性粉塵。第3頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、影響生產(chǎn)性粉塵毒害作用的因素

（一）生產(chǎn)性粉塵的濃度（dustconcentration）與接塵時(shí)間概念：重量濃度用mg/M3表示;計(jì)數(shù)濃度用f/cm3表示，f－纖維數(shù)。衛(wèi)生學(xué)意義：1、客觀反映生產(chǎn)環(huán)境中粉塵污染情況。2、作為評(píng)價(jià)防塵措施的指標(biāo)。第4頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）粉塵的化學(xué)成分

1.毒物2.

SiO2的含量游離SiO2的含量是制定衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，例如含10%以上游離SiO2的粉塵，其最高容許濃度規(guī)定為2mg/M3，含10%以下游離SiO2的煤塵，其高容許濃度為10mg/M3。

3.其它成分第5頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）分散度dustdispersity

概念意義可吸入性粉塵inhalabledust<15um粉塵呼吸性粉塵respirabledust<5um粉塵（四）其它：比重、硬度、溶解度、荷電性、爆炸性等。

第6頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、生產(chǎn)性粉塵在體內(nèi)的轉(zhuǎn)歸一接塵工人工齡30年，算出共吸入粉塵6kg，死后尸解肺部含粉塵只有60～80g,說(shuō)明人體肺部對(duì)粉塵有很大的清除力，97%以上的粉塵都被清除。第7頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、生產(chǎn)性粉塵在體內(nèi)的轉(zhuǎn)歸

（一）生產(chǎn)性粉塵進(jìn)入呼吸道的過(guò)程

1.過(guò)濾：鼻腔有濾塵作用，大顆?；蜷L(zhǎng)纖維粉塵沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)入呼吸道。2.撞擊：上呼吸道特別是鼻腔解剖結(jié)構(gòu)高度彎曲，氣流通過(guò)時(shí)急驟改變方向，較大顆粒粉塵撞擊并粘附在上呼吸道，沒(méi)有機(jī)會(huì)呼吸道深部。3.沉積：5-15微米大小的粉塵進(jìn)入肺泡氣后可因重力作用沉積在呼吸道深部。4.彌散：小于5微米的粉塵進(jìn)入肺泡氣后可因靜電力及布郎作用而懸浮在肺泡氣中，然后隨呼氣排出體外。第8頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）人體對(duì)粉塵的清除

1.粘液-纖毛系統(tǒng)：進(jìn)入氣管支氣管的粉塵，絕大部分由呼吸道粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)隨痰排出。2.肺泡巨噬細(xì)胞：沉積于肺泡表面上的粉塵顆粒，大部分被巨噬細(xì)胞所吞噬形成塵細(xì)胞。塵細(xì)胞經(jīng)粘液-纖毛系統(tǒng)排除；少量進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，沉積在淋巴結(jié)。3.粉塵中可溶性成分進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)糞、尿等途徑排除體外。第9頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、生產(chǎn)性粉塵對(duì)人體的致病作用

1、上呼吸道炎癥2、肺炎3、呼吸道腫瘤4、皮膚刺激作用、化學(xué)性損害5、引起變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐饕怯袡C(jī)粉塵6、中毒作用7、感染作用8、肺粉塵沉著癥9、致肺纖維化（引起塵肺）：對(duì)人體危害最大的生物學(xué)作用。

第10頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、塵肺pneumoconiosis（一）塵肺的定義指由于長(zhǎng)期吸入較高濃度的生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病。（二）塵肺分類(lèi)

1、矽肺：游離SiO22、硅酸鹽肺：結(jié)合SiO2（硅酸鹽）如石棉、云母等。3、炭塵肺：吸入煤、石墨、炭墨、活性炭等可引起炭塵肺。4、混合性塵肺：吸入含有游離SiO2和其它物質(zhì)的混合性粉塵可引起，如煤工塵肺的煤矽肺。5、金屬塵肺：吸入某些金屬粉塵可引起，如鋁肺。第11頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、控制1、法律措施：2、組織措施：3、技術(shù)改革：4、衛(wèi)生保健措施：第12頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防塵八字方針：革：護(hù)：水：管：密：教：風(fēng)：查：第13頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月矽肺

silicosis

第14頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述（一）矽肺的概念：由于長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅的粉塵，引起肺部以矽結(jié)節(jié)為主要特征的彌漫性纖維化為主的全身性疾病。（二）游離SiO2

結(jié)晶型：主要引起矽肺游離型SiO2無(wú)定型：結(jié)合型第15頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、可能發(fā)生矽肺的作業(yè)1、礦山開(kāi)采2、開(kāi)山筑路、隧道和涵洞3、建筑行業(yè)4、鋼鐵冶金業(yè)5、機(jī)械制造業(yè)6、耐酸、耐火材料廠7、玻璃、搪瓷、搪瓷業(yè)等第16頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、影響矽肺發(fā)病的因素

（一）接塵工齡：發(fā)病工齡一般多在15～20年速發(fā)性矽肺(acutesilicosis)：如果粉塵濃度特別高，1～2年甚至幾個(gè)月內(nèi)就發(fā)生矽肺。

晚發(fā)型矽肺(delayedsilicosis)：脫離矽塵作業(yè)若干年后出現(xiàn)矽肺。

（二）游離SiO2含量（三）粉塵濃度（四）粉塵分散度（五）粉塵的聯(lián)合作用（六）個(gè)體因素（七）勞動(dòng)強(qiáng)度第17頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、矽肺的病理特征

（一）外觀：肺呈灰白色或黑色，彈性下降。表面有砂粒感。（二）顯微鏡下觀察1、結(jié)節(jié)樣改變：矽結(jié)節(jié)（矽肺的特征性改變）(silicoticnodule):同心圓狀排列2、纖維性變化：纖維組織彌漫性增生，有時(shí)成大塊纖維化

3、矽性蛋白沉積：肺泡腔內(nèi)有大量蛋白分泌物4、團(tuán)塊型矽肺：病灶融合而成5、混合型：第18頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、發(fā)病機(jī)理

<1>Heppleston學(xué)說(shuō)：

游離SiO2殺傷巨噬細(xì)胞(MP),引起MP的崩解死亡是形成肺組織纖維化的關(guān)鍵。原因（1）與SiO2的四面體結(jié)構(gòu)有關(guān)。（2）SiO2表面附有羥基活性基團(tuán)，即硅烷醇基團(tuán)。（3）SiO2硅氧鍵斷裂產(chǎn)生硅載自由基，產(chǎn)生毒作用。<2>免疫學(xué)說(shuō)：見(jiàn)圖第19頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月<2>免疫學(xué)說(shuō)塵細(xì)胞崩解

致纖維化因子 抗原（脂蛋白）

成纖維細(xì)胞增生 免疫細(xì)胞增生

膠原纖維化抗原抗體復(fù)合物透明性變第20頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、矽肺的臨床表現(xiàn)（一）癥狀１、進(jìn)行性氣短２、胸痛：間斷性胸部隱痛前胸壁及肩胛骨下部，這可能與胸膜增厚與粘連等病變有關(guān)３、咳嗽（二）體征

（三）肺功能改變：阻塞性功能改變，無(wú)特異性，肺活量↓。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性1、糖蛋白2、銅藍(lán)蛋白3、尿羥脯氨酸

第21頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、矽肺的Ｘ線表現(xiàn)Ｘ線影像是矽肺病理變化的重要表現(xiàn)。（一）肺紋理矽肺早期Ｘ胸片上可表現(xiàn)為肺紋理普遍增多、增粗、毛糙，延長(zhǎng)到肺野外帶。（二）肺門(mén)改變一般明顯，早期肺門(mén)陰影增大致密，中晚期呈“蛋殼樣鈣化”，肺門(mén)移位，殘根狀，垂柳狀。第22頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）小陰影〈1cm類(lèi)圓形不規(guī)則形形態(tài)圓形或橢圓形 粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密線條狀大小

p(<1.5mm)q(1.5～3mm)s,t,ur(3～10mm)

部位早期在中下肺野，以后逐漸發(fā)展到全肺 兩肺中下野一般類(lèi)圓形小陰影由小到大，由少規(guī)律到多，密度由低到高，分布由中下逐漸擴(kuò)展到全肺第23頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）小陰影密集度是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量，它可分為３級(jí)陰影量肺紋理１級(jí)少清楚２級(jí)較多尚清楚３級(jí)很多不清楚與32張標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照診斷（86年開(kāi)始）第24頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）大陰影長(zhǎng)×寬≥2cm2早期表現(xiàn)為局部發(fā)白或?yàn)槊芏容^高的斑、片、條狀陰影

１、Ⅲ期大陰影是晚期矽肺的特征表現(xiàn)。2、不夠定為Ⅲ期大陰影：⑴密度不夠；⑵大小不夠；⑶“斑片條”或“發(fā)白區(qū)”，診為Ⅱ＋。3、典型大陰影在兩肺對(duì)稱(chēng)呈“翼狀”，不典型者單側(cè)則出現(xiàn)。上、中肺區(qū)。4、形態(tài)多種多樣，有八字形、貓眼狀、發(fā)辮狀。

第25頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）肺氣腫：Ｘ線胸片表現(xiàn)為彌漫性、局限性、灶周性和泡性肺氣肺，嚴(yán)重時(shí)可形成肺大泡。（七）胸膜改變胸膜因廣泛纖維性變而肥厚，先在肺底部出現(xiàn)，以肋膈角變鈍或消失最常見(jiàn)。胸膜斑：局限性胸膜增厚度超過(guò)3mm，多見(jiàn)于石棉肺。第26頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、診斷＋鑒別診斷診斷原則：前后位Ｘ胸片是診斷和分期的重要依據(jù)，要作動(dòng)態(tài)觀察。職業(yè)史＋現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)條件調(diào)查＋Ｘ胸片，參考臨床和化驗(yàn)鑒別診斷1、粟粒性肺結(jié)核：與矽肺Ⅱ期Ｘ片相似。病史，年齡，臨床表現(xiàn)（發(fā)燒，痰菌檢查）。2、血色素沉積癥：病史，家庭史，生化檢查。3、肺吸血?。猴嬍常?。第27頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月九、合并癥

（一）肺結(jié)核(6%～90%)：最主要的并發(fā)癥結(jié)核和矽肺相互促進(jìn)，使病情惡化。（二）肺氣腫（三）自發(fā)性氣胸嚴(yán)重性：促進(jìn)矽肺的融合，如不及時(shí)處理，易引起死亡特點(diǎn)：1>多發(fā)性；2>多囊性，咳嗽可致大泡破裂發(fā)生氣胸。（四）肺心病晚期矽肺患者易并發(fā)肺心病，終因心肺功能衰竭而死亡。第28頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①矽肺并發(fā)肺結(jié)核的并發(fā)率情況>15.8%②矽肺合并結(jié)核后死亡率提高44.6%③矽肺結(jié)核并發(fā)的原因：a.纖維化，肺供血不足，降低了對(duì)ＴＢ的抵抗力。

b.ＭＰ能抑制ＴＢ菌生長(zhǎng)。

c.矽肺病人通氣功能不足，ＴＢ為厭氧菌。合并癥：矽肺結(jié)核

第29頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月④矽肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)：a.接觸史（ＴＢ病接觸史）。

b.臨床表現(xiàn)：咳痰、喀血、消瘦、疲倦失眠。發(fā)熱、血色素↓，病情惡化。

c.必須進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和Ｘ光胸片證實(shí)。⑤矽肺結(jié)核的治療：治療不如結(jié)滿意，可能是抗結(jié)核藥物不能穿透進(jìn)入矽結(jié)節(jié)有關(guān)，矽肺結(jié)核除一般的對(duì)癥支持療法外，主要是抗癆的化療，常用異菸肼＋鏈霉素＋對(duì)氨基水楊酸。第30頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十、治療1>克矽平；霧化吸入效果較好，用藥3～6月，停1～2月。（１）、增強(qiáng)肺的清除功能，將異物排出體外。（２）、能對(duì)抗矽塵的毒性，保護(hù)ＭＰ膜。（３）、有抑制和延緩矽肺纖維化形成，使膠原含量↓。療效：（１）、用后自覺(jué)癥狀改善。（２）、食欲↑，休息好轉(zhuǎn)。（３）、Ｘ線上進(jìn)展延緩。

2>磷酸哌喹(抗矽14)；3>磷酸羥基哌喹(抗矽1號(hào))；4>鋁化合物；5>漢防己甲素。

。第31頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十一、勞動(dòng)能力鑒定：1、一級(jí)：2、三級(jí)：3、四級(jí)：4、六級(jí)：5、七級(jí)：十二、預(yù)防：防塵才是唯一可靠方法。推廣八字方針：第32頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

硅酸鹽粉塵與硅酸鹽肺第33頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硅酸鹽粉塵與硅酸鹽肺

游離型結(jié)合型天然的人造的纖維狀非纖維狀SiO2

硅酸鹽

第34頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各種硅酸鹽粉塵所引起的塵肺有以下共同點(diǎn)：１、病理改變主要表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，組織切片中可見(jiàn)含鐵小體２、胸部Ｘ線改變以網(wǎng)織狀陰影為主。３、自覺(jué)癥狀和臨床體征一般較明顯，肺功能改變出現(xiàn)較早，早期為氣道阻塞和進(jìn)行性肺容量降低，晚期出現(xiàn)“限制性綜合征”及氣體交換功能障礙。４、氣管炎、肺部感染、胸膜炎等合并癥較多見(jiàn)，但肺結(jié)核的合并率則較矽肺低。第35頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月石棉塵與石棉肺第36頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、石棉的種類(lèi)和理化特性

1、蛇紋石類(lèi)：溫石棉2、閃石類(lèi)青石棉鐵石棉直閃石透閃石陽(yáng)起石角閃石第37頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、接觸機(jī)會(huì)1、石棉加工和處理2、石棉礦的采礦工，選礦工和運(yùn)輸工均接觸石棉粉塵三、石棉肺：(Asbestosis)概念：由于吸入石棉粉塵后，肺部產(chǎn)生彌漫性纖維化為主的全身性疾病。

第38頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）、影響發(fā)病的因素：1、接塵工齡：一般5—15年或15年以上。2、粉塵濃度：3、石棉種類(lèi)：4、纖維直徑：5、聯(lián)合作用：6、個(gè)人因素：（二）、發(fā)病機(jī)制：復(fù)雜1、纖維機(jī)械刺激作用學(xué)說(shuō)：2、細(xì)胞毒性學(xué)說(shuō)：第39頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）、石棉肺的主要病理改變：肉眼觀：早期兩肺輕度增厚，表面喪失光澤。切面可見(jiàn)灰黑色塵斑，以及粗細(xì)不等的纖維化條索呈青灰色。胸膜斑呈灰白色或淺黃色，表面光滑，境界清楚。顯微鏡下：1、彌漫性間質(zhì)纖維化3、石棉小體（特征性的）：?jiǎn)♀?、串珠或火柴狀，鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性。第40頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）、石棉肺的臨床表現(xiàn)和診斷

1、咳嗽、呼吸困難，且活動(dòng)時(shí)加劇。2、胸痛：多為局部，一時(shí)性疼痛3、早期多在兩肺基底部或腋下有捻發(fā)音，且常出現(xiàn)在呼吸道癥狀和胸片上石棉肺征象及肺功能明顯異常之前。4、部分重病例可有紫紺，杵狀指，低氧血癥，嚴(yán)重者有肺心病。第41頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)1、不規(guī)則小陰影和網(wǎng)狀陰影是石棉肺診斷的主要依據(jù)。2、胸膜改變：石棉肺X線表現(xiàn)的主要特征。彌漫性胸膜增厚—非特異性改變，局限性胸膜增厚（胸膜斑）則是石棉肺特異性改變。若心緣輪廓模糊不清，顯示蓬亂影像“蓬發(fā)狀心影”為Ⅲ期石棉肺的重要指標(biāo)之一。

肺功能改變限制性肺通氣功能損害；肺活量進(jìn)行性降低第42頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）、并發(fā)癥1、肺癌：石棉是一種公認(rèn)的致癌物。2、間皮瘤：青石棉＞鐵石棉＞溫石棉3、肺部感染4、肺結(jié)核5、肺心病第43頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、預(yù)防

1、

用其它材料如玻璃纖維代替石棉；2、

濕式作業(yè)抑制粉塵產(chǎn)生；3、

使用局部抽出式通風(fēng)除塵設(shè)備，捕集已產(chǎn)生的粉塵；4、

由于吸煙會(huì)增加石棉工人肺癌的發(fā)病率，對(duì)工人應(yīng)進(jìn)行戒煙宣傳；5、

貫徹《關(guān)于加強(qiáng)防止矽塵和有毒物質(zhì)危害工作的通知》精神，對(duì)于一些手紡石棉的生產(chǎn)，不準(zhǔn)轉(zhuǎn)嫁到無(wú)防護(hù)措施的農(nóng)村，街道廠生產(chǎn)；6、禁止未成年人直接從事石棉加工作業(yè)。第44頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月煤工塵肺

第45頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、定義指煤礦各種工種的工人長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)環(huán)境中粉塵引起肺部病變的總稱(chēng)。包括：煤肺和煤矽肺。二、生產(chǎn)方式露天的：通風(fēng)較好，濃度低。井下的：鉆井工：SiO214～80%,而煤含矽塵＜5％。第46頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、發(fā)病情況塵肺類(lèi)型 工種 接塵性質(zhì)患病率矽肺掘井 矽塵＞18％4.22％煤矽肺掘井，矽塵，煤塵2.35％采煤 （矽塵<18％）煤肺 采煤 煤塵0.32％（矽塵<5％）第47頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、病理肉眼觀：煤矽肺的肺臟體積、重量、硬度明顯增加，兩肺呈灰黑色或黑色，有大量黑色斑點(diǎn)、斑塊、灰黑色或灰色結(jié)節(jié)，分布于全肺。L.M觀：1、煤斑2、肺氣腫3、煤矽結(jié)節(jié)4、彌漫性纖維化5、塊狀纖維化6、肺門(mén)、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，臟層胸膜下類(lèi)似改變第48頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)1、癥狀：隨病情進(jìn)展出現(xiàn)呼吸道癥狀2、體征：早期體征少3、肺功能測(cè)定：4、X線胸片表現(xiàn)：（1）類(lèi)圓形小陰影（2）不規(guī)則形小陰影煤矽肺、煤肺X胸片主要以類(lèi)圓形陰影多見(jiàn)（3）大陰影（4）其它第49頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、診斷按《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷和分期。七、Caplan綜合征：

類(lèi)風(fēng)濕性肺結(jié)節(jié)1、定義：

是指煤礦工人中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，在X線胸片上出現(xiàn)密度高而均勻、邊緣清晰的圓形團(tuán)塊狀陰影，是煤礦工人塵肺的并發(fā)癥。

2、病理特征：類(lèi)風(fēng)濕性肉芽腫3