八版外科學(xué)顱內(nèi)壓增高及腦疝()

神經(jīng)外科學(xué)時(shí)只有6個(gè)學(xué)時(shí)，大課教學(xué)內(nèi)容：總學(xué)時(shí)和內(nèi)容顱內(nèi)壓增高顱腦損傷目前一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.重點(diǎn)部分--顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷。2.自學(xué)部分：顱腦和脊髓先天性畸形、顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病。神經(jīng)外科教學(xué)分為兩部分目前二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)第十九章顱內(nèi)壓增高（Intracranialhypertension)

(Increasedintracranialpressure）麗水市人民醫(yī)院外科教研室田達(dá)目前三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)第一節(jié)

概述

(Outline)目前四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)Increasedintracranialpressure是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床病理綜合征。是多種顱內(nèi)疾病所共有的征象。Increasedintracranialpressure顱內(nèi)解剖復(fù)習(xí)有利于臨床分析和掌握診斷治療。Increasedintracranialpressure的發(fā)生和調(diào)節(jié)的學(xué)習(xí)有利于分析預(yù)知后果。目前五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)Outline顱內(nèi)壓形成=++目前六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

腦脊液10％腦血流2－11％腦組織80－85％顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)知識(shí)1400--1500ml目前七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著一定的壓力，這個(gè)壓力稱(chēng)顱內(nèi)壓(Intracranial

Pressure，ICP).

側(cè)腦室穿刺測(cè)壓延髓池穿刺測(cè)壓腰穿刺測(cè)壓目前八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)ICP持續(xù)超過(guò)正常顱內(nèi)壓的上限(成人ICP>2.0Kpa，兒童ICP>1.0Kpa)則稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高癥。顱內(nèi)壓正常值

成人0.7～2.0Kpa

(70～200mmH2O)。

兒童0.5～1.0Kpa

(50～100mmH2O)。目前九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)目前十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓正常情況僅有小的波動(dòng)，幾乎是衡定的，其穩(wěn)定主要是靠腦脊液的增減來(lái)調(diào)節(jié)。目前十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)Morno-Kellie原理允許增加5%大于8-10%嚴(yán)重顱高壓目前十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

血壓-收縮期ICP舒張期ICP

呼吸-呼氣時(shí)ICP吸氣時(shí)ICP↓

腹腔內(nèi)壓力-腹壓增加時(shí)ICP↑腹壓下降時(shí)ICP↓

體溫-低溫時(shí)↓高熱時(shí)ICP↑。影響顱內(nèi)壓的全身因素目前十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高

常見(jiàn)的原因目前十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)的原因1.顱腔內(nèi)容物體積增大3.顱腔的容積縮小2.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)狹小目前十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

影響顱內(nèi)壓增高的因素目前十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變擴(kuò)張速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身情況目前十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)病變擴(kuò)張速度Langffitt曲線1965年DogEpiduralSacculus目前十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)病變部位中線后顱凹靜脈竇2011年12月影響顱內(nèi)壓增高的因素目前十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)伴發(fā)腦水腫的程度

炎性病變可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。2011年12月影響顱內(nèi)壓增高的因素炎癥病變伴發(fā)腦水腫區(qū)目前二十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的結(jié)果

2011年12月目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的病理生理過(guò)程顱內(nèi)壓增高腦脊液置換容積代償顱內(nèi)靜脈壓增高血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)腦血流量減少腦水腫腦組織移位腦血流量調(diào)節(jié)腦干受壓腦疝腦組織缺血缺氧呼吸整合、心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭全身血管加壓反應(yīng)目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.腦血流量降低

顱2.腦移位和腦疝高3.腦水腫

壓4.Cushing反應(yīng)

的5.胃腸功能紊亂及消化道出血

結(jié)6.神經(jīng)源性肺水腫

果目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

MAP-ICPCPP(腦灌注壓)腦血流量(CBF)=

CVR（腦血管阻力）

CVR

CPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)Vascular血管的

Resistance阻力腦血流量的影響

Cerebralbloodflowtoinfuence目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常成人1200ml/min血液進(jìn)入顱內(nèi)。CPP<5.3kpa(40mmHg)調(diào)節(jié)失效。ICP接近MAP水平,CBF≈0。目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)腦移位和腦疝(Braintransfer/Cerebralhernia)目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)2.細(xì)胞中毒性腦水腫(水腫積聚在細(xì)胞膜內(nèi))腦水腫

(Cerebraledema)1.血管源性腦水腫(水腫積聚在細(xì)胞外間隙)分類(lèi)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)Cushing,Dog,saline、1900,subarachnoidspace實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)

(Cushingresponse)目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)胃腸功能紊亂

Gastrointestinaldysfunction

消化道出血

Alimentarytracttobleed目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)神經(jīng)源性肺水腫

Neurogenicpulmonaryedema目前三十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)第二節(jié)

顱內(nèi)壓增高

(Increasedintracranialpressure)目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)2011年12月顱內(nèi)壓增高分類(lèi)病因分類(lèi)病變發(fā)展速度彌漫性顱內(nèi)壓增高Diffuseintracranialhypertension局灶性顱內(nèi)壓增高Focalintracranialhypertension急性顱內(nèi)壓增高Acuteintracranialhypertension亞急性顱內(nèi)壓增高Subacuteintracranialhypertension慢性顱內(nèi)壓增高Chronicityintracranialhypertension目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)主要見(jiàn)于顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)全面體積增大。彌漫性顱內(nèi)壓增高

Diffuseintracranialhypertension目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)由于顱內(nèi)局限性擴(kuò)張性病變所引起。主要見(jiàn)于腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫。局灶性顱內(nèi)壓增高

Focalintracranialhypertension目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)彌漫性和局灶性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

顱高壓類(lèi)型比較內(nèi)容彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高分腔間壓力差不存在存在壓力差腦組織移位不明顯明顯耐受力耐受力較大耐受力差放出CSF后反應(yīng)較好反應(yīng)差壓力解除后功能障礙恢復(fù)快功能障礙恢復(fù)慢目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)見(jiàn)于顱腦損傷顱內(nèi)出血，高血壓腦出血急性顱內(nèi)壓增高

Acuteintracranialhypertension目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)見(jiàn)于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)炎癥等。亞急性顱內(nèi)壓增高

Subacuteintracranialhypertension目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)腫瘤,慢性硬膜下血腫等。慢性顱內(nèi)壓增高

Chronicityintracranialhypertension目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)急、亞急、慢性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

類(lèi)型比較內(nèi)容急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展很快較快緩慢顱高壓的癥狀反應(yīng)反應(yīng)重，生命體征變化劇烈較急或不明顯可長(zhǎng)期無(wú)反應(yīng)，時(shí)好時(shí)壞、局灶癥狀和體征發(fā)展時(shí)間數(shù)h～數(shù)d數(shù)w～數(shù)m發(fā)現(xiàn)較晚處理級(jí)別需急診處理需限期處理可延遲處理目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷3.顱內(nèi)感染2.顱內(nèi)腫瘤4.腦血管病6.顱內(nèi)先天性疾病7.腦缺氧5.腦寄生蟲(chóng)病8.良性顱內(nèi)壓增高目前四十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高分三度

1.輕度

ICP2.0～2.6Kpa

2.中度

ICP2.7～5.3Kpa

3.重度

ICP>5.3Kpa目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)（一）頭痛。

（二）嘔吐。

（三）視神經(jīng)乳頭水腫。即顱內(nèi)壓增高三主征。顱內(nèi)壓增高目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

頭痛

(Headaches)

是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀(79～80%）。

特點(diǎn)(2)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。以晨醒，夜眠時(shí)為重。(4)用力，咳嗽，大便，彎腰時(shí)加重(3)頭痛隨顱內(nèi)壓增高而呈進(jìn)行性加重。(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見(jiàn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高時(shí)有50～60%出現(xiàn)嘔吐。常見(jiàn)頭痛劇烈時(shí)。嘔吐特點(diǎn)嘔吐③清晨易發(fā)生，進(jìn)食后易發(fā)生。后顱凹病變嘔吐多見(jiàn)。

（壓迫嘔吐中樞和前庭神經(jīng)核）①頭痛劇烈時(shí)往往合并惡心、嘔吐。②嘔吐為噴射性目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

視神經(jīng)乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤(pán)隆起,靜脈怒張,動(dòng)脈曲張。長(zhǎng)時(shí)間顱高壓視神經(jīng)萎縮，色澤蒼白,顱內(nèi)壓降低后視力不能恢復(fù)。（幕下及中線區(qū)占位出現(xiàn)此征較早）視神經(jīng)乳頭水腫目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)視神經(jīng)乳頭水腫50～70%正常目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)四.意識(shí)障礙及生命體征變化五.其它表現(xiàn)：如①嗅覺(jué)喪失，頭暈、猝倒。②展神經(jīng)麻痹和復(fù)視。③頭皮靜脈怒張。④小兒頭顱增大，囟門(mén)飽滿，破罐音。其它臨床表現(xiàn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高

輔助檢查目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的輔助檢查目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)診斷癥狀+體征+神經(jīng)影像學(xué)檢查顱內(nèi)壓增高目前五十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)治療原則1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥療法8.過(guò)度換氣9.抗生素預(yù)防感染10.癥狀治療目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)一般處理A,觀察:凡有顱高壓者均應(yīng)留院觀察,注意意識(shí),瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。B,清醒者可進(jìn)普食.嘔吐頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時(shí)機(jī)檢查和手術(shù)準(zhǔn)備或ICP監(jiān)測(cè)。目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)第三節(jié)

急性腦疝

Acutecerebralhernia目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱腔的分腔大腦鐮小腦幕

幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動(dòng)度。目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)顱腔的分腔小腦幕裂孔枕骨大孔

幕下腔容納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)小腦幕裂孔區(qū)解剖動(dòng)眼神經(jīng)椎動(dòng)脈滑車(chē)神經(jīng)中腦海馬回胼胝體壓部小腦幕及切跡目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)椎動(dòng)脈小腦扁桃體延髓枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔緣目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)腦疝形成的原因疝(Hernia):是正常組織或器官通過(guò)正常/或異常的腔道向另一部位移位。常見(jiàn)腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝定義目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)大腦鐮下疝或扣帶回疝

Gyricallousus(Subtentorial)hernia中線偏移目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

海馬回及鉤回小腦幕切跡疝(Transtentorialhernia)

小腦幕切跡大腦鐮動(dòng)眼神經(jīng)目前六十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)枕骨大孔疝

(Greatoccipitalforamen/

Foramenmagnumhernia)小腦扁桃體延髓枕骨大孔目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)引起腦疝的常見(jiàn)原因任何引起顱內(nèi)壓力分布不均的病變都可引起腦疝。醫(yī)源性和誘發(fā)因素在顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：⑴劇烈運(yùn)動(dòng)，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速輸液，⑸癲癇。目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)醫(yī)源性原因醫(yī)源性原因指在顱內(nèi)壓增高的前提下醫(yī)務(wù)人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術(shù)先行幕下減壓等導(dǎo)致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)腦疝的病理1.腦干繼發(fā)性損害2.腦積水加重3.疝道周?chē)Y(jié)構(gòu)的損害目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝常見(jiàn)腦疝的

臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)小腦幕切跡疝的