廣東省建筑施工安全管理資料用表

第一章施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理

在建項目覽表

AQI.1.1

企業(yè)名稱：制表部門:

序工程造價建設(shè)單位開工日期項目經(jīng)理

工程名稱工程地址

號（萬元）監(jiān)理單位計劃竣工日期安全員

制表人：部門負責(zé)人:

注：本表是以施工企業(yè)為統(tǒng)計單位，反映統(tǒng)計周期內(nèi)承包的在建工程項目概況。

安全生產(chǎn)保體系文件一覽表

AQ1.1.2

第頁

序

名稱文號發(fā)布機關(guān)備注

號

制表人：部門負責(zé)人：制表日期：年月日

0:1.本表為建筑施工安全適用法律、法規(guī)及規(guī)范性文件、主要有關(guān)技術(shù)規(guī)范文件一覽表；

2.本表應(yīng)定期補充更新，并傳達給有關(guān)部門和工程項目部。

企業(yè)安全目標(biāo)

（二00_年度）

AQ1.1.3

傷亡控制指標(biāo)和

標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)

目標(biāo)分解責(zé)任人

編寫人：批準(zhǔn)人：年月日

0:企業(yè)安全目標(biāo)應(yīng)符合“安全第一，預(yù)防為主”的方針，應(yīng)分解到企業(yè)內(nèi)部相關(guān)職能和層次上;

安全目標(biāo)包括可測量的安全指標(biāo)、管理達標(biāo)的要求。

企業(yè)安全目標(biāo)管理方案

AQ1.1.4

企業(yè)名稱編制日期

審批人編制部門

方案內(nèi)容：

施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計劃評審記錄表

AQ1.1.6

工程名稱方正HDI擴建項目

計劃編制人日期

評審部門評審意見簽名日期

項目經(jīng)理年月日

項目部

項目主管

評審年月日

副經(jīng)理

忌見

項目技術(shù)

年月日

負責(zé)人

安全管

年月日

部門

技術(shù)部門年月日

工程部門年月日

設(shè)備部門年月日

企業(yè)有

財務(wù)部門年月日

關(guān)部門

評審意

后勤部門年月日

見

年月日

年月日

年月日

年月日

企業(yè)技術(shù)

企業(yè)領(lǐng)年月日

仔擊人

導(dǎo)審批

意企業(yè)主要

年月日

見—------

施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計劃變更審批記錄表

AQ1.1.7

工程名稱方正HDI擴建項目

計劃修改人修改日期

變更內(nèi)

容及變

更原因

（可另

設(shè)附

五1

審批人員審批意見簽名日期

項目經(jīng)理年月日

項目部

項目主管

意年月日

副經(jīng)理

見

項目技術(shù)

年月日

負責(zé)人

安全管理

年月日

部I'J

技術(shù)部門年月日

工程部門年月日

企業(yè)有

關(guān)部門設(shè)備部門年月日

意見

財務(wù)部門年月日

年口R

年月日

企業(yè)技術(shù)

企業(yè)領(lǐng)年月H

導(dǎo)審批負責(zé)人

意企業(yè)主要

--------------------------------

負責(zé)人

在建項目危險源與不利環(huán)境因素識別與評價匯總表

AQL1.8

工程名稱：方正HDI擴建項目

識別與評

危險源名稱、場所風(fēng)險等級控制措施要點

價表編號

制表人：部門負責(zé)人：制表日期：年月日

注：此表是根據(jù)“識別與評價表”和“控制措施方案要素表”匯總而成。

在建項目危險源與不利環(huán)境因素識別評價表

（每表識別評價一種危險源）

AQI.1.9

工程名稱：方正HDI擴建項目

危險類型識別方法

參與識別和評價

的部門、人員

危險源出現(xiàn)

的場所與部位

涉及危險源的

施工方法、作

業(yè)活動范圍

可能導(dǎo)致事故

風(fēng)險等級

的危害程度

制表人:部門負責(zé)人:制表日期：年月日

注：本表反映對己識別的危險源和不利環(huán)境因素評價和論證的結(jié)果。其結(jié)果應(yīng)與企業(yè)管理經(jīng)驗和

所采取的風(fēng)險控制措施的能力相適應(yīng)。

在建項目危險源或不利環(huán)境因素控制措施方案要素表

AQI.1.10

工程名稱：方正HDI擴建項目

控制的危險源或適用法律、

不利環(huán)境因素法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

受控的施工方法

或作業(yè)活動范圍

受控的原材物料、

機械（電力）設(shè)備

安全防護措施

采用的控制

方式與手段

必須形成的方案、作業(yè)

指導(dǎo)書、操作規(guī)程、過

程文件、驗收記錄，

并作為本表的附件

制表人:部門負責(zé)人:制表日期:年月日

注：本表不代表控制危險源或不利因素的專項方案

第一節(jié)企業(yè)安全管理實施

安全管理制度一覽表

AQ1.2.1

序號制度名稱生效日期備注

1安全生產(chǎn)責(zé)任制度

2安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度

3目標(biāo)考核制度

4安全檢查制度

5安全技術(shù)交底制度

6安全教育培訓(xùn)制度

7班前安全活動制度

8消防者仔制度

Q治安保下制度

10工傷事故報告處珅制度

11衛(wèi)生貢仕制皮

，曳忠枚寸及T9!果則皮

T3好防群沿制度

14女生生產(chǎn)負或保障制度

15

I6

I7

18

19

2U

21

22

23

制表人:部門負責(zé)人:制表日期:年月日

注：企業(yè)在制定各項安全管理制度文件后，應(yīng)匯編為安全內(nèi)業(yè)資料。

安全教育培訓(xùn)記錄匯總表

AQ1.2.2

序培訓(xùn)時間培訓(xùn)

培訓(xùn)主題受訓(xùn)人數(shù)組織培訓(xùn)單位、部門主講人

號（年月日）課時

制表人部門負責(zé)人制表日期：年月

日

安全教育培訓(xùn)記錄表

AQL2.3

培訓(xùn)主題

培訓(xùn)部門

主講人記錄整理人

或召集人

培訓(xùn)時間年月日地點學(xué)時

培訓(xùn)提綱：

參加培訓(xùn)教育人員（親筆簽名）

注：簽名處不夠時，應(yīng)將簽到表附后

安全物資供應(yīng)商選擇、評價記錄表

AQI.2.4

供應(yīng)商產(chǎn)品名稱、種類

地址及郵編

聯(lián)系人職務(wù)電話

工商營業(yè)執(zhí)照有無失效

特殊商品

有無失效

經(jīng)營許可證

保

生產(chǎn)許可證

證有無失效

及相關(guān)證書

項

產(chǎn)品合格證

有無失效

及檢測報告

評

產(chǎn)品試用或

定合格不合格

抽檢結(jié)果

內(nèi)

容產(chǎn)品質(zhì)量差一般好

廠方信譽差一般好

般

生產(chǎn)能力差一般好

項

售后服務(wù)差一般好

評

定

結(jié)

論

評

定

部

門

：

評

定

人

：

年

月

日

備

注

注：營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書復(fù)印件、認證證書、檢驗報告等有關(guān)資料須附于本表

采購和租賃安全物資驗證記錄表

AQI.2.5

產(chǎn)品名稱型號規(guī)格

生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證

出廠編號合格證

出廠日期數(shù)量

供貨單位

安全物資

質(zhì)量情況

驗證部門

驗證意見

年月日

驗證成員簽名

備注

分包方評價記錄表

A

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------C

工方名稱?

分4

2

分包性質(zhì)

6

地，E及郵編

聯(lián)系人

分

包

范

圍

保

證

項

職務(wù)電話

評

定A導(dǎo)業(yè)執(zhí)照有失

內(nèi)及軍營范圍效

容

a&工資質(zhì)有:失

及等級效

般

有失

項;全受質(zhì)

效

差般

好

美般

生產(chǎn)能力

好

差般

企業(yè)信譽x

好

評

差般

定保修服務(wù)二

好

結(jié)

論

評定部門：評定人：年月日

備

注

分包方控制記錄表

AQI.2.7

工程名稱方正HDI擴建項目檢查日期

分包方名稱記錄人

合同編號工程地址

檢查項目自檢情況檢查情況備注

工人持證上崗情況

安全防護用品

但食情呢

臨時用電檢查情況

施工機具、設(shè)備

檢查情況

“三寶四口”防護情

況

文明施工檢查情況

安全事故記錄

安全事故原因

處理措施

自檢人員簽名：復(fù)查人員簽名：

分包方采購、租賃或自備安全物資驗證記錄表

AQL2.8

序號物資名稱進場時間規(guī)格/型號數(shù)量質(zhì)量驗證情況驗證人員（簽名）

第二節(jié)企業(yè)安全檢查和改進

安全檢查和整改記錄

AQI.3.1

檢查單位/部門檢查日期

姓名部門職務(wù)（職稱）檢查內(nèi)容

檢

查

人

員

簽

名

受於舉位/項目受檢單位/部門負責(zé)人簽名

檢

查

記

錄

整

改

要

求

檢查人簽名：整改時間：自月日到月日

復(fù)

查

意

見

復(fù)查人簽名:年月日

注：1.公司或部門對下屬單位或項目檢查時填此表;

2.復(fù)查之后將復(fù)查結(jié)果填人此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。

安全會議記錄表

AQI.3.2

會議

名稱20年月日時

會議時間

會議分至?xí)r分

地點

會議會議核搞人

職務(wù)

支持人記錄人簽名

會

議

主

要

內(nèi)

容

缺

席

注：附簽到表

安全監(jiān)測儀器校準(zhǔn)和維護記錄表

AQI.3.3

單位名稱：編號:

監(jiān)測儀器本單位儀

型號

名稱器編號

制造廠家出廠日期精度等級

原廠編號使用部門校準(zhǔn)周期

校準(zhǔn)結(jié)果

監(jiān)測

校準(zhǔn)日期標(biāo)準(zhǔn)誤差校準(zhǔn)單位記錄人審核人維護記錄

儀器

數(shù)值值

讀值

事故、不合格事項的調(diào)查、處理、跟蹤記錄

AQL3.4

單位名稱日期年月日時分

發(fā)生事故、不合格事項

事故、不合格事項調(diào)查及情況描述

事故、不合格事項的原因分析

參加調(diào)查的人員簽名

事的、不合格事項的々卜理

H

制定人簽名實施人員簽名

期

跟蹤情況

跟蹤檢查情況記錄：

跟蹤人員簽名日期

填表說明：

1.發(fā)生事故或發(fā)現(xiàn)重大事故隱患時填此表。

2.此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。

企業(yè)安全管理體系定期內(nèi)部審核記錄

AQI.3.5

由屆士二處/攵哥旦\

父甲忸鄴1J甲快4小ut\zR引人J)

審核內(nèi)容：審核記錄：

中'1不火：十八U中4么41人：+7JW

存在不合格項事實，填寫以下內(nèi)容。

不合格事實；

審核員簽名；年月日

采取糾正措施：

完成日期：

受審核部門負責(zé)人/口期：批準(zhǔn)人/日期：

糾正措施完成情況：

受審核部門負責(zé)人/口期：

糾正措施驗證評價：

審核員簽名/日期:

預(yù)防措施記錄

AQL3.6

制定預(yù)防1日施CbJ原囚及目的

預(yù)防措施

實施實施責(zé)任

制定部1J

部門人

制定人中核中批日期--

效果驗證情況

驗證人日期

第三節(jié)企業(yè)安全生產(chǎn)評價

一、安全生產(chǎn)條件評價

安全生產(chǎn)管理制度分項評分

AQ1.4.1.1

JGJ/T77—2003表A.0.1

應(yīng)扣實

序

評分項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分方法得減得

號

分分分

?未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣10~2(

分

?責(zé)任制度中未制度安全管理目標(biāo)或目標(biāo)不齊全，扣5~10分

安全生產(chǎn)?承發(fā)包合同中無安全生產(chǎn)管理職責(zé)和指標(biāo)，扣5To分

1責(zé)任制度?有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得25

到確認或落實，扣5~10分

?未制定安全生產(chǎn)獎懲考核制度或制度不齊全，扣5~10分

?未按安全生產(chǎn)獎懲考核制度落實獎罰，扣3~5分

?未按規(guī)定建立制度或制度不齊全，扣10~2。分

安全生產(chǎn)

?未落實安全勞動防護用品資金，扣5~10分

?資金保障20

?未落實安全教育培訓(xùn)專項資金，扣5~10分

制度

?未落實保障安全生產(chǎn)得技術(shù)措施資金，扣5~10分

?未按規(guī)定建立制度，扣20分

?制度未明確項目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)要求，扣5~15度目錄、內(nèi)

3

培訓(xùn)制度分

?企業(yè)無安全教育培訓(xùn)計劃，扣10分容，并抽查企

?未按計劃實施教育培訓(xùn)活動或?qū)嵤┯涗洸积R全，扣5~10分

?未按規(guī)定制定包括企業(yè)和各層次安全檢查制度，扣20分

?制度未明確企業(yè)、項目定期及日常、專項、季節(jié)性安全檢查

安全檢查的時間和實施要求，扣3~5分

4

制度?制度未規(guī)定對隱患整改、處置和復(fù)查要求，扣3~5分

?無檢查和隱患處置、復(fù)查的記錄或隱患整改未如期完成，扣

5~10分

?未按規(guī)定制定事故報告處理制度或制度不齊全，扣5~10分

?未按規(guī)定實施事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣

10T5分

安全生產(chǎn)

?未建立事故檔案，扣5分

5事故報告

?未按規(guī)定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理

------處理制度-------------------------------------------------------------------------

率不滿100%,扣1~10分

?未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng)急救援人員，扣5~10分

分項評分100

評分員:年月日

資質(zhì)、機構(gòu)與人員管理分項評分

AQ1.4.1.2

JGJ/T77—2003表A.0.2

應(yīng)扣實

序

評分項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分方法得減得

號

分分分

?未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣10~2(

分

?責(zé)任制度中未制度安全管理目標(biāo)或目標(biāo)不齊全，扣5~10分

安全生產(chǎn)?承發(fā)包合同中無安全生產(chǎn)管理職責(zé)和指標(biāo)，扣5To分

1責(zé)任制度?有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得25

到確認或落實，扣5~10分

?未制定安全生產(chǎn)獎懲考核制度或制度不齊全，扣5~10分

?未按安全生產(chǎn)獎懲考核制度落實獎罰，扣3~5分

?未按規(guī)定建立制度或制度不齊全，扣10~2。分

安全生產(chǎn)

?未落實安全勞動防護用品資金，扣5~10分

?資金保障20

?未落實安全教育培訓(xùn)專項資金，扣5~10分

制度

?未落實保障安全生產(chǎn)得技術(shù)措施資金，扣5~10分

?未按規(guī)定建立制度，扣20分

?制度未明確項目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)要求，扣5~15度目錄、內(nèi)

3

培訓(xùn)制度分

?企業(yè)無安全教育培訓(xùn)計劃，扣10分容，并抽查企

?未按計劃實施教育培訓(xùn)活動或?qū)嵤┯涗洸积R全，扣5~10分

?未按規(guī)定制定包括企業(yè)和各層次安全檢查制度，扣20分

?制度未明確企業(yè)、項目定期及日常、專項、季節(jié)性安全檢查

安全檢查的時間和實施要求，扣3~5分

4

制度?制度未規(guī)定對隱患整改、處置和復(fù)查要求，扣3~5分

?無檢查和隱患處置、復(fù)查的記錄或隱患整改未如期完成，扣

5~10分

?未按規(guī)定制定事故報告處理制度或制度不齊全，扣5~10分

?未按規(guī)定實施事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣

10T5分

安全生產(chǎn)

?未建立事故檔案，扣5分

5事故報告

?未按規(guī)定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理

------處理制度-------------------------------------------------------------------------

率不滿100%,扣1~10分

?未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng)急救援人員，扣5~10分

分項評分100

評分員:年月日

c

第二章工程項目安全生產(chǎn)管理

第一節(jié)工程項目基本情況

工程概況表

AQ2.1.1

工程名稱珠海賓館改造工程-酒店工程地點吉大景山路西側(cè)

層數(shù)/幢數(shù)

2

建筑面積（m）47475.5126層結(jié)構(gòu)類型框支剪力墻

建筑物總高（m）

施，企業(yè)安

工程總造價施工許可證號4404002010051

1200全生產(chǎn)許可

（萬元）及發(fā)證機關(guān)90101

證號