整體護理模板

整體護理疾病診斷： 姓名： 學校： 病人入院評估表（1）姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號 職業(yè) 民族 婚姻狀況 文化程度 聯(lián)系地址及電話 聯(lián)系人及關系 入院日期及時間 收治醫(yī)生姓名 入院診斷 入院性質: 急診亞急診門診入院方式: 步行扶行輪椅推車抱入入院主訴及摘要病情: 過敏史: 無有 家族遺傳病史:無 有（疾病診斷 ）既往住院史:既往住院史:有（疾病診斷基本膳食: 禁食普食軟飯半流質流質其它基本膳食: 禁食普食軟飯半流質流質其它營養(yǎng)要求: 無特殊食 欲: 正常咀嚼困難: 無高蛋白低鹽素質其它 厭食亢進食欲減退其它 有（原因 ）吞咽困難: 吞咽困難: 無固體 液體（原因 ）睡 眠: 睡 眠: 正常入睡困難易醒早醒多夢失眠排便: 排便: 正常便秘腹瀉（ 次數(shù)/天,性質 ）排尿: 正常失禁潴留排尿: 正常失禁潴留嗜 好: 吸煙無偶爾吸尿頻尿急尿痛其它 經(jīng)常吸煙（量 ） 已戒煙___年飲酒無偶爾飲經(jīng)常飲酒（飲酒無偶爾飲經(jīng)常飲酒（量 ）已戒酒___年活動:自 理: 全部 障礙（進食穿著沐浴/衛(wèi)生 如廁）活動能力: 自如易疲勞障礙（ ）癱瘓（ ）護理體檢：T______護理體檢：T______P___意識狀態(tài)：清醒模糊定向力：準確障礙語言表達：清楚含糊皮膚顏色：正常潮紅皮膚溫度：正常燥熱皮膚完整：完整皮疹褥瘡(III傷口：無有口腔粘膜：正常出血點呼吸：規(guī)則不規(guī)則呼吸困難：無輕度咳嗽咳痰：無干咳輔助呼吸：無氣管插管次/分 R 次/分BP嗜睡昏睡譫妄（自我時間地點不流利困難失語發(fā)紺蒼白黃染濕冷多汗__mmhg體重 kg昏迷人物）其它 其它 出血點破潰 皮下結節(jié)環(huán)形紅斑IH度）（部分及范圍 ）病人入院評估表（2）滲出紅腫敷料清潔干燥部位潰瘍破損其它 （ ）中度重度吸氧流量 升/分有痰（粘稠濃痰量多量少）氣管切開機械呼吸簡易輔助呼吸心率心律：心率____次/分規(guī)則不規(guī)則 脈短絀水腫：無指凹性非指凹性下垂性（部位/程度 ）脫水：無輕度中毒重度（表現(xiàn) ）胃腸道癥狀：無惡心 嘔吐（表現(xiàn) ）腹痛（表現(xiàn) ）腹部：軟 肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍___ ）引流管：無 類型引流液（ ）肛周：無異常 肛裂外痔認識感覺：疼痛： 無有（部位/性質： ）視力： 正常遠視/近視白內障青光眼失明： （單/雙）聽力： 正常耳鳴耳聾 助聽器感覺異常 無有( ）心理社會：情緒： 鎮(zhèn)靜易激動恐懼 孤獨其它__就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動力（長期/短期）其它___住院顧慮：無經(jīng)濟問題自理能力其它責任護士簽名護士長或主管護士簽名 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院 科標準護理教育計劃姓名 床號 住院號 診斷 項目教育內容指導期效果評價簽名指導期效果評價簽名不理解接受掌握不理解接受掌握入院宣教特殊檢查前教育特殊檢查后教育康復及出院指導

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院外科住院病人護理評估表姓名 床號 科別： 住院號 診斷 頁數(shù)內容時間神志生命體征導管皮膚其他簽名T℃PRBPmmhg次分

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院外科住院病人護理（PIO）姓名 床號 科別： 住院號 診斷 頁數(shù)日期時間護理診斷（P）護理措施（I）護理評估（O）上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院