兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-重癥肌無(wú)力的診療

重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是一種橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)處傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾病，以肌肉易疲勞、晨輕暮重、休息后減輕為特點(diǎn)。本病常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，嚴(yán)重導(dǎo)致延髓性麻痹。重癥肌無(wú)力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確。大量的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無(wú)力患者神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)數(shù)目減少，受體部位存在抗AchR抗體，且突觸后膜上有IgG和C3復(fù)合物的沉積。并且證明，血清中的抗AchR抗體的增高和突觸后膜上的沉積所引起的有效的AchR數(shù)目的減少，是本病發(fā)生的主要原因。而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，因此，本病的發(fā)生一般與胸腺有密切的關(guān)系。所以調(diào)節(jié)人體AchR，使之?dāng)?shù)目增多，化解突觸后膜上的沉積，抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生是治愈本病的關(guān)鍵。很多臨床現(xiàn)象也提示該病和免疫機(jī)制紊亂有關(guān)。二、診斷要點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)最常見是上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視，或聲感染、應(yīng)激反應(yīng)以后病情加劇，甚至突然出現(xiàn)危及生命的呼吸困難、吞咽障礙、全身肌無(wú)力，稱為肌無(wú)力危象。根據(jù)發(fā)病年齡與臨床特點(diǎn)，可分為三型。 (1)新生兒一過(guò)性重癥肌無(wú)力：母親為本病患者，其新生兒可出現(xiàn)一過(guò)性肌無(wú)力，持續(xù)12小時(shí)至數(shù)周完全恢復(fù)。 (2)新生兒先天性重癥肌無(wú)力：母親正常，但家族中可有類似患者。肌無(wú)力癥狀輕，主要為上瞼下垂、眼外肌麻痹，持續(xù)存在。 (3)兒童型重癥肌無(wú)力：多見于學(xué)齡期女童，癥狀輕重不一。2．藥物試驗(yàn)可根據(jù)藥物實(shí)驗(yàn)判斷患兒的肌力情況。 (1)依酚氯銨(又名騰喜龍)試驗(yàn)：依酚氯銨肌內(nèi)注射，新生兒每mgkgmg，超過(guò)34kg每次5mg。1分鐘后肌力顯著增強(qiáng)，5分鐘后藥物作用消失。 (2)新斯的明試驗(yàn)：新斯的明肌內(nèi)注射，新生兒每次0．05~三、鑒別要點(diǎn)1．伴有口咽、肢體肌無(wú)力的疾病如肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、神經(jīng)癥或甲狀腺功能亢進(jìn)引起的肌無(wú)力、其他原因引起的眼肌麻痹。眼肌痙攣偶見伴有輕度眼肌無(wú)力，但其眼瞼閉合力弱，累及上、下眼瞼。這些疾病根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、電生理檢查和新斯的明試驗(yàn)，不難與重癥肌無(wú)力鑒別。LambertEaton多伴發(fā)腫瘤，以小細(xì)胞型肺癌最多見，主要是四肢近端的軀干肌肉無(wú)力，下肢癥狀重于上肢，消瘦和易疲勞，行動(dòng)緩慢。肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮，則肌力反而可暫時(shí)改善，偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累，約1／2病例有四肢感覺異常、口腔干燥、陽(yáng)痿；膽堿酯酶抑制劑對(duì)治療無(wú)效，腱反射減弱但無(wú)肌萎縮現(xiàn)象。而重癥肌無(wú)力40歲以下女性多見，常伴胸腺腫瘤，全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多的肌肉受累最早。肌無(wú)力晨輕午重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失，腱反射通常不受影響，膽堿酯酶抑制劑治療有效。3．藥物中毒肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)－肌肉傳遞障礙，用新斯的明或依酚氯銨后臨床癥狀也會(huì)改善，但這些疾病都有明確的病史。其中肉毒桿菌中毒有流行病史，其毒素作用在突觸前膜，影響神經(jīng)－肌肉接頭的傳遞功能，出現(xiàn)骨骼肌癱瘓，應(yīng)及時(shí)給予鹽酸胍治療，靜脈注射葡萄糖液和生理鹽水。四、規(guī)范化治療1．抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥可作為首選藥物。 30mg，每日2~3次，口服。作用持續(xù)4~6小時(shí)，胃腸道不良反應(yīng)小，常為首選。有胃腸道、泌尿道梗阻或支氣管哮喘者禁用。中毒可用阿托品解救。 (2)溴新斯的明：嬰幼兒開始每次1~2．5mg，逐漸加到5mg。年長(zhǎng)兒開始每次5~7．5mg，逐漸加至15mg。每日2~3次，口服。作用持續(xù)2~3小時(shí)，胃腸道不良反應(yīng)較多。 (3)酶抑寧：每次1~5mg，每日2~3次，口服。作用時(shí)間長(zhǎng)，易累積中毒。2．免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)需慎重，避免副反應(yīng)。 (1)潑尼松：每日5~10mg，口服。療程要長(zhǎng)，停藥要慢。適用于臨床癥狀重、抗膽堿酯酶藥無(wú)效、肌無(wú)力危象反復(fù)發(fā)作者。 (2)硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺：均為每日1~2mg／kg，分2次口服，療程3~15個(gè)月。程，對(duì)多數(shù)病例有效。4．肌無(wú)力危象與膽堿能危象的治療兩者均有重度肌無(wú)力和嚴(yán)重呼吸困難。肌無(wú)力危象常有感染、精神創(chuàng)傷或不規(guī)則用藥史，膽堿能危象常有抗膽堿酯酶藥物過(guò)量的臨床表現(xiàn)。如臨床難以鑒別，可肌內(nèi)注射依酚氯胺1mg，用藥后癥狀改善為肌無(wú)力危象，需應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物；用藥后癥狀加重則考慮為膽堿能危象，應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物，并給阿托品以對(duì)抗其毒蕈樣作用。注意保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，保證足夠通氣量。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．表現(xiàn)為吞咽或構(gòu)音困難、聲音嘶啞者須轉(zhuǎn)院。2．全身型重癥肌無(wú)力須轉(zhuǎn)院治療。3．合并感染或出現(xiàn)呼吸衰竭者須轉(zhuǎn)院。六、預(yù)后評(píng)估1．重癥肌無(wú)力的預(yù)后與臨床類型有關(guān)。單純眼肌型和單純脊髓肌型，病情始終局限于眼肌和四肢肌無(wú)力者預(yù)后好；全身型肌無(wú)力、延髓型肌無(wú)力和病