兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-營(yíng)養(yǎng)不良的診療_第1頁
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營(yíng)養(yǎng)不良廣義的營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)素不足或缺乏及營(yíng)養(yǎng)素過剩兩方面,現(xiàn)只對(duì)營(yíng)養(yǎng)素不足進(jìn)行論述。營(yíng)養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學(xué)和外科的原因,如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。營(yíng)養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因有貧窮食物短缺、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、家長(zhǎng)忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法。在發(fā)達(dá)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)不良的患者通??梢酝ㄟ^治療原發(fā)病,提供適當(dāng)?shù)纳攀?,?duì)家長(zhǎng)進(jìn)行教育和仔細(xì)的隨訪而治療。但在許多第三世界國(guó)家,營(yíng)養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因。營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)習(xí)慣、環(huán)境和急、慢性感染之間存在著復(fù)雜的交互影響,以致治療非常困難,只提供適當(dāng)?shù)氖澄锊荒芗m正營(yíng)養(yǎng)不良。一、病因1.喂養(yǎng)不當(dāng)長(zhǎng)期攝食不足,如母乳不足又未能及早添加輔食;人工喂養(yǎng)者,食物的質(zhì)和量未能滿足需要,如乳類稀釋過度,或單純用淀粉類食品喂哺;突然斷奶,嬰兒不能適應(yīng)新的食品等。吐等。3.疾病因素疾病影響食欲,妨礙食物的消化、吸收和利用,并增加機(jī)體的消耗。易引起營(yíng)養(yǎng)不良的常見疾病有遷延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或痢疾、各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征、腸寄生蟲病、結(jié)核病、麻疹、反復(fù)呼吸道感染、慢性尿路感染等,某些消化道先天畸形(如唇裂、腭裂、先天性肥大性幽門狹窄或賁門松弛等)和嚴(yán)重的先天性心臟病均可致喂養(yǎng)困難,某些遺傳性代謝障礙和免疫缺陷病也可影響食物的消化、吸收和利用。4.先天因素早產(chǎn)和雙胎易引起營(yíng)養(yǎng)不良。宮內(nèi)感染、孕婦疾病或營(yíng)養(yǎng)低下、胎盤和臍帶結(jié)構(gòu)與功能異常均可導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)不足和宮內(nèi)生長(zhǎng)阻滯,為嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的先決條件。5.多種因素重度營(yíng)養(yǎng)不良大多由多種因素導(dǎo)致。二、診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀,繼之體重下降,皮下脂肪減少,逐漸出現(xiàn)消瘦,病久者皮膚干燥、蒼白,煩躁不安,肌肉松弛,身高也低于正常同齡兒童,營(yíng)養(yǎng)不良按輕重可分三度: 25%,腹壁皮下脂肪厚度為0.4~0.8cm,皮膚干燥,身高正常。 (2)Ⅱ度營(yíng)養(yǎng)不良:精神不振,煩躁不安,肌張力減弱,肌肉松弛,體重低于正常25%~40%,腹壁皮下脂肪厚度小于0.4cm,皮膚蒼白、干燥,毛發(fā)無光澤,身高較正常減低。 (3)Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良:精神委靡、嗜睡與煩躁不安交替出現(xiàn),智力發(fā)育落后,肌肉萎縮,肌張力低下,體重低于正常40%以上,腹壁皮下脂肪消失,額部出現(xiàn)皺紋,呈老人樣面容。皮膚蒼白、干燥、無彈性,毛發(fā)干枯,身高明顯低于正常,常有低體溫、脈搏緩慢、食欲缺乏、便秘,嚴(yán)重者可因血清蛋白降低而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表所示-1。三、鑒別要點(diǎn)1.進(jìn)行性脊髓性肌萎縮為常染色體隱性遺傳性脊髓前角細(xì)胞變性。臨床也表現(xiàn)為肌萎縮與無力,病程呈逐漸進(jìn)展。但常見肌束顫動(dòng),肢體遠(yuǎn)端肌萎縮也多較為明顯,血清酶學(xué)檢查多無異常,肌電圖特征是神經(jīng)源性損害。表所示-1嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降程度(%)皮下脂肪與肌肉全身情況腹部皮下脂肪減少度為0.8~0.4cm肌肉松弛情況好Ⅱ度為26~40腹部皮下脂肪近消失厚度小于0.4cm皮膚彈性差肌肉明顯松弛面色蒼白,抑郁不安,食欲下降Ⅲ度大于40腹部皮下脂肪消失肌肉消瘦或萎縮精神委靡,反應(yīng)低下,煩躁拒食2.多發(fā)性肌炎起病較急,進(jìn)展較快,常伴有肌痛或發(fā)熱,無陽性家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查可有紅細(xì)胞沉降率增快。肌肉活體組織檢查可見炎性改變。3.重癥肌無力晚期可有肌萎縮。但肌無力為波動(dòng)性,常晨輕暮重,抗膽堿酯酶類藥物試驗(yàn)陽性。血清肌酶無升高,抗乙酰膽堿受體抗體多為陽性。肌電圖檢查時(shí)以重復(fù)頻率刺激神經(jīng),可見動(dòng)作電位波幅漸減。腎上腺皮質(zhì)激素或抗膽堿酯酶類藥物治療有效。4.肌萎縮性側(cè)索硬化癥兒童較少見。有肌肉萎縮及無力,病程逐漸進(jìn)展。但常伴肌束顫動(dòng),并有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理征陽性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)。四、規(guī)范化治療祛除病因積極防治原發(fā)病,適時(shí)矯治各種先天畸形,時(shí)改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。2.飲食療法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在原有基礎(chǔ)上逐漸增加食物的質(zhì)量和品種,操之過急反使小兒不能耐受,導(dǎo)致相反效果。 (1)熱量:供應(yīng)患兒的熱量不僅要保證生長(zhǎng)發(fā)育,而且還包括修復(fù),因此在患兒原有熱量基礎(chǔ)上,于1~2周內(nèi)逐漸增加到6.27~7.11MJ/(kg·d)即150~200kcal/(kg·d)(嬰兒期),水分隨熱量相應(yīng)增加。但高熱量的攝入只能維持較短時(shí)期,當(dāng)體重增至接近正常時(shí),應(yīng)恢復(fù)該年齡正常生理所需熱量。重癥患兒由于對(duì)食物耐受性差,最初熱量一般從0.167~0.251MJ/(kg·d)基礎(chǔ)熱量開始。 (2)食物品種:蛋白供應(yīng)量應(yīng)較正常為高,食欲和消化功能良好者,可于數(shù)日內(nèi)加至2~4g/(kg·d),且應(yīng)補(bǔ)充含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白,蛋白應(yīng)占總熱量15%以上。植物油較動(dòng)物油易于消化,應(yīng)適當(dāng)供應(yīng)。注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)豐富的食品。在哺乳期仍以母乳喂養(yǎng)為宜。如無母乳,可予脫脂乳,待消化功能恢復(fù)后再給鮮牛奶或奶粉等。原來以淀粉類食品為主食者,應(yīng)根據(jù)消化功能逐步用乳類取代,并較早添加輔食。若患兒不能接受大量食品,可口服水解蛋白,每次10~20g,放入糖水果汁中服下,每日2~4次。對(duì)少數(shù)極嚴(yán)重患者,或胃腸對(duì)食物不耐受者,可短期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)療法,酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等。3.支持、刺激療法主要是補(bǔ)充機(jī)體需要的各種營(yíng)養(yǎng),以維持生長(zhǎng)發(fā)育的需要。 (1)補(bǔ)充各種消化酶(胰酶、胃蛋白酶等)和多種維生素。 (2)酌情少量多次輸血或血漿及清蛋白制劑,每次25~50ml,可糾正貧血和低蛋白血癥,促進(jìn)代謝功能的恢復(fù),并提高機(jī)體抵抗力。 (3)食欲差者,短期應(yīng)用苯丙酸諾龍,每次0.5~1mg/kg,每周1~2次,療程2~3周。嚴(yán)重者靜脈滴注葡萄糖、胰島素、鉀鹽、ATP液,以增加熱量貯存和利用。胰島素每次2~3U,加入25%葡萄糖液40~60ml,靜脈滴注,每日2次,注射前需口服10%~20%葡萄糖液50~100ml,1~2周為一療程。 (4)血鋅過低者,可用1%硫酸鋅,0.5ml/(kg·d)開始,逐漸增加至2ml/(kg·

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