小兒免疫性疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA)是由于某種感染及環(huán)境因素影響，使遺傳易感性個(gè)體發(fā)生自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的全身結(jié)締組織疾病。本病主要表現(xiàn)為發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛，常伴皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大，若反復(fù)發(fā)作可致關(guān)節(jié)畸形。年齡越小，全身癥狀越重，年長(zhǎng)兒以關(guān)節(jié)受累為主。一、病因及分類1．病因此病病因至今尚未完全清楚。在發(fā)病機(jī)制上一般認(rèn)為與免疫、感染及遺傳有關(guān)，屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)造成的結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸?細(xì)菌、支原體、病毒等)感染持續(xù)刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA、IgM、IgG增高。部分患兒抗核抗體滴度升高。患者血清中存在類風(fēng)濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，和粒細(xì)胞、大單核細(xì)胞溶酶體的釋放，引起組織損傷。患者血清及關(guān)節(jié)滑膜中補(bǔ)體水平下降，IgM、IgG及免疫復(fù)合物增高，提示本病為免疫復(fù)合物疾病。另外，本病尚有細(xì)胞免疫平衡失調(diào)。外周血中單個(gè)核細(xì)胞中機(jī)制。近年來發(fā)現(xiàn)不少關(guān)節(jié)炎型患兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認(rèn)為染色體基因遺傳起一定作用。2．分類根據(jù)本病臨床表現(xiàn)分為三型。 (1)全身型：又稱Still病。 (2)多關(guān)節(jié)型：又分為類風(fēng)濕因子(RF)陰性多關(guān)節(jié)型(多關(guān)節(jié)Ⅰ型)與類風(fēng)濕因子(RF)陽性多關(guān)節(jié)型(多關(guān)節(jié)Ⅱ型)。 (3)少關(guān)節(jié)型：根據(jù)發(fā)病年齡、性別、抗核抗體(ANA)、臨床表現(xiàn)分為少關(guān)節(jié)Ⅰ型與少關(guān)節(jié)Ⅱ型，少關(guān)節(jié)Ⅱ型可為幼年強(qiáng)直性脊柱炎早期表現(xiàn)。二、診斷要點(diǎn)1．起病年齡不超過16歲。2．有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)如下。 (1)關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)腔積液。 (2)具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上以下癥狀：①活動(dòng)受限；②活動(dòng)時(shí)疼痛或關(guān)節(jié)觸痛；③關(guān)節(jié)局部發(fā)熱。3．關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)超過6周。具有上述第1~3項(xiàng)，排除其他結(jié)締組織病及癥狀相似的疾病，可診斷為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。三、鑒別要點(diǎn)1．化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎常為敗血癥的遷延病灶?？倲?shù)及中性粒細(xì)胞高，關(guān)節(jié)腔液做細(xì)菌涂片或培養(yǎng)可資鑒別。2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)雖有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，但不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，有典型的面部蝶形紅斑及其他系統(tǒng)受累，尤其是腎臟受累幾率高，抗核抗體(ANA)、抗ENA及抗ds－DNA抗體等檢查可資鑒別。3．風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱以游走性大關(guān)節(jié)受累為主，非對(duì)稱性，無晨僵，X線不見髓質(zhì)損害，不累及指(趾)脊柱和顳頜等處小關(guān)節(jié)，常伴有心肌和心瓣膜炎體征，發(fā)病前有鏈球菌感染史，ASO滴度增高。四、規(guī)范化治療1．一般治療應(yīng)盡早采取綜合療法。急性發(fā)作期宜臥床休息，必要時(shí)加用夾板或支架固定炎癥關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止關(guān)節(jié)變形。2．藥物治療主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥，具體如下。 (1)阿司匹林：劑量為每日80mg／kg，但對(duì)年長(zhǎng)兒及體重較大的患兒，每日總量不超過3．6g。待病情緩解后逐漸減量，以最低有效量長(zhǎng)期維持，可持續(xù)數(shù)年。治療過程中應(yīng)注意有無阿司匹林的毒性反應(yīng)，如胃腸道刺激癥狀、耳鳴、出汗、易激惹和換氣過度等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。 (2)萘普生：每日15~20mg／kg，分2次使用。 身型患兒需要選用較大劑量，每日40mg／kg才能控制發(fā)熱。布洛芬對(duì)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎安全有效，小兒易耐受。 (4)雙氯芬酸：劑量為每日0．5~3mg／kg，分3~4次口服。 (5)吲哚美辛：每日劑量為1~3mg／kg，分3~4次口服。對(duì)全身型控制發(fā)熱有效。但不良反應(yīng)較大，小兒不宜長(zhǎng)期使用。3．緩解病情抗風(fēng)濕藥物作用緩慢，常需數(shù)周至數(shù)月方能見效，且毒性較大，故適用于長(zhǎng)期病情未能得到控制、已有關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松破壞者。柳氮磺吡啶：每日劑量為50mg／kg，最大量不超過每日2g。開始時(shí)為避免變態(tài)反應(yīng)宜從小劑量每日10mg／kg起始，在1~2周內(nèi)加至足量。不良反應(yīng)包括頭痛、皮疹、惡心、嘔吐、溶血以及抑制骨髓等。用藥過程中應(yīng)定期查血常規(guī)。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．全身癥狀重，高熱且伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大者須轉(zhuǎn)院治療。2．多關(guān)節(jié)受累、活動(dòng)受限者須轉(zhuǎn)院治療。3．發(fā)生虹膜睫狀體炎者須轉(zhuǎn)院治療。六、預(yù)后評(píng)估幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身的免疫性疾病，病程長(zhǎng)而遷延數(shù)年。在此期間，急性發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，成年后60％的幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可自行緩解。一些少關(guān)節(jié)型的年輕女孩預(yù)后較