新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒嘔吐的診療

新生兒嘔吐新生兒嘔吐的動作不如成人或兒童典型，生后即嘔吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動作，是消化道功能障礙的一種表現(xiàn)。一、病因及分類 (一)內(nèi)科性疾病引起的嘔吐1．溢乳由于食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，不伴腹部肌肉強(qiáng)烈收縮，溢出時(shí)沖力不大，不屬于真正的嘔吐，不影響生長發(fā)育。見于喂養(yǎng)不當(dāng)、食管閉鎖、胃食管反流等。隨著年齡的增長，于生后4~6個(gè)月內(nèi)消失。時(shí)、哺乳量過多或不足、配方奶配制濃度及溫度不適宜、喂奶前劇哭吞入過多空氣、奶頭孔過小或奶頭未充盈奶汁、哺喂后即平臥或過多、過早翻動新生兒等不良喂養(yǎng)史。母親乳頭下陷、乳頭過大或過小均可以引起嘔吐。改進(jìn)喂養(yǎng)方法即可防止嘔吐。3．感染性疾病新生兒腹瀉常伴嘔吐，多為胃內(nèi)容物，也可有膽汁?？刂聘腥?、補(bǔ)液后嘔吐多消失。消化道外感染如上呼吸道感染、肺炎、化膿性腦膜炎、先天性腎盂積水伴腎盂腎炎等也都可引起嘔吐，嘔吐輕重不等，嘔吐物不含膽汁，治療原發(fā)病后嘔吐緩解。4．顱內(nèi)壓增高如腦膜炎、腦積水、顱內(nèi)出血(尤其硬腦膜下出血)、缺氧缺血性腦病等所致的顱內(nèi)壓增高。5．賁門－食管松弛癥與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān)，有時(shí)與食管裂孔疝并存，或合并反流性食管炎和(或)食管潰瘍。6．幽門痙攣由于幽門括約肌陣發(fā)性痙攣所致。7．胎糞性便秘多與胎糞排出延遲有關(guān)。8．遺傳代謝病多為頑固性嘔吐，常伴其他癥狀，如氨基酸代謝障礙者可有精神癥狀、酸中毒、生長發(fā)育障礙、尿有特殊氣味等；糖代謝障礙者可有腹脹、黃疸、肝大或白內(nèi)障等；腎上腺皮質(zhì)增生可有性征異常、色素沉著、失水等，并可有腎上腺危象。 (二)外科性疾病引起的嘔吐1．食道閉鎖出生時(shí)有羊水過多史，出生后即出現(xiàn)過多的流涎吐沫，或唾液積聚在咽部滾滾作響，喂乳后即嘔吐，甚至發(fā)生吸入性肺炎。2．胃旋轉(zhuǎn)因?yàn)樾律鷥何疙g帶松弛，胃呈水平位，故易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)而嘔吐。難、發(fā)紺表現(xiàn)，稀鋇餐造影可明確診斷。4．其他腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、幽門肥厚性狹窄。二、診斷要點(diǎn)1．病史①生產(chǎn)史中羊水過多常提示消化道閉鎖；②從喂養(yǎng)史可了解喂養(yǎng)是否恰當(dāng)；③從嘔吐開始時(shí)間可區(qū)別腸道閉鎖或幽門肥厚性狹窄；④嘔吐方式如噴射狀可能為先天性消化道畸形，溢乳則可能為賁門松弛；⑤從嘔吐物性質(zhì)可幫助診斷梗阻部位，如只有黏液和唾液提示梗阻在食管，有乳汁或乳塊提示梗阻在幽門或在十二指腸壺腹以上，含膽汁表明梗阻在壺腹以下，含糞質(zhì)說明梗阻在小腸下部或在結(jié)腸。2．體征檢查腹脹的部位、程度、胃型和腸型，對診斷梗阻的部位有幫助。幽門和十二指腸梗阻時(shí)腹脹僅限于腹上區(qū)，可看到胃型。梗阻部位越低腹脹越廣泛，且可見腸型；幽門肥厚性狹窄時(shí)，在近臍部右上方可捫到橄欖大小硬塊。腎盂積水可在一側(cè)腰部捫及一軟而大的塊狀物。3．X線檢查直立位腹部平片可提示完全性梗阻的部位。對不完全性梗阻則需進(jìn)一步用碘劑或鋇餐檢查，早產(chǎn)兒和體弱兒則以用碘劑為妥，因碘劑發(fā)生嘔吐和吸入時(shí)影響較小。疑有幽門肥厚性狹窄可作稀釋鋇劑檢查以證實(shí)，診斷巨結(jié)腸可作鋇劑灌腸。三、規(guī)范化治療1．對癥治療具體治療如下所述。 (1)內(nèi)科性疾病引起嘔吐者：一般宜采取上半身抬高、右側(cè)臥位，以防嘔吐物嗆入引起窒息或吸入性肺炎。 (2)外科性疾病引起嘔吐者：應(yīng)禁食；腹脹明顯應(yīng)做胃腸減壓。巨結(jié)腸患兒做結(jié)腸灌洗，一般不必禁食。 (3)糾正水電解質(zhì)紊亂，供給適當(dāng)熱量。2．治療基本病因喂養(yǎng)不當(dāng)者，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)；羊水吞入引起嘔吐可用生理鹽水或1％碳酸氫鈉溶液洗胃；幽門痙攣可在喂奶前10~15分鐘服1∶1000阿托品1滴，每日增加1滴至面紅為止，持續(xù)一段時(shí)間；胃食道反流可體位治療并用多潘立酮，每次0．2~3次。1．胃腸道先天畸形應(yīng)及早轉(zhuǎn)院行外科手術(shù)治療者。2．嘔吐導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。3．嚴(yán)重嘔吐引起吸入性肺炎或窒息者。4．嘔吐劇烈不能進(jìn)食，需要靜脈營養(yǎng)支持者。5．長時(shí)間嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后者