ACC心衰治療指南

ACCF/AHA心衰診治指南（2013）2HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高3心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施4概述年齡≥40歲美國人心衰的風(fēng)險是20%確診心衰后5年的死亡率50%5心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟　⒛X血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個因素中的3項：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高6結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長激素缺乏癥中毒性心肌病：酒精、可卡因、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷、營養(yǎng)等心動過速性心肌病感染風(fēng)濕性疾病7應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚的“簍”由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史8應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫9應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復(fù)完全正?；毙云趤喖逼诨謴?fù)期10應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB,TNI一過性輕、中度升高超聲心動圖：急性的一過性室壁運動異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運動減弱或消失，心底部運動增強；一過性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降冠脈造影：無明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無或低動力學(xué)狀態(tài)，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚簍”11應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、可逆性特點，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好文獻報道時間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象治療無特殊，推薦β阻斷劑12臨床評估的建議：

Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（LevelC）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風(fēng)險評分13輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測，包括血電解質(zhì)、腎功能（LevelC）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對性檢測風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤

14輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物※

心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標(biāo)記物降低，通常預(yù)后要好

15可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)心肺復(fù)蘇

非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷

16非侵姻入性醬影像前學(xué)檢喚查

建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查

ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時復(fù)查EFⅠC非侵入性方法檢測心肌活力

ⅡaC行再血管化治療前，檢測心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評估心肌浸潤或瘢痕ⅡaB不建議常規(guī)重復(fù)檢測心功能

ⅢB17侵入夏性檢巖查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評估不足時，應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管血流動力學(xué)檢測

ⅠC有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用急性心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發(fā)作有關(guān)時，CAG檢查ⅡaC心肌細(xì)胞活檢可用于懷疑特殊的疾?、騛C不推薦有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測用于血壓正常的患者（無益）ⅢB不建議常規(guī)心肌細(xì)胞活檢評價心功能（有害）ⅢC18治療境：St碑a(chǎn)g蔬e歷A

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險

ⅠA控制其他導(dǎo)致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC19治療饑：St頁ag妻e羅B

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代

ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件ⅠA無MI或ACS病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA20治療偵：St桑ag保e顛B

建議CORLOEMI病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入ICD是合理的

ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊MI患者，其應(yīng)用是有害的

ⅢC21治療橫：St拋ag摟e調(diào)C

非藥物治療的建議CORLOE針對心衰患者的自我護理教育

ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用CPAP有益ⅡaB適當(dāng)運動ⅠA22藥物劈燕治療涂：St碌ag獨e目C（HF北rE癢F）NY蛛HA己C禁la世ss秀Ⅰ包~ⅣAC郵EI子/A柴RB曲+β-B容量瓦負(fù)荷灣過重，NY干HA向Ⅱ吐~Ⅳ非裔家美國支人，失持續(xù)有心客衰癥練狀，NY血HAⅢ~坦ⅣNY降HA澆Ⅱ皂~Ⅳ，肌酐清除芹率>3色0ml主/m擾in，K+<5朱mm硬ol飯/L袢利喊尿劑擴血書管藥醛固月酮受體拮鋪抗劑23利尿燦劑所有HF刃rE懂F的患河者，額如有倘液體陶潴留煉，均煉須應(yīng)啟用利塊尿劑昌改善蓋癥狀遺，除水非有稈禁忌筋癥利尿伙劑包墳括：脾噻嗪榮類、犬袢利鉆尿劑君、潴吉鉀利效尿劑利尿安劑應(yīng)卻與AC題EI、β-B、醛傷固酮播受體螺拮抗訊劑合新用24AC講EI窗/A替RB所有HF貸rE扒F的患淡者，歲均須斃應(yīng)用AC刺EI張/A墊RB降低塌發(fā)病節(jié)率和寨死亡線率，地除非貝有禁題忌禁忌跑：既導(dǎo)往應(yīng)倦用AC初EI后出煤現(xiàn)嚴(yán)發(fā)重副鄉(xiāng)豐作用測（如爬：血刻管神債經(jīng)水竿腫）品；妊裕娠或娃計劃膀懷孕慎用場：低椒血壓懇（SB鄭P<兇80順mm責(zé)Hg）；網(wǎng)血肌輛酐明怖顯升突高（>3驢mg暖/d話l，1m松g/停dl竭=8蛾8.蠅4u扮mo珠l/沫L）；絞雙側(cè)優(yōu)腎動乒脈狹覺窄；側(cè)血清K+>5薪mm趙ol披/L突然煩停藥研會導(dǎo)捧致臨姓床癥倚狀的司惡化已經(jīng)辱應(yīng)用AC役EI陸+β-B仍有搭癥狀紫，但鵝不適巡壽合用蒜醛固熔酮受嶼體拮宋抗劑孔的患猴者，蠢加用AR為B（Ⅱb，A）不推歡薦常章規(guī)聯(lián)徒用“AC漲EI罷+A碼RB彩+醛固翁酮受尊體拮遷抗劑疏”（接有害跨，Ⅲ，C）25AC句EI較/A華RB的通蝦常用狹法及敲劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd26β-B所有HF劑rE巷F的患暢者，把均須丸應(yīng)用廣三種β-B之一代（比展索洛區(qū)爾、觀卡維灰地洛單、緩捐釋琥倉珀酸辟美托竭洛爾弦）降低寬發(fā)病垃率和麥死亡請率，饅除非況有禁肯忌禁忌元：心沿衰病搬情尚糞不穩(wěn)站定慎用賣：在米氣道堆高敏基的患趨者，肝也應(yīng)盞當(dāng)應(yīng)翅用，想需謹(jǐn)概慎觀需察副妻作用行；鈉安水潴趨留β-B應(yīng)在AC那EI紡/A束RB小劑泄量時汪加用討，比AC桐EI懸/A蔬RB大劑喉量時感加用傅效果成更好β-B應(yīng)與槽利尿禁劑合效用，府防止艱出現(xiàn)偉鈉水并潴留響加重從小猛劑量償開始稀應(yīng)用衣，密君切觀代察，鈴無副互作用悄或任墊何的便副作鋒用均聲消失徑后逐棚步增將加劑遞量，85竹%的患棋者能廟夠耐磨受β-B治療避免況突然著停藥塌，可幻玉引起敬病情壘惡化27β-B副作辦用鈉水強潴留吵，心愧衰惡精化。淋但不穿是中死斷長間期β-B治療港的指腹征乏力心動范過緩滾，傳柴導(dǎo)阻鏈滯。他多無昂癥狀沾，不砌需特賠殊治刃療。柴如果譯心動抵過緩纖引起余黑蒙搞、頭忙暈，題或出因現(xiàn)二某度以蛇上傳駝導(dǎo)阻鑰滯，β-B應(yīng)減密量低血炕壓。AC刪EI和β-B在一漲天中默不同倆時間濾給藥飛，以怠減輕頓低血宗壓的馳發(fā)生監(jiān)；或妨者將變利尿猾劑減霞量，歪減少施低血勵壓；武如果辛有其愛他的承臨床利證據(jù)燃（如耀器官有低灌泊注）鳥應(yīng)考撕慮減菜量或責(zé)中斷印治療28醛固變酮受落體拮寫抗劑所有NY宵HAⅡ~Ⅳ級且LV康EF≤35越%的患奴者，揚均給塔以醛營固酮揉受體楊拮抗尤劑降低低死棉亡率媽（Cl辨as燥sⅠ，Le蹄ve代l豈A）應(yīng)用仇時患灑者Cr≤2.繡5m裙g/淚dl（男竟性）旗，2m巷g/鞏dl（女線性）矛，血K+<5捎.0酷mm族ol奧/L（Cl尼as瞞sⅠ，Le識ve疊l驗A）應(yīng)用孟過程宴中密霸切監(jiān)陰測血盞鉀、祝腎功營、利嘆尿劑專的用籠量，掘防止身出現(xiàn)廚腎功麗能障司礙、廉高鉀織血癥暫（Cl纏as阿sⅠ，Le假ve蛇l嫩A）急性憑心肌鄙梗死盾的患途者，量如果LV苗EF≤40碰%，或攪有心隙衰的麥癥狀拔，或遷有糖蟻尿病乳史，理如無你禁忌夾癥應(yīng)掘給予傲醛固仔酮受深體拮槍抗劑境（Cl燒as陰sⅠ，Le踢ve累l抖A）有害園：Cr閥>2僅.5家mg腎/d抄l（男棕性）密，2m輛g/屑dl（女升性）養(yǎng)，血K+>5軍.0屆mm捎ol戲/L（Cl脅as竊sⅢ，Le勢ve侄l開B）螺內(nèi)惜酯：12茅.5共mg聯(lián)q涌d或隔吳天一惡次，棟維持餡量：12萍.5敏-2古5m秤g/純d29直接隆血管芳擴張齒劑：陡肼苯污噠嗪屬，硝竊酸異零山梨饅酯Cl犬a(chǎn)s屋sⅠ，Le冠ve婚l凱A在NY堂HAⅢ-Ⅳ的HF組rE湯F非裔衰美國嬸人，懇已應(yīng)睡用口駁服AC截EI因/A懂RB和β-B，聯(lián)合避應(yīng)用序直接戒血管論擴張炮劑肼轉(zhuǎn)苯噠雁嗪+硝酸序異山層梨酯鋪，能流降低烈病死酸率Cl猶as梅sⅡa，Le畝ve士l賊B在既悼往或適目前隸有癥怎狀的HF遵rE鎖F患者面，如荷果AC更EI伍/A南RB不能身耐受然，或蠻低血服壓，亡或腎衰功能府不全屋，可賞聯(lián)合償應(yīng)用生肼苯活噠嗪+硝酸窄異山脊梨酯慘，降兇低病微死率※初始枝劑量是：肼苯誓噠嗪37勇.5色mg韻t溪id歲+硝酸訪異山京梨酯20櫻mg沸t救id，增蠅加至損肼苯賣噠嗪75晴mg錫t逃id懂+硝酸旋異山減梨酯40手mg咳t俱id30地高備辛Cl專as齒sⅡa，Le那ve癥l跟B在HF芒rE碌F患者沙，如憤無禁肆忌，利地高福辛可以降低瓣住院奮率※劑量棵：地高穩(wěn)辛0.納12息5~膛0.固25崇mg熊q蜘d，如桐果患晌者>7溫0歲，草或腎復(fù)功能滑不全夜，或欄消瘦陳，應(yīng)伸用更瘋小劑羨量，0.須12尚5m計g爺qd或隔屯日一秋次；哈高劑序量0.飽37摔5~第0.愛5m寸g乏qd很少備應(yīng)用※地高土辛的靜副作睡用主阿要出斑現(xiàn)在艙大劑轟量應(yīng)京用時牙，特聾別是荒老年旦患者同，但擱大劑語量地座高辛味無特陶別的播益處稱。副瓣作用種包括顛：胃岔腸道救反應(yīng)盈，室鵝性心董律失灘常，撫神經(jīng)變系統(tǒng)友副作粱用（器視覺蠶異常忍，定肌向力巡壽障礙過，恍搭惚）31地高怕辛※地高壺辛的屆副作獄用常采常出毅現(xiàn)在亦低劑樹量時優(yōu)，如呢與以剛下藥雷物合源用，既中毒艙的可勞能性翼會增園大：繳克拉惰霉素阻，紅臂霉素跳，伊決曲康起唑，葬環(huán)孢拳素，波普羅目帕酮豈，奎夫尼丁暗，維堆拉帕毛米，懼應(yīng)減碼量應(yīng)剃用※低體滋重，稀或腎腿功能站受損沈的患換者，蟲血清計地高豎辛濃鮮度增眠加，憶易引惠起中細(xì)毒32其他茄藥物差：抗辜凝劑機（華食法林皆，Ⅹ因子史抑制度劑）※Cl鐘as赤s噸Ⅰ，Le和ve盒l(wèi)風(fēng)A慢性霉心衰局合并訪房顫來，且遠有腦籍卒中另危險搜因素費（高烘血壓元，糖技尿病切，既鉗往腦栽栓塞秋或TI骨A病史匯，或級年齡>7鞠5歲）篇應(yīng)給炭予抗攜凝治打療；宅采用靜個體翻化治坡療，花并監(jiān)撐測IN醫(yī)R※Cl伍as曠sⅡa，Le摸ve緒l取B慢性癥心衰胸合并惑房顫霞，無瓜腦卒圾中危福險因步素的趟患者簡，給掃以抗仁凝治濤療※Cl緩as璃sⅢ，Le腹ve崖l蒼B（無益厭處）慢性悶心衰奪，無態(tài)房顫脹、血息栓栓嶄塞史窯的患悶者，冊不建福議使席用抗資凝劑33其他替藥物蓮：他獄汀類晨降脂數(shù)藥※Cl貫as協(xié)sⅢ，Le鍛ve事l勤A（無益塔處）無其容他適器應(yīng)癥鉛的心熔衰患換者應(yīng)緊用他浴汀類潑降脂典藥34其他珍藥物初：Om湯eg德a-勢3脂肪桶酸※Cl檢as竟sⅡa，Le啄ve陸l羅B在NY減HAⅡ-糕Ⅳ級心護衰患罷者，喚給予Om榴eg句a-堅3多不瀉飽和探脂肪帆酸，非以降儉低死化亡率磚和住盤院率35未證異實有慕效，惕或可飯能加念重心攻衰的搶藥物※Cl張as剃sⅢ，無益獵處1.營養(yǎng)低支持仙治療勵（Le貝ve御l鞭B）2.激素桃治療抗，而勒無相陷應(yīng)的島激素秩缺乏橋情況屯（Le局ve儲l聾C）※Cl仔as杰sⅢ，有害1.任何玩已知癥的對撫心衰局治療勻有害刻的藥洪物應(yīng)效避免幣使用自或停站用，講如多忽數(shù)的替抗心預(yù)律失喘常藥伍、CC謹(jǐn)B，NS涂AI邪Ds，噻助唑烷畫二酮乓藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心迅律失繼常藥狗應(yīng)避核免應(yīng)歲用，送只有哀胺碘角酮和宰多非辯利特筐對死代亡率模顯示抄中性訊效果掙，可好以應(yīng)狼用（Le曉ve均l池B）2.長期年靜脈擺輸注躁正性筋肌力級藥物羊?qū)F改rE緊F有潛博在危揪害，揭除非術(shù)是常社規(guī)治墻療無億效，痰為了劣緩解劈燕終末同期患些者的季癥狀坐（Le田ve怖l谷C）36St底ag譯e閣C，HF償pE成F※Cl呀as躍sⅠ1.控制授血壓殿，降催低發(fā)位病率炮（Le雞ve枕l磚B）2.利尿潮劑減南輕容挑量負(fù)槍荷過饅重的抗癥狀※Cl圖as瞎sⅡa（Le膝ve糖l瘋C）1.有心儲肌缺丘血癥食狀的CA姿D患者愈，應(yīng)許實行字冠脈嚴(yán)再血貞管化積治療2.根據(jù)臂指南及控制灑房顫遮，改蠶善癥義狀3.有高俯血壓傘的患法者，凱應(yīng)用β-B，AC始EI，AR違B控制肌血壓※Cl層as參sⅡb應(yīng)用AR豬B可能穗會降杯低病才人的疾住院慚率（Le懼ve襪l畏B）※Cl良as插sⅢ不推學(xué)薦常救規(guī)應(yīng)包用營享養(yǎng)支搭持治系療（Le慎ve案l促C）37St霉ag倦e子C，HF姐rE講F：器糟械治字療※Cl詢as翅sⅠ1.償I上CD（植斤入式注心臟避除顫送儀）核：非類缺血棗性擴葬張型楚心肌港病，吃或心蕩肌梗獻死40天后LV粉EF≤3尺5%、心功寸能NY溜HAⅡ或Ⅲ級并塑有心甘衰癥榜狀的諸患者導(dǎo)，IC襯D預(yù)防狹猝死（Le位ve巡壽l絞A）2.介C逝RT（心祥臟再哲同步祥化治塌療）洪：NY何HAⅡ~Ⅳ級，LV通EF≤3畏5%，竇性烈心律立，左濫束支遣傳導(dǎo)芽阻滯斗，QR擴S波群紅寬度≥15攪0m亡s（Le企ve蜻l虎A）※Cl冠as浴sⅢ1.CR犬T不推拍薦：NY紹HAⅠ或Ⅱ級，無也左束替支傳雁導(dǎo)阻急滯，QR煙S<副15慨0m秧s的患叫者（Le字ve滾l厭B）2.抗C話RT不推疾薦：香患者紀(jì)預(yù)期條壽命<1年38St護ag門e博D：難治償性心追衰，拋終末業(yè)期心死衰※ES恰C定義1.嚴(yán)重的的心悉衰癥響狀（簽休息繡或輕摧微活捐動即隨誘發(fā)紛氣短恒、乏籮力）2.鈉水甲潴留盼（肺艷水腫腐、肢隆體水明腫）吐心輸丑出量支降低淘（低化血壓夠）3.心功宮能不牌全的獲客觀姻證據(jù)貿(mào)（如嗎下之念一）美：1）LV艙EF企<3亭0%；2）二考尖瓣炮血流產(chǎn)受限第；3）平趁均PC扇WP粘>1王6m鋒mH匙g；4）BN扇P或NT購-p折ro河BN暮P明顯毅升高炭，排揀除非保心源塘性因條素4.心臟曬功能請嚴(yán)重梁損害勞的表葉現(xiàn)之病一：1）不井能進麗行體抓育鍛槳煉；2）6分鐘皇步行毯≤30墊0m；3）Pe董ak眨V天o2<1共2-筒14擁ml若/k監(jiān)g.前mi晴n5.過去6個月蠟中至財少1次心鄙衰住青院6.盡管冷努力雞嘗試器了最罰優(yōu)化愚治療牙，39St等ag遼e雜D：難治目性心睜衰，病終末蹈期心當(dāng)衰※1.排除壘引起買心衰四癥狀坊的其閱他原葉因，衣如呼初吸系勸統(tǒng)疾皂患，飛甲狀械腺功堆能異鎖常2.患者德有沒更有遵駱從醫(yī)祥囑治門療？所是否供限鹽堤？監(jiān)鼻測體冊重？3.重新湊審視續(xù)以前關(guān)的治澡療，單所有串適合趨的治莊療措耐施都滾實施轎了？40St罵ag噸e助D：提示象難治從性心師衰的齡臨床紹特征※1.在過佳去一麥年中駁多次湯心衰乓住院膠（≥2次）2.腎功蛾能進殲行性澡惡化3.無特百殊原競因的層體重千減輕4.因低池血壓聰或腎貴功能匹惡化位而不洪能耐逝受AC劇EI治療5.因心蘇衰惡饒化或囑低血墨壓而碑不能吼耐受β-B治療6.經(jīng)常堂發(fā)生昨低血朱壓SB豪P<瓣90春mm括Hg7.輕微釣活動御（如聰穿衣情服）渠即出飯現(xiàn)心短衰癥縮慧狀8.平路胳步行秧不到1個街雷區(qū)即達出現(xiàn)家胸悶粗、明論顯乏毫力9.最近羨經(jīng)常窄需要德增加深利尿切劑的夕用量謀，達叫到呋次塞米16粱0m朱g/恢d10暗.血鈉兔進行渾性下班降，<1喚33雙mm頓ol重/L11寸.I理CD頻繁疼放電41St架ag飄e涉D：難治而性心輕衰※限制說液體膨的入腐量：1.碰5~墓2L津/d，特鐵別是篩在低伙鈉血腔癥的肅患者粗，減贈輕充便血的修癥狀恭（Cl文as架sⅡa，Le作ve付l留C）※低鈉弦血癥臂常見講，且弦預(yù)后鴉差。寧主要紹由于罩機體瓶排出恒自由零水的躬能力燃降低※交感辣神經(jīng)附系統(tǒng)礙和An碑gⅡ激活弟，使亭運輸