困難氣道管理指南

困難氣道管理指南（2013）麻醉科陶清目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于點目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于點目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于點目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于點產(chǎn)生背景為進(jìn)一步規(guī)范困難氣道處理流程，降低氣道處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家組于2009年起草和制定了《困難氣道管理專家共識》。在此共識基礎(chǔ)上，結(jié)合近年困難氣道管理的新觀點與新進(jìn)展，制訂了本版《困難氣道管理指南》。目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于點強(qiáng)調(diào)或創(chuàng)新（1）強(qiáng)調(diào)“預(yù)充氧”的重要性；（2）進(jìn)一步改良“面罩通氣分級”；（3）將已預(yù)料的困難氣道進(jìn)一步分為明確的和可疑的困難氣道；（4）“誘導(dǎo)方式”增加保留自主呼吸淺全麻；（5）強(qiáng)調(diào)“喉鏡顯露分級”作為建立氣道方法的依據(jù)；（6）放寬“緊急氣道”定義；（7）創(chuàng)新與改良《困難氣道處理流程圖》。目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于點定義

具有五（六）年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難的一種臨床情況困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation，DMV）和困難氣管插管

（DifficultIntubation，DI）

目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于點困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation，DMV）（1）困難面罩通氣定義：有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣（2）面罩通氣分級：根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣（表1）。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問題目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于點目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于點根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于點評估氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道1）已預(yù)料的困難氣道：包括明確的困難氣道和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯邸⒅囟茸枞运吆粑鼤和＞C合征等，后者為僅評估存在困難危險因素者。兩者的判斷根據(jù)病人實際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定，具有一定的主觀性。對已預(yù)料的困難氣道病人，最重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生緊急氣道目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于點評估氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道2）未預(yù)料的困難氣道：評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險因素的病人，其中極少數(shù)全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對措施目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于點困難氣管插管

（DifficultIntubation，DI）1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力后仍不能看到聲帶的任何部分2）困難氣管插管：

無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上的努力目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于點麻醉前評估大約90％以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)1、了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，必要時還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。2、DMV危險因素：年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、無牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DMV的五項獨立危險因素。另外Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短（<6cm）等也是DMV的獨立危險因素。當(dāng)具備兩項以上危險因素時，提示DMV的可能性較大。目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于點麻醉前評估體檢：推薦以下六種最常用的方法，多個指標(biāo)的綜合分析價值更大。1）咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，III～I(xiàn)V級提示困難氣道。目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于點麻醉前評估2）張口度：即最大張口時上下門齒間距離，張口開小于3cm或查檢者兩橫指時無法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。3）甲頦距離：是頭在伸展位時甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于點麻醉前評估4）下顳頜關(guān)節(jié)活動度：如果病人不能使上下門齒對齊，插管可能會困難。亦有研究者提出以“咬上唇試驗”作為顳頜關(guān)節(jié)移動度的改良評估方法。5）頭頸運(yùn)動幅度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于點ⅠⅡⅢⅣ6）喉鏡顯露分級：Cormack和Lehane把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級。該喉鏡顯露分級為直接喉鏡顯露下的聲門分級，III～I(xiàn)V級提示插管困難目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于點麻醉前評估其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。

目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于點建立氣道的工具和方法1、非緊急無創(chuàng)方法

2、非緊急有創(chuàng)方法3、緊急無創(chuàng)方法4、緊急有創(chuàng)方法目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于點非緊急無創(chuàng)方法喉鏡、經(jīng)氣管導(dǎo)管和聲門上工具1）喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡2）經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括硬質(zhì)管芯、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡四類3）聲門上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于點非緊急有創(chuàng)方法1）逆行氣管插管2）氣管切開術(shù)目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于點緊急無創(chuàng)方法1）雙人加壓輔助氣3）喉罩（laryngealmaskairway，LMA）4）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal-trachealcombitube）5）喉管（laryngealtube，LT）6）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于點緊急有創(chuàng)方法環(huán)甲膜切開術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案?？焖偾虚_套裝如Quicktrach套裝目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于點困難氣道處理流程目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于點1、預(yù)充氧病人在麻醉誘導(dǎo)前自主呼吸狀態(tài)下，持續(xù)吸入純氧幾分鐘可使功能殘氣量中氧氣/氮氣比例增加，顯著延長呼吸暫停至出現(xiàn)低氧血癥的時間，稱之為“預(yù)充氧”（preoxygenation）或“給氧去氮”（denitrogenation）。由于通氣困難、插管困難常常難以預(yù)計，所以對所有的病人都應(yīng)該實施最大程度的預(yù)充氧，使呼出氣氧飽和度大于等于90%，尤其是當(dāng)無法對病人實施面罩通氣或預(yù)計存在通氣或插管困難時。同時又不可過分依賴預(yù)充氧的作用，預(yù)充氧只是輔助的方法，執(zhí)行困難氣道處理流程，防止高危病人發(fā)生呼吸暫停才是更為重要的。即是對健康成年人實放預(yù)充氧，呼吸停止的時間也不應(yīng)大于兩分仲，隨即至少行四、五次有效通氣后再行下一步操作目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于點2、氣道類型根據(jù)氣道評估情況將病人分為已預(yù)料的困難氣道（包括明確的和可疑的）和“正?！睔獾?。對于是否明確的或可疑的困難道在判斷上有一定的主觀性，需要根據(jù)病人的實際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定。將氣道進(jìn)行分類的意義在于為氣道處理理清思路，針對不同氣道類型選擇對應(yīng)的原處理流程并精心準(zhǔn)備，而進(jìn)一步細(xì)分為明確的和可疑的困難氣道可在保證通氣的前提下排除部分困能氣道假陽性病例，提高病人在氣道處理過程中的舒適度目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于點3、誘導(dǎo)方式包括清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉、保留自主呼吸的淺全麻和全麻誘導(dǎo)三種，依據(jù)氣道類型而定。明確的困難氣道選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，可疑的困難氣道則根據(jù)操作者的技術(shù)水平與條件選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉或保留自主呼吸淺全麻，“正?！睔獾啦∪诉x擇全麻誘導(dǎo)。對于飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險的病人，評估為“正?！睔獾罆r可以采用全麻快速誘導(dǎo)（rapidsequenceinduction，RSI），評估為困難氣道時采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉。目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于點3、誘導(dǎo)方式清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉包括病人準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜和表面麻醉等幾個環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)是使病人處于閉目安靜、鎮(zhèn)痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時又能被隨時喚醒、高度合作的狀態(tài)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬術(shù)尼和右美托咪定是常用的藥物。保留自主呼吸淺全麻是介于清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉和全麻誘導(dǎo)之間的一種誘導(dǎo)方式，在保留病人自主呼吸的前提下使病人意識消失。建議在表面麻醉的基礎(chǔ)上實施，禁用肌松藥。七氟烷和丙泊酚均可用于該誘導(dǎo)方式，誘導(dǎo)與蘇醒迅速，對自主呼吸抑制較輕。誘導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)呼吸抑制甚至呼吸暫停時，應(yīng)及時面罩正壓通氣輔助呼吸，若出現(xiàn)通氣困難按“緊急氣道”處理或及時喚醒病人（圖1）。全麻誘導(dǎo)包括全麻常規(guī)誘導(dǎo)和全麻快速誘導(dǎo)，有研究指出，肌松藥有助于改善面罩通氣，對于氣道評估“正常”的病人，可以不常規(guī)測試通氣而直接快速誘導(dǎo)。全麻快速誘導(dǎo)的主要目的是盡可能縮短從意識消失到氣管插的時間間隔?？焖僬T導(dǎo)由預(yù)充氧、快速誘導(dǎo)藥物、環(huán)狀軟骨加壓和避免正壓通氣等組成目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于點4、面罩通氣分級DMV定義為“有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣通氣的難易程度將面罩通氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于點5、喉鏡顯露分級1984年，Cormack及Lehane根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級1級和2級極少會出現(xiàn)困難3級可能無明顯"困難體征"，會遭遇意想不到的插管困難4級常伴明顯解剖異常或張口受限，多已預(yù)知有插管困難存在技術(shù)熟練的操作者、合適的頭位、手法輔助聲門顯露、合適尺寸/類型的喉鏡片目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于點6、建立氣道方法清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉的明確的困難氣道和可疑的困難氣道病人可直接選擇一種或幾種熟悉的非緊急無創(chuàng)方法明確的困難氣道病人，如明確的困難氣道處理失敗史、喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管食管上段破裂或穿孔等，可直接采用非緊急有創(chuàng)方法建立氣道經(jīng)保留自主呼吸淺全麻的可疑的困難氣道病人和經(jīng)全麻誘導(dǎo)的“正?！睔獾啦∪耍琁II～I(xiàn)V者需待病人意識恢復(fù)后改行清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下氣管插管目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于點7、判斷單一的判斷方法有時并不可靠，需要幾種方法聯(lián)合判斷目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于點8、最終處理多次嘗試氣管插管失敗，結(jié)合建立氣道的緊迫性、手術(shù)的緊迫性以及建立氣道的風(fēng)險等綜合考慮，無法延期的急診手術(shù)，采用非緊急有創(chuàng)方法建立氣道；對于常規(guī)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)水平與經(jīng)驗謹(jǐn)慎使用非緊急有創(chuàng)方法；已行全麻誘導(dǎo)的常規(guī)手術(shù)，可以待病人自主呼吸恢復(fù)后喚醒病人，在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行氣管插管；部分時間較短的中小手術(shù)，亦可在面罩或喉罩通氣下行麻醉手術(shù)，或在局麻或神經(jīng)阻滯下手術(shù)；取消手術(shù)待總結(jié)經(jīng)驗、精心的準(zhǔn)備人員與工具則是常規(guī)手術(shù)病人更為穩(wěn)妥的方法目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項1、根據(jù)本科室的人員和設(shè)備情況，按照困難氣道處理流程的思路制定出處理流程，定期宣教培訓(xùn)，掛在困難氣道設(shè)備車上，以便準(zhǔn)確及時地執(zhí)行。2、應(yīng)該準(zhǔn)備一個困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容包括上述緊急和非緊氣道工具，可以結(jié)合本科的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種緊急氣道工具。3、加強(qiáng)各種氣道方法與工具的培訓(xùn)，便每一位麻醉醫(yī)生都可以熟練掌握除直接喉鏡以外的至少一種氣道處理辦法。目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項4、氣道處理尤其是已預(yù)料的困難氣道處理要制定完備的計劃，除了上述的氣道流程處理外，還應(yīng)明確和強(qiáng)調(diào)以下四點：首選氣道方法(最適用、最熟悉的)、備選方法（至少一種）、以上方法失敗時的通氣方法（喚醒病人、取消手術(shù)等）、緊急氣道處理方法（LMA、聯(lián)合導(dǎo)管等）。要有所側(cè)重，層次突出，切忌各種困難氣道方法輪番嘗試而毫無重點的策略。5、完善的人員準(zhǔn)備對于困難氣道的處理至關(guān)重要，對于已預(yù)料的困難氣道，應(yīng)確保至少有一位對困難氣道有經(jīng)驗的高年資麻醉醫(yī)生主持氣道管理，并有一名助手參與。對于未預(yù)料的困難氣道，人員和工具往往準(zhǔn)備不足，應(yīng)盡快請求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)生協(xié)助處理目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項6、麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉各種困難氣道方法的適應(yīng)證與禁忌證，在處理困難氣道時要選擇自已最熟悉和有經(jīng)驗的技術(shù)。7、各種建立氣道的方法形式不同，目的均是維持通氣氧合，氣道處理過程中要密切監(jiān)測病人的SpO2變化，當(dāng)其降至90%時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。病人只會死于通氣失敗，而不會死于插管失敗

目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項8、氣道操作注意動作輕柔，盡量減少損傷，以免組織水腫、出血等進(jìn)一步增加插管困難或演變?yōu)榫o急氣道。9、當(dāng)插管失敗后，要避免同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行分析，更換思路和方法或者更換人員和手法。各種氣道方法特點不同，單一方法不可能解決所有的氣道問題，兩種甚至多種方法聯(lián)合應(yīng)用?？砂l(fā)最大的作用。目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項10、完整的困難氣道處理過程包括氣道的建立、病人自主氣道的恢復(fù)以及后續(xù)的隨訪與處理。困難氣道病人的拔管可以理解為困難氣道處理邏輯上的延伸，麻醉醫(yī)師在制定一套方案來保來保證拔管時的安全。理想的拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣導(dǎo)管。麻醉醫(yī)生應(yīng)評估、隨訪并處理經(jīng)過困難氣道處理后可有潛在并發(fā)癥的病人。11、麻醉醫(yī)生應(yīng)該在麻醉記錄中記錄病人存在困難氣道，并對其特征進(jìn)行描述。麻醉醫(yī)生有必要將以上信息告知病人（或家屬），為以后處理提供指導(dǎo)目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于點注意事項12、氣道處理不僅要求熟練掌握各種困難氣道工具，能冷靜處理緊急氣道，更重要的是要有處理的正確思路，對氣道有計劃、有準(zhǔn)備、有步驟地預(yù)防、判斷和處理，以維持通氣和氧合為第一任務(wù)