外科護(hù)理學(xué)配套光盤外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標(biāo)、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運用：能運用相關(guān)知識，實施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于一點主要內(nèi)容概述外科病人的代謝變化營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)物質(zhì)的需要量腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于一點概述外科病人的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激

神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝

物質(zhì)代謝變化糖異生蛋白質(zhì)分解脂肪分解

胰島素抵抗（insulinresistance）目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于一點概述營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險篩查健康史人體測量體重近期體重變化（√）體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍實驗室檢測內(nèi)臟蛋白：血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白氮平衡免疫指標(biāo)綜合評價目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于一點概述營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus）低蛋白型營養(yǎng)不良（kwashiorkor）混合型營養(yǎng)不良（marasmickwashiorkor）營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（nutritionalriskscreeningtool2002,NRS2002）目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于一點概述營養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）實際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）簡易估算：基本需要量為25~30kcal/(kg·d)正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

原則：凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合生理、促進(jìn)腸功能、安全、經(jīng)濟(jì)適應(yīng)證禁忌證目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式按時分次給予間隙重力滴注連續(xù)輸注目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（四）護(hù)理評估健康史疾病和相關(guān)因素既往史身體狀況局部全身輔助檢查心理-社會狀況目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（五）常見護(hù)理診斷/問題有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關(guān)。有胃腸動力失調(diào)的危險與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。有黏膜、皮膚受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（六）護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸管道護(hù)理固定，確定導(dǎo)管位置合適的體位30°～45°半臥位及時評估胃內(nèi)殘留量100～150ml觀察病情目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（六）護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度；腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用支持治療：糾正低蛋白血癥目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)（六）護(hù)理措施3．避免黏膜和皮膚損傷4．感染性并發(fā)癥的護(hù)理

吸入性肺炎急性腹膜炎：加強觀察、合理應(yīng)用抗生素目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（六）護(hù)理措施5．其他護(hù)理措施保持喂養(yǎng)管通暢代謝及效果監(jiān)測：血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)

（六）護(hù)理措施6.健康教育必要性和重要性，降低自行拔管的風(fēng)險循序漸進(jìn)，恢復(fù)經(jīng)口飲食出院指導(dǎo)，掌握自我護(hù)理方法目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式適應(yīng)證禁忌證目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)

（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)糖和脂肪雙能量脂肪乳劑1~2g/(kg·d)MCT/LCT氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)平衡氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)

（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法持續(xù)輸注法全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）優(yōu)點單瓶輸注目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)（四）常見護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)（五）護(hù)理措施1.合理輸注，維持體液平衡合理安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡目前二十二頁\總數(shù)二十四頁\編于一點腸外營養(yǎng)（五）護(hù)理措施2.定期監(jiān)測和評價PN效果3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥；腸源性感染糖代謝紊亂：高