生殖道感染診治指南

生殖道感染診治指南第一頁，共82頁。提綱生殖道感染的概況如何進行分泌物采樣陰道炎癥宮頸炎盆腔炎第二頁，共82頁。女性生殖道感染的診治現(xiàn)狀我國女性陰道感染的診治特點大量患者近期復(fù)發(fā)率很高，如細菌性陰道病復(fù)發(fā)率高達50%混合性陰道炎難以診斷，復(fù)發(fā)率甚至更高用藥不當(dāng)導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作規(guī)范了診治方案使復(fù)發(fā)率和繼發(fā)感染率則可減少大量患病人數(shù)大量降低醫(yī)療費用第三頁，共82頁。生殖道感染診治現(xiàn)狀規(guī)范陰道感染的診治大力開展繼續(xù)教育，推廣相關(guān)疾病的診治，規(guī)范陰道感染診治理念。推廣適于我國國情的先進的臨床診斷技術(shù)，提高我國陰道炎診斷的水平。本診治指南參考了WHO、衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)組編寫的技術(shù)指南。第四頁，共82頁。采樣陰道分泌物陰道（側(cè)壁）上1/3處上三分之一棉簽或刮板采取分泌物，涂片或送檢。宮頸分泌物擦去宮口白帶，將棉簽深入宮頸管（1~2cm）中，順時針轉(zhuǎn)動30秒，取出作培養(yǎng)或涂片送檢。第五頁，共82頁。

陰道清潔度檢查清潔度桿菌球菌上皮細胞白細胞臨床意義I++++-++++0～5/HPF正常Ⅱ++-++5～15/HPF大致正?；蚣毦躁幍啦、?++-15～30/HPF提示有炎癥Ⅳ-++++->30/HPF多見于嚴重的陰道炎和/或?qū)m頸炎、盆腔炎第六頁，共82頁。滴蟲性陰道炎TrichomonalVaginitis第七頁，共82頁。滴蟲性陰道炎常見的婦科陰道炎之一，由陰道毛滴蟲感染引起的。寄生在人體的滴蟲有三種：口腔毛滴蟲、人毛滴蟲(寄生在腸道內(nèi))和陰道毛滴蟲。陰道毛滴蟲主要侵犯人體的泌尿生殖系統(tǒng)。第八頁，共82頁。陰道毛滴蟲一種寄生蟲，呈梨形，長為10-30μm，肉眼看不見。頭部有4根與蟲體等長的鞭毛，對不同的環(huán)境適應(yīng)力很強，最適宜于毛滴蟲生長的pH值是5.5～6，如pH為5以下或7.5以上則毛滴蟲的生長會受到抑制第九頁，共82頁。傳染方式傳染源：滴蟲性陰道炎患者和無癥狀帶蟲者或男性感染者。

傳染途徑直接傳播：90%主要通過性交傳播。間接傳播：主要通過公共浴池、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。第十頁，共82頁。診斷要點典型的癥狀/體征：外陰瘙癢、稀薄的泡沫狀白帶等。顯微鏡檢：找到滴蟲（懸滴法），陽性率達80~90%。懸滴法陰性的可疑患者可送培養(yǎng)。

第十一頁，共82頁。顯微鏡檢（濕片）光鏡下（10×10）見到大小不等梨形或圓形的鞭毛蟲第十二頁，共82頁。滴蟲性陰道炎患者的液基圖片第十三頁，共82頁。革蘭染色下的滴蟲第十四頁，共82頁。滴蟲陰道炎的治療推薦方案甲硝唑,2g,單次口服或替硝唑,2g,單次口服。替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7

天。第十五頁，共82頁。治療中的注意事項對于不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者,可選擇陰道局部用藥，但療效低于口服用藥。服用甲硝唑24小時內(nèi)或在服用替硝唑72小時內(nèi)應(yīng)禁酒。應(yīng)治療性伴,并告知治愈前應(yīng)避免無保護性交。治療后無臨床癥狀者不需隨訪。第十六頁，共82頁。特殊處理妊娠期：

治療方案：可選擇甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7

天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服藥后12-24小時內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥3天內(nèi)避免哺乳。第十七頁，共82頁。外陰陰道假絲酵母病VulvaVaginalCandidiasis,VVC第十八頁，共82頁。外陰陰道假絲酵母病假絲酵母菌---條件致病菌多由白假絲酵母引起的。陰道：假絲酵母菌寄生而無癥狀

10%的非妊娠婦女

30%的妊娠婦女第十九頁，共82頁。VVC--好發(fā)因素孕婦應(yīng)用雌激素者糖尿病患者大量長期使用抗生素長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素第二十頁，共82頁。VVC--診斷要點典型的癥狀/體征：外陰瘙癢、豆渣樣白帶等顯微鏡檢：菌絲/孢子

第二十一頁，共82頁。第二十二頁，共82頁。VVC--顯微鏡檢

第二十三頁，共82頁。真菌培養(yǎng)

第二十四頁，共82頁。VVC--分類單純性VVC復(fù)雜性VVC嚴重VVC復(fù)發(fā)性VVC妊娠期VVC異常宿主非白色假絲酵母菌VVC第二十五頁，共82頁。嚴重VVC-癥狀體征評分0分1分2分3分瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作坐立不安疼痛無輕中重充血、水腫無<1/3陰道壁充血1/3～2/3陰道壁充血>2/3陰道壁充血抓痕、皸裂、糜爛無有分泌物無較正常稍多量多,無溢出量多,有溢出第二十六頁，共82頁。單純性和復(fù)雜性VVC的特征輕到中度+不常見/散發(fā)+假菌絲+正常宿主中到重度or復(fù)發(fā)(4/yr)or只有芽生孢子or不利因素:單純性復(fù)雜性妊娠(?)控制不好的DM免疫受損第二十七頁，共82頁。單純性VVC--治療原則去除誘因應(yīng)用抗真菌藥物一般無需對性伴同時治療除非性伴患有真菌性龜頭炎 第二十八頁，共82頁。單純性VVC的治療給予短療程的抗真菌藥物咪康唑栓1.2g單次陰道用咪康唑栓200-400

ｍg,每晚1次陰道用,共3ｄ克霉唑栓500

ｍg,單次陰道用藥或100mg，每日2次，共3d制霉菌素泡騰片10萬Ｕ,每晚1次陰道用,共14ｄ氟康唑150mg單劑口服第二十九頁，共82頁。單純性VVC的治療規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物---

很多抗真菌藥物都屬于非處方藥物，在藥店都能買到，但是患者的自我診斷并不一定正確，所以我們推薦到醫(yī)院檢查后用藥，這樣可以仔細分類，確定用藥的種類和恰當(dāng)?shù)寞煶?。?guī)范化隨訪停藥的7-14天評價短期療效停藥的30-60天評價遠期療效第三十頁，共82頁。嚴重VVC治療癥狀體征評分7分癥狀嚴重者短療程治療效果往往欠佳可局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑緩解癥狀。第三十一頁，共82頁。嚴重VVC治療首選口服用藥氟康唑150mg單劑口服，第1、4天各一次陰道用藥延長療程延長至7-14天聯(lián)合用藥？------感染協(xié)作組正在進行多中心前瞻性研究第三十二頁，共82頁。復(fù)發(fā)性VVC定義：婦女患ＶＶＣ后,經(jīng)過治療,臨床癥狀和體征消失,真菌學(xué)檢查陰性后,又出現(xiàn)癥狀,且真菌學(xué)檢查陽性,1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者。第三十三頁，共82頁。RVVC在生育年齡的美國健康婦女中,VVC的發(fā)生率約為75%，5%的婦女則患有RVVC。RVVC雖遠較VVC少見，但因其反復(fù)發(fā)作，久治不愈，對婦女身心健康有很大的影響，且該病病因復(fù)雜，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)學(xué)的難點和研究熱點。第三十四頁，共82頁。RVVC病原多數(shù)為白色念珠菌。10-20%為非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等。真菌培養(yǎng)和藥敏。第三十五頁，共82頁。RVVC治療原則強化治療和鞏固治療。根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物。在強化治療達到真菌學(xué)治愈后,給予鞏固治療半年。第三十六頁，共82頁。RVVC強化治療口服用藥氟康唑150mg,3ｄ后重復(fù)1次伊曲康唑200mg次/ｄ,共2～3ｄ陰道用藥咪康唑栓400mg,每晚1次,共6ｄ咪康唑栓200mg,每晚1次,共7～14ｄ克霉唑栓500mg,3ｄ后重復(fù)1次克霉唑栓100mg,每晚1次,共7～14ｄ第三十七頁，共82頁。RVVC維持治療目前國內(nèi)、外沒有成熟的方案。30-50%的患者有可能維持治療無效。真菌培養(yǎng)及藥敏有助于選擇藥物。第三十八頁，共82頁。RVVC維持治療口服用藥小劑量、長療程達6個月如氟康唑100-200mg1次/周,療程6個月。陰道藥物如咪康唑栓400ｍｇ,1次/ｄ,每月3～6ｄ,共6個月克霉唑栓500ｍｇ,1次/月,共6個月。第三十九頁，共82頁。妊娠期VVC孕婦VVC的發(fā)生率是非孕婦的2倍。帶菌孕婦60%-90%發(fā)生有癥狀VVC。孕婦VVC比非孕婦難治。用藥要求對母嬰無傷害。第四十頁，共82頁。妊娠期VVC早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。以陰道用藥為宜,而不選用口服抗真菌藥?？蛇x擇對胎兒無害的唑類藥物。B類克霉唑、制霉菌素C類咪康唑第四十一頁，共82頁。異常宿主糖尿病患者或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。此類患者對常規(guī)的短療程療效反應(yīng)不好。因此需延長療程治療。目前沒有成熟的方案。第四十二頁，共82頁。非白色假絲酵母菌VVC選用非氟康唑類藥物療程需延長---7-14天真菌培養(yǎng)和藥敏試驗有助于選擇藥物第四十三頁，共82頁。細菌性陰道病Bacteriavaginosis，BV第四十四頁，共82頁。細菌性陰道病是以陰道乳桿菌減少或消失，相關(guān)微生物增多為特征的臨床癥候群。約有10%-40%的患者無任何癥狀。有癥狀者多訴白帶增多，有味，可伴有輕度的外陰瘙癢或燒灼感。第四十五頁，共82頁。均勻一致的量較多的稀薄白帶陰道粘膜無紅腫或充血等炎癥表現(xiàn)無滴蟲、念珠菌或淋菌感染清潔度多為I度BV--體征第四十六頁，共82頁。BV--診斷標(biāo)準以下4項中符合3項者即可診斷BV，其中線索細胞陽性必備。陰道分泌物為均勻一致的稀薄白帶陰道pH>4.5氨試驗陽性線索細胞陽性（>20%）第四十七頁，共82頁。第四十八頁，共82頁。BV的治療指征有癥狀患者婦科手術(shù)前無癥狀孕婦

第四十九頁，共82頁。BV的治療具體方案首選方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道片（栓）

200mg，每日1次，共5-7d?；?%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，共7d。替換方案:氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。無須常規(guī)治療性伴治療后若癥狀消失，無需隨訪。第五十頁，共82頁。盆腔炎Pelvicinflammationdisease第五十一頁，共82頁。中國盆腔炎性疾病診治草案最低診斷標(biāo)準宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛

第五十二頁，共82頁。PID的診斷若符合三項最低診斷標(biāo)準中的一項，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加。根據(jù)患者的STD危險因素決定治療方案。如果僅僅根據(jù)最低診斷標(biāo)準進行盆腔炎的診斷，患者應(yīng)該屬于性活躍的年輕人群。

第五十三頁，共82頁。PID的診斷附加標(biāo)準(Additionalcriteria)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞紅細胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性第五十四頁，共82頁。PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其它可能引起下腹痛的病因。如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物。

第五十五頁，共82頁。

PID的診斷特異標(biāo)準（specificcriteria）子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎。陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象。第五十六頁，共82頁。PID的高危因素性活動和性伴的數(shù)量多性伴婦女患病率是沒有這種關(guān)系者的5倍年齡年輕者發(fā)病率高-----性活動旺盛/性伴不穩(wěn)定

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用IUD者比不使用者患病危險高2～4倍由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原體含有孕酮的IUD較銅質(zhì)的或者惰性的IUD更能降低PID的風(fēng)險陰道沖洗既往盆腔炎性伴未治療第五十七頁，共82頁。PID的并發(fā)癥復(fù)發(fā)性盆腔炎

有25%的急性盆腔炎可于以后重復(fù)發(fā)作，年輕患者的重復(fù)感染是一般年齡組的2倍。由于輸卵管在上次感染時的損害，對細菌的侵犯敏感性增加。

不孕急性盆腔炎是造成輸卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的30%～40%。增加不孕的機會與PID發(fā)作的次數(shù)和嚴重性有關(guān)。第五十八頁，共82頁。PID的并發(fā)癥宮外孕輸卵管由于炎癥的損害，其攫取受精卵及轉(zhuǎn)送受精卵的功能受到影響。因而，PID后宮外孕的發(fā)生明顯上升，可達50%，比未發(fā)生過PID者高7～10倍。

腹痛

急性盆腔炎后遺留慢性腹痛（超過6個月），可達18%。相比較，沒有PID歷史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和輸卵管、卵巢及其周圍組織粘連有關(guān)。第五十九頁，共82頁。PID的并發(fā)癥輸卵管-卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）

TOA是急性PID很普通的、卻是有替在危及生命的嚴重并發(fā)癥。它引起病人的死亡是由于膿腫破裂造成彌漫性腹膜炎，或敗血癥。通過急性PID的歷史，后形成盆腔包塊，可行B型超聲及后穹窿穿刺檢查，診斷并不困難。第六十頁，共82頁。PID的并發(fā)癥肝周圍炎

（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）肝周圍炎原報告為淋球菌感染所致，但近來報告沙眼衣原體亦可形成。病原體從輸卵管擴散，沿結(jié)腸側(cè)溝上升，達到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之發(fā)生，但肝表面不一定能發(fā)現(xiàn)淋球菌或沙眼衣原體。第六十一頁，共82頁。PID的并發(fā)癥癥狀：上腹部疼痛、右季肋部觸痛，Murph征陽性，疼痛常向肩部、臂內(nèi)側(cè)放射，故可誤診為膽囊炎。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)在肝表面和周圍組織之間有典型的“提琴弦”（violinstring）樣粘連。處理同急診盆腔炎第六十二頁，共82頁。PID的并發(fā)癥骶髂關(guān)節(jié)炎

急性PID后可有68%發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎，而對照組只有3%。雖然以骶髂關(guān)節(jié)炎形式出現(xiàn)的脊椎的慢性關(guān)節(jié)炎在女性比在男性少，但有PID歷史的，卻是一個重要的易患因素。第六十三頁，共82頁。PID–主要致病原幾乎所有致病原是通過陰道而感染宮頸并上行3組致病原:性傳播疾病病原體：淋菌、衣原體、支原體等需氧菌：大腸桿菌、葡萄球菌

厭氧菌50%以上PID為混合感染第六十四頁，共82頁。

淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。美國PID病原體LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59第六十五頁，共82頁。PID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時行手術(shù)治療絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡诹?，?2頁。經(jīng)驗用藥根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素第六十七頁，共82頁。選擇抗生素時應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況。根據(jù)病史、臨床特點推測可能的病原體。掌握抗生素的抗菌譜及副作用。注意盆腔炎混合感染的特點，經(jīng)驗性治療方案應(yīng)覆蓋需氧菌、厭氧菌及非典型病原體。第六十八頁，共82頁。靜脈給藥：A方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h

或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或

阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d第六十九頁，共82頁。靜脈給藥：B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案

此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫。第七十頁，共82頁。靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,加用慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服第七十一頁，共82頁。靜脈給藥替代方案(1)喹諾酮類藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次莫西沙星400mg,靜滴,1次/d

不用加甲硝唑

第七十二頁，共82頁。靜脈給藥替代方案(2)青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。第七十三頁，共82頁。非靜脈藥物治療

癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。第七十四頁，共82頁。非靜脈藥物治療：A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d