類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南

關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南第1頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義與流行病學(xué)病因與病理臨床表現(xiàn)輔助檢查類風(fēng)關(guān)的診斷治療方案及原則類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后提綱第2頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的定義一種以致殘性多關(guān)節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。本病以慢性、對(duì)稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，其中雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)受累最常見。RA患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。RA如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病情會(huì)逐漸發(fā)展，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘毀畸形，功能喪失，具有很高的致殘率。

第3頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0.01%-0.05%之間，患病率為0.18%-1.07%不等。其發(fā)病具有一定的種族差異，印第安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在各個(gè)年齡中皆可發(fā)病，發(fā)病高峰在30-50歲。一般女性發(fā)病高于男性，男女之比為1:3。第4頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因?qū)W類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)的全身性自身免疫性疾病。感染和自身免疫反應(yīng)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，而遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境因素則增加了患者的易感性。第5頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。第7頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。第8頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜第9頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。第10頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查11.X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期。第11頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)第12頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查22.磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。3.CT：CT檢查可清晰顯示RA關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及其密度改變，以及骨端關(guān)節(jié)面小的侵蝕性破壞和骨質(zhì)破壞。對(duì)需要分辨關(guān)節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的RA患者可選用CT檢查。第13頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷1第14頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如右圖，在1-4內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。評(píng)分算法：以上幾項(xiàng)的評(píng)分相加；患者如果按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6分，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.雖然有些患者評(píng)分不足6分的不能確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但是他們的狀態(tài)可以再次評(píng)價(jià)，隨著時(shí)間推移，可能會(huì)符合診斷。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷2第15頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。第16頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷第17頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療治療目的：①緩解疼痛，②減輕炎癥，③保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，④維持功能，⑤控制系統(tǒng)受累。治療原則：①早期治療，②聯(lián)合用藥，③個(gè)體化治療，④功能鍛煉。第18頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療第19頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.非甾體抗炎藥作用機(jī)制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。非甾體抗炎藥對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。但因其不能阻止疾病的發(fā)展，因此在使用時(shí)應(yīng)加用改善病情的抗風(fēng)濕藥。第20頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類常用藥物第21頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類藥物使用注意1①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至I周無明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；第22頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類藥物使用注意2⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。第23頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.改善病情抗風(fēng)濕藥該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。第24頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物第25頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用注意臨床上對(duì)于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。第26頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)的關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。第27頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素的適應(yīng)癥下述情況可考慮使用激素：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。第28頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素使用注意事項(xiàng)激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。第29頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等?？鼓[瘤壞死因子-α(TNF-α)（1）infliximab英福利西（類克）是TNF-α的單克隆抗體

（2）益賽普是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白第30頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.植物藥目前，已有多種用于RA的植物藥劑，如白芍總苷及雷公藤等。部分藥物對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛、晨僵均有較好作用。但是，長(zhǎng)期控制病情的作用尚待進(jìn)一步研究。第31頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.外科治療經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，外科治療是有效的治療方法。范圍包括肌腱修補(bǔ)術(shù)、滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。