糖尿病下肢動(dòng)脈病變

關(guān)于糖尿病下肢動(dòng)脈病變第1頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD概述糖尿病下肢動(dòng)脈病變（diabeticlowerextremity–arterialdiseaseDLEAD)，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。其患病率與病人年齡、病程、血糖控制水平，以及是否合并高血壓、血脂異常等密切相關(guān)其發(fā)生發(fā)展是糖尿病足潰瘍難以愈合、導(dǎo)致大截肢的最常見(jiàn)原因，其嚴(yán)重程度也是糖尿病病人死亡和心腦血管事件最顯著的預(yù)測(cè)因子低知曉率、低診斷率、低治療率及不明了DLEAD特點(diǎn)，使不規(guī)范外科干預(yù)致截肢后果時(shí)時(shí)發(fā)生第2頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD特點(diǎn)患病率高：流行病學(xué)顯示，外周動(dòng)脈疾病（PAD）總發(fā)病率為12.2%，在糖尿病人群中可達(dá)15.1%；同年齡組糖尿病較非糖尿病者PAD發(fā)病率增加2倍；住院糖尿病病人PAD發(fā)生率可達(dá)19.47～23.80%臨床癥狀不典型：1999年，美國(guó)PARTNERS研究顯示，完全無(wú)癥狀者約48.3%，46.3%僅有非典型的腿部癥狀確診PAD病人具有典型間歇性跛行者不足6%；因其神經(jīng)病變存在，再之活動(dòng)減少，難以發(fā)現(xiàn)典型癥狀，以致忽略，這也說(shuō)明了篩查的重要性第3頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD特點(diǎn)多合并癥：PAD是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)重要標(biāo)志，70%以上的DLEAD病人合并心血管疾病，67.06%合并血脂代謝異常，80%合并不同程度腎功能異常；相當(dāng)多病人在慢性動(dòng)脈閉塞基礎(chǔ)上合并有血栓形成，致病情急劇加重；合并癥給后續(xù)外科治療帶來(lái)了一定困難高死亡率：DLEAD病人5年病死率高達(dá)70～80%，其心梗和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加4倍和2～3倍，且PAD越嚴(yán)重預(yù)后越差；“病在腿上，險(xiǎn)在心腦”，原因之一是下肢動(dòng)脈病變心腦血管病變的同源性，其二病變限制了病人活動(dòng)、血糖更難控制、心肺功能得不到鍛煉，加重病情第4頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特征：糖尿病血管病機(jī)制變不同于普通動(dòng)脈硬化所致的動(dòng)脈狹窄與閉塞：?jiǎn)渭儎?dòng)脈硬化所致狹窄閉塞，多因動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊破裂、增大，常位于動(dòng)脈分叉處呈節(jié)段性狹窄閉塞，多累及較大血管；糖尿病血管病變是因代謝紊亂致動(dòng)脈中層鈣化，形成長(zhǎng)節(jié)段、彌漫性、多水平、側(cè)枝循環(huán)形成差的狹窄閉塞，且鈣化嚴(yán)重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病與動(dòng)脈硬化具有相同高危因素，糖尿病也是動(dòng)脈硬化的重要原因故糖尿病血管病變更為復(fù)雜第5頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD特點(diǎn)糖尿病下肢血管病變癥狀不典型，又加三低特點(diǎn)，故病人就診較晚，確診時(shí)多為重癥肢體缺血階段，遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)嚴(yán)重靜息痛和缺血性潰瘍才被確診為PAD,此時(shí)外科治療難度加大，且效果難盡人意糖尿病足第6頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD外科干預(yù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥：非糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥遵循TASCⅡ（跨大西洋協(xié)作組織）指南，重癥肢體缺血（靜息痛和肢體遠(yuǎn)端缺血性潰瘍）應(yīng)積極干預(yù)；重度間歇性跛行（最大跛行距離＜200m）經(jīng)正規(guī)運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療無(wú)效時(shí)謹(jǐn)慎干預(yù)；無(wú)癥狀或輕微時(shí)以控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)、藥物治療為主。對(duì)長(zhǎng)段、膝下動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期效果不滿意DLEAD適應(yīng)癥：有癥狀按TASC實(shí)施；已有重癥肢體缺血者積極外科干預(yù)；無(wú)癥狀的糖尿病PAD病人，應(yīng)明確其病變部位；對(duì)于短段病變、近端主髂動(dòng)脈病變、單一病變外科干預(yù)效果好，即使病人癥狀不典型，為避免病變進(jìn)一步加重蔓延，還應(yīng)考慮外科干預(yù)第7頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD外科干預(yù)制定干預(yù)策略下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科干預(yù)，TASC指南中措施包括：A級(jí)病變（短段病變）建議腔內(nèi)介入；B級(jí)病變（較短病變）傾向腔內(nèi)介入；C級(jí)病變（較長(zhǎng)病變）傾向外科旁路手術(shù)；D級(jí)病變（長(zhǎng)段病變）建議外科旁路手術(shù)DLEAD不適應(yīng)原因在于，高齡、全身狀況差、多種合并癥的糖尿病人手術(shù)難度明顯加大；病變多水平、常累及膝下流出道血管，外科旁路通暢率也不高。DLEAD應(yīng)首選——微創(chuàng)、可重復(fù)、可同時(shí)治療多水平病變的腔內(nèi)介入治療；處理近端大血管病變應(yīng)同時(shí)開(kāi)通膝下流出道血管病變；保護(hù)已經(jīng)形成的病理性側(cè)枝循環(huán)，以免治療血管再狹窄閉塞遭致截肢災(zāi)難后果；避免使用長(zhǎng)段支架第8頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD外科干預(yù)干預(yù)程度的把握：尤其注重滿意的血液動(dòng)力學(xué)。DLEAD外科干預(yù)取得良好的下肢動(dòng)脈血流速度，要特別關(guān)注病變遠(yuǎn)端流出道血管開(kāi)通狀況對(duì)于髂股動(dòng)脈病變，流出道指膝下動(dòng)脈對(duì)于單純膝下動(dòng)脈病變，流出道指的是踝下足部血管腔內(nèi)介入治療時(shí)，膝下流出道血管開(kāi)通尤其重要，包括脛前、后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，足背、足底動(dòng)脈，甚至足背足底動(dòng)脈弓第9頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD外科干預(yù)干預(yù)新技術(shù)：包括遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺、雙向開(kāi)通、內(nèi)膜下血管成形重返真腔等；對(duì)于DLEAD應(yīng)積極采用，不可就簡(jiǎn)而遺遠(yuǎn)端困難病變，致治療血管早期閉塞干預(yù)新理念：盡量減少血管內(nèi)植入物的使用；植入物可能遮蓋側(cè)枝血管、可能斷裂、可刺激血管內(nèi)膜增生及平滑肌細(xì)胞的遷移，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄、再閉塞，給再次治療帶來(lái)困難；正確理念是充分利用血管內(nèi)斑塊旋切、血栓去除裝置、藥物涂層球囊的新器材，避免全程支架化及多個(gè)短支架重疊等第10頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD重視基礎(chǔ)治療外科干預(yù)只是糖尿病綜合治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，長(zhǎng)期、規(guī)范的內(nèi)科治療是保證外科治療遠(yuǎn)期效果的基礎(chǔ)DLEAD外科干預(yù)時(shí)，應(yīng)高度重視改變糖尿病人運(yùn)動(dòng)少、吸煙等不良生活習(xí)慣術(shù)后應(yīng)積極鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)和康復(fù)后正規(guī)運(yùn)動(dòng)治療；控制高血壓、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和高血糖注重圍手術(shù)期規(guī)范使用抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物第11頁(yè)，課件共13頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DLEAD小結(jié)DLEAD具有發(fā)病率高、多合并癥、高死亡率、癥狀不典型、多重癥肢體缺血、