2022急性A型主動(dòng)脈夾層修復(fù)的針對(duì)性策略(全文)

2022急性A型主動(dòng)脈夾層修復(fù)的針對(duì)性策略(全文)摘要目的：目前有無(wú)數(shù)的手術(shù)技術(shù)用于修復(fù)急性A型主動(dòng)脈夾層 (ATAAD)。我們分析結(jié)果，對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)的患者采用保根和半弓技術(shù)的保守方法，對(duì)較低風(fēng)險(xiǎn)的患者采用保根和全弓置換技術(shù)。方法：我們查詢(xún)了我們的主動(dòng)脈數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找接受ATAAD修復(fù)的連續(xù)患者。采用單變量和多變量分析，將接受保守修復(fù)的患者(第1組)與接受廣泛修復(fù)的患者(第2組)進(jìn)行比較。結(jié)果：從1997年到2019年，343名患者接受了ATAAD修復(fù)。240人進(jìn)行了保守性修復(fù)(保根、半弓)，而103人進(jìn)行了廣泛性修復(fù)(換根和/或全弓)。第1組年齡較大，有更多的合并癥，如高血壓、以前的心肌梗塞和腎功能障礙。第2組有更多的結(jié)締組織疾病(2.1%vs12.6%；P<.01)，主動(dòng)脈功能不全，以及更長(zhǎng)的術(shù)中時(shí)間。無(wú)論采用何種方法，個(gè)別術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都很相似。保守組的主要不良事件(手術(shù)死亡率、心肌梗死、中風(fēng)、透析或氣管切開(kāi))復(fù)合率更高 (15.1%vs5.9%；P=.03)。手術(shù)死亡率為5.6%，組間無(wú)差異。兩種手術(shù)方法的10年生存率相似。第2組的十年累積再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)更大(10年內(nèi)5.6%vs21%；P<.01)。在多變量分析中，射血分?jǐn)?shù)和糖尿病是主要不良事件的預(yù)測(cè)因素，但不是廣泛方法。廣泛的方法是晚期再手術(shù)的預(yù)測(cè)因素(幾率比，3.03[95%置信區(qū)間，1.29-7.2]；P=.01)。結(jié)論：對(duì)ATAAD采取有針對(duì)性的保守方法，可以獲得良好的手術(shù)效果，而不影響其耐久性。(JThoracCardiovascSurg202;2164:1698-707)背景在當(dāng)今時(shí)代，急性A型主動(dòng)脈夾層(ATAAD)仍然是一種高致死性疾病。盡管更多的認(rèn)識(shí)和廣泛的精確成像導(dǎo)致更快速的診斷和改進(jìn)圍手術(shù)期的護(hù)理，但與A型TAAD修復(fù)有關(guān)的手術(shù)死亡率(OM)仍然高得令人失望。在向國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記處和德國(guó)急性主動(dòng)脈夾層A型登記處等大型數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告的中心，18%至20%的OM是正常的，主要的神經(jīng)損傷、術(shù)后出血和腎衰竭仍然是手術(shù)幸存者成功康復(fù)的并發(fā)癥。然而，在高容量的主動(dòng)脈卓越中心，復(fù)雜的A型TAAD修復(fù)的OM大約是國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記處、德國(guó)急性A型主動(dòng)脈夾層登記處和北歐急性A型主動(dòng)脈夾層聯(lián)盟報(bào)告的一半。擁有更多主動(dòng)脈手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)特定病人群體實(shí)施適當(dāng)?shù)牟僮?，顯然可以提高早期效果。它們還允許更有選擇地應(yīng)用新的手術(shù)技術(shù)，可能減少近端和遠(yuǎn)端重新手術(shù)的需要。然而，盡管改善主動(dòng)脈重塑是一個(gè)值得追求的目標(biāo)，但當(dāng)這些手術(shù)的即時(shí)結(jié)果與不太復(fù)雜的ATAAD修復(fù)和第二個(gè)下游手術(shù)相關(guān)的結(jié)果相比較時(shí)，必須考慮與全弓置換(TAR)、同時(shí)進(jìn)行的前向支架移植和冷凍象鼻(FET)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的增作為一個(gè)在近端和遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的選擇性和緊急修復(fù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富的大容量主動(dòng)脈中心，我們?cè)贏(yíng)TAAD修復(fù)術(shù)中集中精力，通過(guò)在大多數(shù)患者中使用保留根部和半弓重建的保守方法來(lái)改善早期結(jié)果和減少OM。高齡或有更多合并癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行更保守的修復(fù)，以限制這些復(fù)雜患者的手術(shù)創(chuàng)傷。全弓重建和根部置換是保留給那些我們認(rèn)為可以從更復(fù)雜的指數(shù)手術(shù)中獲益而又不產(chǎn)生額外的直接風(fēng)險(xiǎn)的特定亞組病人。全弓重建和牙根置換被保留給特定的患者亞組，我們認(rèn)為這些患者將受益于更復(fù)雜的指征手術(shù)，而不會(huì)招致額外的直接風(fēng)險(xiǎn)。我們介紹了我們使用這種算法修復(fù)ATAAD的經(jīng)驗(yàn)，并分析了早期發(fā)病率和死亡率以及后期生存率和免于再次手術(shù)的情況。方法這項(xiàng)研究得到了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(1607017424)，并且放棄了對(duì)患者個(gè)人同意的需要。我們回顧了1997年至2019年我們前瞻性維護(hù)的數(shù)據(jù)庫(kù)中接受DeBakeyI型或II型夾層手術(shù)修復(fù)的患者。這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)由臨床信息分析員不斷地更新和維護(hù)。在內(nèi)部和外部控制下，定期對(duì)數(shù)據(jù)收集進(jìn)行驗(yàn)證。術(shù)前和術(shù)后的變量在住院期間被前瞻性地輸入，隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)在隨后的會(huì)議上被輸入。通過(guò)查閱電子病歷、聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)生或直接與患者及家屬聯(lián)系，更新生存和再干預(yù)的后續(xù)數(shù)據(jù)。主要終點(diǎn)是OM定義為30天和院內(nèi)死亡率。次要終點(diǎn)是圍手術(shù)期心肌梗死(第四個(gè)通用定義)、短暫性神經(jīng)功能障礙(短暫性腦缺血發(fā)作、意識(shí)模糊、譫妄、激動(dòng))、永久性神經(jīng)功能障礙(PND；中風(fēng))、脊髓損傷(SCI；截癱、偏癱)、呼吸衰竭、需要新的透析、因出血而重新手術(shù)、無(wú)晚期再手術(shù)、晚期存活率、主要不良事件復(fù)合(MAE；OM、心肌梗死、腦血管意外、需要透析或需要?dú)夤芮虚_(kāi))和主要不良肺部事件復(fù)合(MAPE；插管>48小時(shí)、肺炎、重新插管、氣管切開(kāi))。重新介入被定義為主動(dòng)脈瓣、近端主動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的重新手術(shù)。操作策略所有的手術(shù)都是由主動(dòng)脈手術(shù)組的成員通過(guò)胸骨正中切口進(jìn)行的，該組成員包括資深作者和經(jīng)過(guò)資深作者正式培訓(xùn)的手術(shù)技術(shù)和決策過(guò)程的外科醫(yī)生。自2014年以來(lái)，使用主動(dòng)脈外膜超聲引導(dǎo)和Seldinger技術(shù)進(jìn)行中央主動(dòng)脈真腔插管是首選插管方法。在此之前，如果不可能進(jìn)行中心插管，則采用股骨插管?；颊弑恢糜谛姆畏至鳡顟B(tài)，并開(kāi)始進(jìn)行全身冷卻。當(dāng)發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，用前向冷鉀心電圖液使心臟停跳，如果預(yù)計(jì)有大量的根部工作，則提前進(jìn)行。升主動(dòng)脈被切除，直到竇管交界處。根部的假腔血栓被清除，內(nèi)膜被重新貼近前壁。評(píng)估了根部解剖和主動(dòng)脈瓣小葉質(zhì)量。做了保留根部手術(shù)的患者，在每個(gè)冠狀溝上方使用4-0縫合線(xiàn)進(jìn)行冠狀溝再懸吊，即使內(nèi)膜分離向下延伸到竇內(nèi)導(dǎo)致冠狀溝塌陷。重建過(guò)程中不使用生物膠和毛氈新介質(zhì)。用4-0或5-0聚丙烯縫線(xiàn)進(jìn)行近端吻合，并用該縫線(xiàn)將內(nèi)膜固定在外膜上。吻合口周?chē)h(huán)繞著重疊的水平床墊毛氈質(zhì)地縫合線(xiàn)，而不是毛氈新介質(zhì)，形成了一個(gè)連續(xù)的毛氈加固外環(huán)。已知結(jié)締組織病(CTD)的患者，CT掃描顯示擴(kuò)張的竇腔直徑>4.5cm，或當(dāng)內(nèi)膜撕裂延伸至竇腔時(shí)，采用復(fù)合瓣膜移植(CVG)或保留瓣膜的根部再植術(shù)(VSRR)進(jìn)行主動(dòng)脈根部置換。根部大小正常但瓣葉質(zhì)量差的患者行單獨(dú)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。如前所述，所有的弓修復(fù)都是采用深低溫循環(huán)停滯，逆行腦灌注 (RCP)，目標(biāo)系統(tǒng)溫度為18℃。近紅外光譜儀被用來(lái)確認(rèn)對(duì)稱(chēng)的腦部冷卻和升溫(Somanetics,Troy,Mich)。在停止循環(huán)之前，頭部被包裹在冰塊中，并注射了500毫克的甲氧芐啶。通過(guò)上腔靜脈插管以150至300毫升/分鐘的速度在14℃下輸送RCP，保持中心靜脈壓力在25至30毫米汞柱。根據(jù)需要，用1支和4支Hemashield移植物(Maquet,Oakland,NJ)進(jìn)行拱形重建。大多數(shù)病人采用半弓技術(shù)，切除所有主動(dòng)脈組織，直到左頸總動(dòng)脈。如果有一個(gè)大的拱形動(dòng)脈瘤或拱形內(nèi)膜廣泛撕裂，則采用TAR與大血管島式再植術(shù)。對(duì)有CTD或明顯移位的大血管的病人進(jìn)行拱形去支。通過(guò)側(cè)支移植恢復(fù)了前向心肺旁路。保持RCP，直到重新建立全流量，以盡量減少空氣或碎片栓塞的可能性。當(dāng)縫合線(xiàn)被確認(rèn)是止血的時(shí)候，接著進(jìn)行全身加溫，在血液和核心溫度之間保持10℃的梯度。剩余的吻合線(xiàn)按照之前的描述完成并加固。在核心溫度為35°C時(shí)停止心肺分流。統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)使用MicrosoftAccess軟件(MicrosoftCorp,Redmond,Wash)存儲(chǔ)，并使用IBMSPSSStatisticsversion24(IBMCorp,Armonk,NY)、Rversion3.4.2(RFoundationforStatisticalComputing)和tableone、survminer和cmprskR軟件包進(jìn)行分析。對(duì)頻率小于5的分類(lèi)變量采用X2檢驗(yàn)，對(duì)頻率大于等于5的分類(lèi)變量采用Fisher精確檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量在檢查正態(tài)性后采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)算了院內(nèi)不良事件和長(zhǎng)期生存的Logistic和Cox多變量回歸分析，以評(píng)估此類(lèi)事件的重要預(yù)測(cè)因素。擬合度是用Akaike信息準(zhǔn)則來(lái)衡量邏輯回歸的，Akaike和Bayesian信息準(zhǔn)則來(lái)衡量Cox回歸的。使用舍恩菲爾德殘差證實(shí)了比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)(圖E1)。使用方差膨脹因子測(cè)試多重共線(xiàn)性，包括方差膨脹因子<2的變量，有<6%的術(shù)前數(shù)據(jù)缺失，這些數(shù)據(jù)被排除在分析之外。使用Kaplan-Meier方法評(píng)估長(zhǎng)期生存率，并使用對(duì)數(shù)排名檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所有患者至少有一次隨訪(fǎng)。對(duì)患者的審查是在他們最后一次隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行的。使用Fine和Gray方法計(jì)算再手術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，其中死亡是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果從1997年到2019年，共有343名患者接受了ATAAD修復(fù)手術(shù)。所有患者至少有1次隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間中位數(shù)為67.5個(gè)月。保守組由240名采用保留牙根和半拱形技術(shù)修復(fù)的患者組成，與廣泛組103名患者(58名牙根替換/半拱形，36名全弓/保留牙根，9名牙根替換和全弓聯(lián)合)進(jìn)行了比較。我們分別進(jìn)行了分析，以比較保留牙根與牙根替換組和半弓與全弓組。保守組更有可能年齡較大(67[四分位數(shù)范圍(IQR)，56-76]vs60[IQR，47-69.5]歲；P<.01)，有更多的合并癥，如高血壓(97.1%vs88.3%；P=.01)，以前的心肌梗死(21%vs7.8%；P=.01)，和腎功能障礙(35.8%vs23.3%；P=.03)。廣泛組更可能是男性(55.8%vs71.8%；P=.01)和有CTD (2.1%vs12.6%；P<.01)。組間輕度主動(dòng)脈功能不全(AI)的發(fā)生率相似，但保守組更有可能出現(xiàn)中度AI(49.8%vs26.7%；P<.01)，廣泛組有更嚴(yán)重的AI(21.4%vs53.5%；P<.01)。灌注不良和破裂的發(fā)生率相似(表1)。在弓部分析中，298名患者為半弓，45名患者為T(mén)AR。全弓組包括17個(gè)2區(qū)島式再植，10個(gè)3區(qū)島式再植，10個(gè)3區(qū)經(jīng)典象牙干，8個(gè)2區(qū)去分支。半弓型患者更有可能以前有心肌梗塞(19.6%vs0%；P=<.01)。全弓患者有更多的CTD(4.0%vs13.3%;P=.02)。在根部管理分析中，267名患者進(jìn)行了根部切除，67名患者進(jìn)行了根部替換。保根組有更多的高血壓(86.6%vs96.4%;P=<.01)，腎功能障礙(20.9%vs34.8%;P=.04)和糖尿病(3.1%vs17.3%;P=.01)。根部置換組更年輕(平均年齡67歲對(duì)55歲；P<.01)，有更多的男性(55.8%對(duì)80.6%；P<.01)和CTD(3.6%對(duì)11.9%；P=.02)。根部置換組的輕度或中度AI較少，重度AI較多(20.0%vs76.9%；P<.01；表E1)。保守組的心肺分流時(shí)間(135[IQR,124-153.5]vs164[IQR,143-179.5]分鐘；P<.01)、交叉夾閉時(shí)間(80[IQR,70.8-94]vs115[IQR,94-139.5]分鐘；P<.01)和循環(huán)停止時(shí)間(23[IQR,20-27.8]vs24[IQR,20-41]分鐘；P=.05；表2)。全弓組的心肺分流、交叉夾閉和循環(huán)停止的時(shí)間更長(zhǎng)。根部置換組的心肺分流和交叉夾閉時(shí)間更長(zhǎng)，但循環(huán)停止時(shí)間更短。替換的根系中有9個(gè)(13.4%)是DavidVSRR(表E2)。心肌梗死、中風(fēng)、氣管插管、腎衰竭和因出血而再次手術(shù)的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。保守組和廣泛組的PND發(fā)生率分別為3.8%和1%(P=.29)。然而，保守組的MAE(15.1%vs5.9%；P=.03)和MAPE(16.2%vs7.8%；P=.05)的綜合指數(shù)更高?？偟腛M為5.6%，保守組和廣泛組之間沒(méi)有顯著差異(7.1%vs2%;P=.1)。在根部和弓部分析中，各組之間的術(shù)后結(jié)果沒(méi)有顯著差異(表E3)。保守組與廣泛組的5年總生存率分別為76.9%和81.4%，10年總生存率為63.2%和66.2%(P=.55)(圖1)。在5年(3.8%vs12.8%)和10年(5.6%vs21%；P=<.01；圖2)，廣泛組的再手術(shù)發(fā)生率明顯更高。大多數(shù)再手術(shù)(92.6%)涉及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈。只有2名患者需要進(jìn)行近端再手術(shù)。另有1名患者因冠狀動(dòng)脈搭橋而再次手術(shù)，1名符合近端瓣膜再手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但拒絕了再手術(shù)。在多變量回歸分析中，射血分?jǐn)?shù)(幾率比，0.95[95%置信區(qū)間(CI)，0.910.98]；P=.01)和糖尿病(幾率比，2.65[95%CI，1.08-6.26]；P?.03)是MAE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。廣泛與保守的方法不能預(yù)測(cè)MAE，但卻是晚期再手術(shù)的預(yù)測(cè)因素(危險(xiǎn)比，3.05[95%CI,1.29-7.2];P=.01)。在單變量分析中，CTD是一個(gè)預(yù)測(cè)再手術(shù)的因素，但不是多變量分析(表4和5)。討論ATAAD的理想修復(fù)策略是使指數(shù)手術(shù)的OM最低，同時(shí)使后期再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)最小。然而，為實(shí)現(xiàn)這一結(jié)果所需的額外的手術(shù)復(fù)雜性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。匯集的多中心數(shù)據(jù)證實(shí)了這一概念。胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)2014年至2016年的數(shù)據(jù)顯示，TAR的OM為26.9%，而半弓進(jìn)行了比較，顯示前者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，0.69)，但遠(yuǎn)端再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，3.14)。然而，單中心研究報(bào)告了相互矛盾的結(jié)果。Rylski和他的同事報(bào)告說(shuō)，隨著弓部修復(fù)TAR，28.6%)。Kim和他的同事在比較TAR和半弓部修復(fù)的經(jīng)現(xiàn)TAR組的PND發(fā)生率明顯較高(22.7%vs6.3%)。更多的證據(jù)表明，修復(fù)A型TAAD的結(jié)果指標(biāo)的差異在整個(gè)文獻(xiàn)中比比皆是。DiEusanio及其同事比較了保守修復(fù)和TAR，并報(bào)告了OM (24.1%vs22.6%)和PND(9.1%vs7.5%)的發(fā)生率非常相似，而Zhang及其同事比較了保守半椎體修復(fù)和FET，也報(bào)告了死亡率(5.4%vs5.7%)和PND(1.4%vs2.3%)沒(méi)有區(qū)別。然而，前向支架移植部署或FET，很少有中心報(bào)告死亡率持續(xù)低于10%。為了在不影響晚期生存率或再手術(shù)率的情況下盡量減少OM，我們對(duì)ATAAD采用了量身定做的"保守"方法。我們傾向于將根部和弓部的更廣泛的手術(shù)保留給低風(fēng)險(xiǎn)的病人，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為這些病人未來(lái)再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。我們的保守組包括有更多合并癥的老年患者，如高血壓、冠心病和腎功能障礙。這組患者接受了半弓部置換術(shù)和主動(dòng)脈瓣根部切除術(shù)的再懸吊。廣泛組包括因年齡小和CTD發(fā)病率高而有更大風(fēng)險(xiǎn)的下游再手術(shù)的患者。他們?cè)诔霈F(xiàn)ATAAD時(shí)的穩(wěn)定狀態(tài)和更有限的合并癥使我們相信，他們可以更好地容忍完成更廣泛的修復(fù)所需的更長(zhǎng)的交叉鉗和旁路時(shí)間。對(duì)那些有大的弓部動(dòng)脈瘤、涉及遠(yuǎn)端弓部的撕裂或CTD的人進(jìn)行TAR。主動(dòng)脈根部置換術(shù)適用于有大型根部動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜撕裂延伸至竇道或CTD的患者。那些有更多中等大小的根部或拱部動(dòng)脈瘤的人接受了保守的修復(fù)，特別是如果他們是高齡、有廣泛的合并癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。我們認(rèn)為這種量身定做的ATAAD修復(fù)方法是成功的，產(chǎn)生了5.6%的總體OM，在保守或廣泛的策略之間沒(méi)有差異(7.1%vs2%；P=.1)。在個(gè)別并發(fā)癥方面也顯示了類(lèi)似的結(jié)果。兩組中永久性和暫時(shí)性神經(jīng)損傷的發(fā)生率都很低，支持我們首選的深低溫循環(huán)停滯和RCP的腦保護(hù)策略。雖然兩組術(shù)前灌注不良的發(fā)生率相對(duì)較高(32.3%vs22.9%；P?.12)，但永久性后遺癥并不常見(jiàn)，部分原因是我們首選的主動(dòng)脈初級(jí)修復(fù)策略和快速恢復(fù)有效的真腔血流，最好是通過(guò)中央真腔主動(dòng)脈插管。保守組的MAE(15.1%vs5.9%；P=.03)和MAPE(16.2%vs7.8%；P=.05)的綜合結(jié)果都較高，可能更多地反映了術(shù)前的合并癥而不是手術(shù)技術(shù)。雖然在單變量分析中，廣泛與保守的方法是預(yù)測(cè)MAE的一個(gè)因素，但在多變量分析中沒(méi)有得到證實(shí)。盡管廣泛組有預(yù)期的較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但仔細(xì)的術(shù)前病人選擇可以減輕這種額外的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致令人滿(mǎn)意的高早期和晚期存活率。兩組的5年(76.9%對(duì)81.4%)和10年(63.2%對(duì)66.2%)生存率相似(P=.55)。廣泛組在5年和10年時(shí)的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但可能是由于CTD的發(fā)病率較高，患者群較年輕，而不是手術(shù)技術(shù)。盡管在多變量分析中，CTD本身不是后期再干預(yù)的預(yù)測(cè)因素，但廣泛的方法確實(shí)預(yù)測(cè)了再干預(yù)的需要，而且大多數(shù)再干預(yù)是在遠(yuǎn)端主動(dòng)脈。這種看似矛盾的情況可能是因?yàn)樵贑TD患者中采用廣泛的根部置換方法，減輕了任何近端再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，廣泛組除了具有CTD的患者外，還包括具有其他增加未來(lái)再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的特征。密歇根州的研究小組在使用保守的方法處理主動(dòng)脈根部和弓部病變時(shí)，報(bào)告了與我們相似的結(jié)果。主動(dòng)脈弓在A(yíng)型TAAD的情況下，存在廣泛的管理策略，從只進(jìn)行升支置換到半支置換、TAR、前向支架移植或TAR與FET相結(jié)合。正如我們的數(shù)據(jù)所顯示的，半弓部置換術(shù)是一種持久的技術(shù)，在選定的沒(méi)有預(yù)先存在的弓部動(dòng)脈瘤或CTD的患者中進(jìn)行，10年后再手術(shù)的累積風(fēng)險(xiǎn)為5.6%。Rylski及其同事報(bào)告了類(lèi)似的成功，弓部再介入率為1.3%，降部再介入率為5%。在我們的弓部分析中，我們發(fā)現(xiàn)在CTD或弓動(dòng)脈瘤患者中，TAR可以安全地進(jìn)行(OM，0%；PND，2.2%)，尤其是在較少共病的年輕患者中。雖然大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究和單中心報(bào)告顯示，當(dāng)進(jìn)行廣泛的弓部修復(fù)時(shí)，死亡率和PND增加，但我們認(rèn)為，正確的患者選擇、大腦保護(hù)和對(duì)手術(shù)止血的細(xì)致關(guān)注可以將主要的發(fā)病率和死亡率降低到與不太復(fù)雜的修復(fù)相關(guān)的水平。誘導(dǎo)下游主動(dòng)脈重塑和減少遠(yuǎn)端再介入的努力包括順行支架移植物放置的半弓置換。Vallabhajosyula及其同事報(bào)道了類(lèi)似的OM、PND(5%比8%；P.51)和SCI(0對(duì)1%；P1)支架植入段假腔血栓形成改善率(82%比39%；P<.01)當(dāng)在指數(shù)ATAAD修復(fù)時(shí)進(jìn)行支架移植時(shí)。支架組無(wú)開(kāi)放性再介入的發(fā)生率無(wú)顯著性差異(98%比90%；但是血管內(nèi)晚期再介入治療顯著更高(18%比3%；P=.01)。Preventza及其同事報(bào)告了類(lèi)似的OM(12.7%vs17.4%；P=.41)和PND(6.3%vs5.3%；P=.75)，但SCI率明顯升高(7.9%vs1.8%；P=.99)。需要再次介入的情況也沒(méi)有顯著差異，但在匹配比較中，支架組的5年生存率更高(49.9%vs41.6%；P=.015)。Roselli及其同事報(bào)告說(shuō)，在一組接受前向支架移植的選定患者中，OM為4.2%，PND風(fēng)險(xiǎn)為4.2%，SCI風(fēng)險(xiǎn)為4.2%。雖然支架段假腔的血栓形成率為92%，但5年內(nèi)沒(méi)有再次介入的比例僅為72%，存活率為80%。雖然主動(dòng)脈重塑的出現(xiàn)是可取的，但我們沒(méi)有采用這種更積極的弓部方法，因?yàn)槿狈ψC據(jù)顯示再介入率會(huì)低于我們目前取得的成果。FET的TAR是另一種值得考慮的弓部修復(fù)策略。Sun和他的同事們一直是這種廣泛修復(fù)策略的有力倡導(dǎo)者，并報(bào)告了他們對(duì)148例ATAAD的結(jié)果，其中有弓部撕裂、弓部動(dòng)脈瘤或馬凡綜合征。他們報(bào)告了出色的結(jié)果，與半弓置換相比，在住院死亡率(4.7%vs6.1%；P=.74)、中風(fēng)(2.7%vs1.5%；P=.1)或脊髓損傷(1.4%vs0；P=.1)方面沒(méi)有差異。FET組的假腔血栓得到了改善，重新介入的次數(shù)也較少(1次對(duì)4次；P=.03)。然而，盡管有更好的主動(dòng)脈重塑，但晚期的死亡率并無(wú)差異。Shrestha及其同事也常規(guī)使用FET治療ATAAD。他們的入院死亡率為13%，與許多其他方法所報(bào)告的OM相似。然而，15%的中風(fēng)率和5%的SCI發(fā)生率是令人擔(dān)憂(yōu)的，特別是考慮到12%的手術(shù)幸存者仍然需要進(jìn)行下游的主動(dòng)脈再干預(yù)。SCI是與FET技術(shù)相關(guān)的一個(gè)特別具有破壞性的并發(fā)癥。在一項(xiàng)關(guān)于A(yíng)型TAAD患者的FET的大型薈萃分析中，匯集的SCI率為4.7%，但當(dāng)支架長(zhǎng)度超過(guò)15厘米或覆蓋的主動(dòng)脈延伸至T8或更低時(shí)，SCI率明顯更高。一項(xiàng)包括507名患者的弓部手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)分析也得出結(jié)論，F(xiàn)ET比傳統(tǒng)TAR有更高的SCI風(fēng)險(xiǎn)(1.5%vs3.9%；P=.03)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，采用量身定做的保守的A型TAAD手術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)SCI。此外，在有經(jīng)驗(yàn)的人看來(lái)，慢性A型夾層的選擇性開(kāi)放胸腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后的SCI是一種不常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于比例有限的需要晚期遠(yuǎn)端再介入的病人來(lái)說(shuō)，是否應(yīng)該推薦常規(guī)使用FET，是值得商榷的。然而，對(duì)于我們預(yù)期的遠(yuǎn)端再介入的高風(fēng)險(xiǎn)的特定患者群體來(lái)說(shuō)，它可能是有益的。與根部切除術(shù)相比，根部置換術(shù)是一種更復(fù)雜的手術(shù)，需要更長(zhǎng)的分流和交叉夾持時(shí)間。由于脆弱的解剖組織，冠狀動(dòng)脈紐扣再植術(shù)可能相當(dāng)危險(xiǎn)。術(shù)后出血和缺血可能是潛在的致命因素。然而，病人的選擇和更多的選擇性根部手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)可以減輕在A(yíng)TAAD情況下發(fā)生的更多風(fēng)險(xiǎn)。盡管那些通過(guò)CVG或VSRR進(jìn)行根部置換的人往往有更多的CTD和更嚴(yán)重的AI，但我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與那些進(jìn)行根部保留手術(shù)的