漏斗胸外科治療中國(guó)專家共識(shí)(2020完整版)

漏斗胸外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2020完整版）漏斗胸是最常見(jiàn)的胸壁畸形，發(fā)病率尚無(wú)確切數(shù)據(jù)，幾項(xiàng)針對(duì)在校學(xué)0.1%～2%[1,2,3]。漏斗胸患者多無(wú)自覺(jué)不適，部分患者可有呼吸困難、活動(dòng)耐受量下降、心動(dòng)過(guò)速、胸痛等癥狀，外觀畸形嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)抑郁和焦慮等心理問(wèn)題[4,5為生長(zhǎng)發(fā)育期肋骨、肋軟骨生長(zhǎng)的不平衡和不對(duì)稱是漏斗胸等胸壁畸形發(fā)生的主要機(jī)制[8,9]。近年來(lái)，由于微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss尚無(wú)漏斗胸診療指南或共識(shí)發(fā)布?；谝陨媳尘埃腥A醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)心胸外科學(xué)組聯(lián)合廣東省以期促進(jìn)我國(guó)漏斗胸等胸壁畸形的規(guī)范化診療。DelphiMedline、TheCochraneLibrary、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧國(guó)內(nèi)外19401201810漏斗胸畸形的文獻(xiàn)3000多篇，從中選取較高級(jí)別證據(jù)，并就漏斗胸診療中存在爭(zhēng)議的31個(gè)方面，對(duì)國(guó)內(nèi)開(kāi)展漏斗胸矯治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出電子調(diào)查問(wèn)卷，以了解國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)和臨床實(shí)踐情況，共收回問(wèn)卷 170份。于201712150余人與會(huì)討論，并于2018年3月、2018年8月和2019年1月三次組織各方面相關(guān)專家討論，最終形成以下共識(shí)。本共識(shí)推薦的級(jí)別為：1A級(jí)，基于高水平證據(jù)(嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析或RCTMetaRCT專家組存在較大爭(zhēng)議。一、共識(shí)一，推薦級(jí)別2A估患者有無(wú)脊柱側(cè)彎、先天性心臟病等伴發(fā)疾病。漏斗胸患者常合并有脊柱側(cè)彎和結(jié)構(gòu)性心臟病等先天畸形[10綜合治療方案。除了評(píng)價(jià)胸骨凹陷的深度和范圍，胸廓畸形的對(duì)稱性、胸骨旋轉(zhuǎn)程度和胸壁順應(yīng)性也是評(píng)估漏斗胸嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)并對(duì)治療方案和手術(shù)方式的選擇具有重要的參考意義。漏斗胸畸形可因胸腔容積減少和胸壁活功能損害是重要的手術(shù)指征之一[11]。調(diào)查顯示，漏斗胸畸形會(huì)給患者造成膽怯感和羞愧感，往往導(dǎo)致患者12,13,14此嚴(yán)重的心理障礙也是重要的手術(shù)指征，有條件者術(shù)前應(yīng)該對(duì)其受損程度進(jìn)行評(píng)估。胸壁視診是漏斗胸嚴(yán)重程度最為直觀的檢查方法，而胸廓彈性和順應(yīng)性是選擇手術(shù)方式的重要參考，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別重視。輔助檢查常見(jiàn)CT/查。二、共識(shí)二，推薦級(jí)別2ACT明確胸廓畸形的嚴(yán)重程度并為手術(shù)計(jì)劃的制定提供幫助。合理的漏斗胸手術(shù)治療方案設(shè)計(jì)依賴于對(duì)患者胸壁形狀的準(zhǔn)確評(píng)估。相比X線平片，胸部CT檢查能更準(zhǔn)確評(píng)估漏斗胸的嚴(yán)重程度、不對(duì)稱度及其對(duì)心肺壓迫的情況，并能相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估胸壁與胸內(nèi)器官的關(guān)系，減少術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。胸部CT還可同時(shí)了解肺部有無(wú)病變，是否需要同期手術(shù)。胸部CT測(cè)定的Haller指數(shù)是評(píng)估漏斗胸嚴(yán)重程度及手術(shù)適應(yīng)證的主要依據(jù)[16,17,18]。盡管目前有部分學(xué)者提出了數(shù)種新的漏斗胸評(píng)估模型，但 Haller指數(shù)測(cè)量簡(jiǎn)便、應(yīng)用廣泛，其重要性尚不可替代[19,20,21,22]。胸壁的CT三維重建較之常規(guī)胸部CT更為直觀，有助于助[23]。三、共識(shí)三，推薦級(jí)別2A建議對(duì)青春期前發(fā)病的漏斗胸患者應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)間的觀察。手術(shù)治療的年齡也應(yīng)個(gè)體化，一般建議手術(shù)時(shí)機(jī)為3～1234．3歲以前的患者不建議進(jìn)行截骨重建手術(shù)。關(guān)于漏斗胸的手術(shù)年齡一直存在爭(zhēng)議，由于患者存在兒童及青春期兩個(gè)發(fā)育高峰，若較早手術(shù)，在治療周期結(jié)束后的生長(zhǎng)高峰中，仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以建議對(duì)青春期前的患者要詳細(xì)了解病史，如果胸壁畸形為Nuss24,251000多例漏斗胸重建手術(shù)隨訪數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)在青春期前的12歲左右較佳，因?yàn)檫@個(gè)階段的復(fù)發(fā)率最低，手術(shù)效果好，并發(fā)癥較少，而12歲前接受微創(chuàng)矯治的患者，畸形復(fù)發(fā)率高于晚手術(shù)的患者，建議對(duì)于不太嚴(yán)重的青春期前的低齡兒童胸壁畸形患者不宜過(guò)早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。但韓國(guó)的等[26]認(rèn)為，對(duì)于發(fā)病早的患者，在3～5歲手術(shù)較好，因?yàn)檫@個(gè)年齡段兒童的胸壁順應(yīng)性更好，此時(shí)手術(shù)操作容易，能盡早解除發(fā)育限制，手術(shù)并發(fā)癥少，糾正肋弓外翻效果較好，且學(xué)齡前兒童的外觀意識(shí)尚不強(qiáng)，此時(shí)糾正畸形可減少兒童的心理?yè)p害。影響心肺功能、或影響生長(zhǎng)發(fā)育的患者，可提前進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，但一般不3治療手段，但復(fù)雜患者可能需采用聯(lián)合手術(shù)以達(dá)到更好的治療效果[27]。2AHallerCT>3.2>10%的患者，因非手術(shù)治療常無(wú)效果，不做推薦。胸壁畸形的非手術(shù)治療已有近百年歷史，近年來(lái)由于新技術(shù)和新材料的出現(xiàn)，各種吸盤和支架治療已有較多報(bào)道。漏斗胸可采用真空吸盤吸起28,29部骨骼可塑性較青少年和成人佳，故可選擇一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行保守治療。相比手術(shù)治療，保守治療可避免手術(shù)矯治的各種并發(fā)癥。且在嘗試保守治療失敗后，患者仍有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療。但保守治療需要較長(zhǎng)時(shí)間不間斷的家庭配合治療，一些患者不能耐受。目前保守治療的長(zhǎng)期效果尚缺乏高水平的證據(jù)。研究顯示，對(duì)重度、嚴(yán)重不對(duì)稱或大齡的漏斗胸患者，保守治療效果可能并不理想，因此本共識(shí)不做推薦。五、共識(shí)五，推薦級(jí)別1B1998Nuss30]報(bào)道漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)以來(lái)，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)逐漸得到廣泛應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)中心漏斗胸治療術(shù)式均以Nuss微創(chuàng)矯治術(shù)為主。但研究表明無(wú)論開(kāi)放還是微創(chuàng)矯治術(shù)，術(shù)后患者31,32CochraneMeta33201019asNuss微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)術(shù)后氣胸、血胸發(fā)生率更高，術(shù)后因鋼板移位導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高[31,34,35,36]。本共識(shí)專家認(rèn)為隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，可以更加有效降低微Nuss微創(chuàng)手術(shù)不但效果好，而且整體并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)；但對(duì)于成年患者，由于骨質(zhì)僵硬、漏斗胸畸形嚴(yán)重，微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術(shù)率顯著高于開(kāi)放手術(shù)，對(duì)此類患者可采用開(kāi)放手術(shù)或改良Nuss手術(shù)進(jìn)行矯治，以改善患者胸廓外形，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[36來(lái)，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)各種改良的微創(chuàng)矯治術(shù)式，嘗試減少并發(fā)癥并改善矯治效果，但這些技術(shù)的安全性和有效性尚需要進(jìn)一步臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證[37,38,39]。六、共識(shí)六，推薦級(jí)別2B對(duì)于年齡較大的青少年及成年漏斗胸患者，其美容要求和心理期望是重要的手術(shù)指征，可根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度，選擇Nuss微創(chuàng)、微創(chuàng)聯(lián)合開(kāi)放等多種整形美容術(shù)式。漏斗胸可導(dǎo)致心肺功能損害，影響患者健康，通過(guò)矯治手術(shù)改善心肺功能是手術(shù)的主要目的之一[40]。然而，有部分輕中度年齡較大的青少年而進(jìn)行手術(shù)[41,42明顯提升，生活質(zhì)量得到改善[14]。因此，心肺功能和心理健康的受損程N(yùn)uss七、共識(shí)七，推薦級(jí)別2A在對(duì)胸壁畸形進(jìn)行Nuss預(yù)防和處理。雖然文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，但Nuss仍時(shí)有發(fā)生[43]。資料顯示，嚴(yán)重畸形、復(fù)發(fā)性漏斗胸和心臟手術(shù)史可造成胸腔或胸骨后粘連，導(dǎo)致手術(shù)中損傷心臟等重要臟器的概率大大上升，但術(shù)中心臟、肝臟和膈肌損傷等并發(fā)癥多出現(xiàn)在學(xué)習(xí)曲線早期[44些小規(guī)模的回顧性隊(duì)列報(bào)道中，多種改良NussNuss術(shù)的正中切口用鋼絲提起胸骨固定到前胸壁皮膚下的鋼板上)[10Nuss微創(chuàng)矯治手術(shù)應(yīng)首先選擇漏斗胸嚴(yán)重程度較低或胸壁順應(yīng)性較好的患者進(jìn)行。術(shù)后疼痛是微創(chuàng)手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重疼痛使患者長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，與繼發(fā)性脊柱側(cè)彎相關(guān)，應(yīng)積極干預(yù)[31]。術(shù)后切口愈合不良和鋼板移位也是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，資料顯示Nuss率在1.5～6.9%，而因愈合不良需拆除鋼板的發(fā)生率在0.3～1.6%[45,46,47,48,49,50,51]。術(shù)中將固定片包埋在胸壁肌肉下方及圍術(shù)期應(yīng)用抗生素可降低切口感染導(dǎo)致的愈合不良[51]。鋼板移位是漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)失敗的常見(jiàn)原因，胸壁僵硬及嚴(yán)重不對(duì)稱的患者容易發(fā)生移位，采用短鋼板、雙鋼板和雙側(cè)墊片固定可能會(huì)減少鋼板移位的發(fā)生[53,54,55]。對(duì)凹陷面積達(dá)3156,5725.814.2%(P<0.01)，3358血管損傷和氣胸也應(yīng)重視，并應(yīng)采取有效的預(yù)防措施[59]。八、共識(shí)八，推薦級(jí)別2A2～4除術(shù)建議在全身麻醉下通過(guò)原切口進(jìn)行。漏斗胸患者的鋼板取出時(shí)機(jī)和鋼板取出手術(shù)方法仍存爭(zhēng)議。目前普遍Nuss2～451,60,6114歲以上的漏斗胸患者，建議延長(zhǎng)鋼板植入時(shí)間。Sacco60]認(rèn)為漏斗胸鋼板至少放置兩年，全身麻醉下將兩個(gè)原切口重新開(kāi)放，用折彎器把鋼板的兩端拉直后較易取Kelly51Kelly512～4年為佳。當(dāng)鋼板植入后患者生長(zhǎng)發(fā)育快，身高15cm的疼痛，或切口慢性血腫、感染、裂開(kāi)等，應(yīng)該及時(shí)拆除鋼板[24]。九、共識(shí)九，推薦級(jí)別2A重視胸壁畸形患者的術(shù)前、術(shù)后的心理輔導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練、體態(tài)訓(xùn)練和生。促進(jìn)機(jī)體正常發(fā)育[6251]。術(shù)后早期減少大幅度軀干扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可減少鋼板移位的風(fēng)險(xiǎn)。2～3632續(xù)進(jìn)行深呼吸鍛煉及有氧運(yùn)動(dòng)等[24]。術(shù)后長(zhǎng)期的擴(kuò)肩挺