北京協(xié)和醫(yī)院-東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU醫(yī)療文件023版本號：2013-03共6頁東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU體外膜肺氧合(ECMO)醫(yī)囑單姓名性別年齡身高體重(PBW)住院號日期時間eq\o\ac(○,1)適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術(shù)前術(shù)后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復(fù)蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對禁忌證無機(jī)械通氣大于7天無法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時內(nèi)嚴(yán)重活動性出血顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時內(nèi)惡性腫瘤高齡患者(年齡＞70歲)進(jìn)展性肺纖維化無法解決的外科問題eq\o\ac(○,2)管路連接和預(yù)充管路預(yù)沖液平衡鹽2000ml+UFHU(預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml)白蛋白ml血漿ml紅細(xì)胞ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是否檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷,去除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個；將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管(1號管)針頭插入預(yù)充袋內(nèi)，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管(1號鉗)；另一預(yù)充管(2號管)針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管(2號鉗)；均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號鉗，去除三通上的藍(lán)色小帽，打開三通通向空氣，打開離心泵，轉(zhuǎn)速500RPM進(jìn)行預(yù)沖，待液體將從三通流出時，打開2號管三通旋向預(yù)沖袋方向，離心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM，預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內(nèi)無明顯氣體；氧合器內(nèi)無明顯氣體，氧合器預(yù)充完全，1號和2號鉗鉗夾阻斷兩根預(yù)充管，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；預(yù)充結(jié)束，管路自循環(huán)備用，去除1號和2號管；理順整個循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；連接空氧混合氣管道(氣源→空氧混合器→氧合器)，設(shè)定FiO2和氣體流量；連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，待臺上動靜脈插管插好后，打開臺上管包裝，將管路遞給臺上醫(yī)生；再次確認(rèn)管路內(nèi)無氣體，管路通暢無誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行ECMO。③導(dǎo)管型號選擇VA-ECMO導(dǎo)管選擇動脈F靜脈F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-2119-2121VV-ECMO導(dǎo)管選擇引血導(dǎo)管F回血導(dǎo)管F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動脈F雙腔插管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-1917-2119-2321-23④導(dǎo)管放置□簽署知情同意書□術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛□置管用品及ECMO插管準(zhǔn)備穿刺部位選擇股靜脈：□左□右頸內(nèi)靜脈：□左□右股動脈：□左□右無菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾再次確認(rèn)手術(shù)部位(B超引導(dǎo)或體表標(biāo)志定位)局部麻醉及穿刺試穿次數(shù)次置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差較大，可先放置動脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的ECMO導(dǎo)管。拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管,防止出血，避免凝血手術(shù)后處理(器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理)8.醫(yī)囑開立，書寫記錄，導(dǎo)管條形碼粘貼在記錄單上⑤置管位置確認(rèn)導(dǎo)管確認(rèn)：是否確認(rèn)方式：攝片超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或B超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長度cm，回血管外露鋼絲管長度cm；=6\*GB3⑥治療模式及基本參數(shù)設(shè)置VA-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速(1.5-2L/min,或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量)FiO2=(0.6-0.5)氣體流速:血流速=(1:1)VV-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速(2.0-4.0L/min)FiO2=(1.0-0.6)氣體流速：血流速=(1：1-2：1)ECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動脈插管需行動脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血ECMO撤離日期時間：醫(yī)生：護(hù)士eq\o\ac(○,13)ECMO并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥氧合器功能障礙通氣-血流比例失調(diào)血栓形成血漿滲漏-靜水壓升高超過膜的抗?jié)B透能力插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾層出血，局部血腫插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢動脈/灌注阻力增大—插管崩脫，血液破壞插管及管路松脫離心泵斷電、設(shè)備故障患者相關(guān)并發(fā)癥出血血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損心包填塞氣胸或張力性氣胸低鈣血癥或血鉀異常腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥(紅細(xì)胞破壞，肝功能受損)肢體末端缺血ECMO上機(jī)醫(yī)生簽字：護(hù)士

ECMO的撤離流程SCT開始日期時間通過時間SOT開始日期時間通過時間ECMO撤離日期時間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護(hù)士進(jìn)行SCT后觀察6小時，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%SCT開始日期時間通過時間SOT開始日期時間通過時間ECMO撤離日期時間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護(hù)士進(jìn)行SCT后觀察6小時，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(SCT,SpontaneousCirculationTrial)和自主氧合試驗(SOT，SpontaneousOxygenationTrial)進(jìn)行患者心臟功能和呼吸功能評估原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/kg.min心指數(shù)＞2.0L/min﹒㎡肺動脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)進(jìn)行SOT后觀察6-24進(jìn)行SOT后觀察6-24小時，心率、血壓、氧合波動小于20%，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離VV-ECMO第5頁ECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動脈插管需行動脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ECMO每日檢查記錄單(checklist)姓名： ----------- 住院號： ------------- 序號------ --------頁時間：_____年_____月_____日_____時_____ 至_____年_____月_____日_____時掌握離心泵操作須知 ()泵電源(UPS)檢查 ()離心泵風(fēng)扇是否轉(zhuǎn)動，泵頭音響是否正常 ()檢查離心泵流量報警設(shè)置和流量校正 ()管道/接頭順應(yīng)性牢固性檢查 ()監(jiān)測靜脈引流的負(fù)壓(管路是否有搏動) ()備管道阻斷鉗兩把6把 ()氧合器每日吹氣