婦科方面-護理病歷要點

婦幼保健計劃生育服務中心護理病歷一、病人基本情況科別：婦科姓名：劉志玲性別：女年齡：45歲婚姻：已婚職業(yè)：干部文化程度：大專民族：漢入院日期：2016-02-10收集資料日期：2016-02-10醫(yī)療診斷：異位妊娠既往身體狀況：1.個人史：生于原籍，無放射性物質及毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。2.家族史：父母體健，無遺傳病史。心理社會狀況：1.精神狀態(tài)：著裝得體，無異常行為，思維、語言均正常，能夠準確表達自身感覺，與醫(yī)護溝通順暢，情緒稍焦慮。2.對健康與疾病的認識：對健康與疾病均無明確認識，難以承受疾病的痛苦，對疾病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。3.人際關系：①平素與同事及家人關系融洽；②與醫(yī)護人員關系良好，溝通正常；③與陪護人員及同室患者相處融洽。4.應對能力：反應正常，能認清自己的角色，對治療及護理無顧慮，積極配合治療。5.價值觀、信仰：價值觀正確，無宗教信仰。6.人格類型：開放自然、獨立、依賴。二、病史既往病史：患者有慢性婦科炎癥2年，無高血壓，糖尿病病史，無藥物過敏史，無毒物藥及疫區(qū)接觸史。三、體格檢查體溫：36.8℃心率：92次/分血壓：135/80mmhg身高：1.56m體重：55Kg1.皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點，淤斑。2.淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側鼻唇溝對稱，唇無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。4.頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5.胸部：對稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側胸廓擴張對稱，雙側語顫對稱。6.肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。7.腹部：輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+），移動性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。8.脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關節(jié)無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動未見明顯受限，無靜脈曲張。9.神經系統(tǒng)：意識狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。四、實驗室及特殊檢查（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。（2）尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白細胞Ca15Cells/ul尿亞硝酸鹽negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L尿膽紅素smallumol/L尿紅細胞small/uL（3）血白細胞8.1×109/L淋巴細胞百分比24.2%中間細胞百分比2.5%中性粒細胞百分比73.3%淋巴細胞絕對值1.9×109/L中間細胞絕對值0.2×109/L中性粒細胞絕對值6.0×109/L紅細胞3.37×1012/L血紅蛋白測定109G/L紅細胞壓積29.5%血小板計數221×109/L（3）予以出院指導，告知患者出院時間。七、出院指導：1、飲食指導：出院后給予患者高蛋白，高熱量，高維生素且易消化的飲食；少時生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營養(yǎng)，加速康復。2.工作及活動指導：出院后臥床休息7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動外的工作，避免接觸冷水，一個月后可正常工作；術后禁止性生活一個月，半年內應采取避孕措施，防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，勤洗浴勤換衣，穩(wěn)定性伴侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應徹底治療。3.疾病預防指導：出院后按醫(yī)囑服用抗生素，預防術后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹部等癥狀時，及時進行B超檢查，及時治療。4.妊娠指導：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對于還有生育要求的患者予以指導，妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復程度進行評估，恢復良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率；因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率為10%，不孕率高達50-60%。所以再次妊娠時，應及時就診，不要輕易終止妊娠。八、討論護理病歷不僅能夠反映整個護理過程，而且為臨床治療及護理操作提供參考數據，對提高護理質量，改善患者生活質量，均具有重要的價值。護理病歷要求運用護理程序護理患者，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術語。此病例為婦科異位妊娠病歷，根據醫(yī)囑及患者的疾病、身體及心理特點，制訂了相應的護理計劃，并按計劃實施，保證了手術的療效，贏得了患者的主動配合，患者順利完成治療，心理及精神狀態(tài)良好，得到了患者的好評。綜合異位妊娠護理的臨床體會，主要有以下幾點：（1）常規(guī)護理：患者圍手術期予以絕對臥床休息，按常規(guī)建立靜脈通道，并針對并發(fā)癥給予相應藥物及補液護理。（2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理，影響手術的依從性及療效。以此術前及術后需就手術的操作、療效、注意事項及療效等相關內容進行健康宣教。（3）心理護理：針對患者不良心理予以相應的心理護理，使患者自愿接受治療，消除不良心理，從而確保手術的療效及依從性。（4）出院指導：就飲食、工作、活動、疾病預防、妊娠等內容進行指導。尤其是再次妊娠指導尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復程度進行評估，恢復良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率。以提高患者再次