型糖尿病新指南解讀

從2010《中國2型糖尿病防治指南》看胰島素起始及強(qiáng)化治療

新醫(yī)大五附院王敏哲我們需要指南嗎？中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.中國患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動脈視網(wǎng)膜腎臟神經(jīng)31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2002,24:447-451.全國住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2%01020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中國糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率仍不樂觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病面臨診、防、治的困局治療理念及治療策略的改變

可能是血糖控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服藥口服藥+胰島素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰島素糖尿病獲得進(jìn)展需要規(guī)范：指南2010.1美國糖尿病學(xué)會(ADA)——推出新指南國際糖尿病聯(lián)盟和(IDF)世界衛(wèi)生組織(WHO)——指南修訂正在進(jìn)行中國2型糖尿病防治指南(2010版)討論稿——2010年CDS年會亮相新指南正式頒布指日可待2010年《中國糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新要點(diǎn)一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)高血壓控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療2010《指南》更新之一：

中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每4個中國成年人中就有1個高血糖狀態(tài)者中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育2010《指南》更新之二：

中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進(jìn)食熱量）或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與IDF即將頒布的新指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險有所升高三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)險考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍HbA1c<6.5%2010《指南》治療路徑：

HbA1c>7.0%作為啟動或調(diào)整方案的重要標(biāo)準(zhǔn)聚焦胰島素治療：

2010《指南》對胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應(yīng)何時開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案2010《指南》：應(yīng)盡早開始胰島素治療在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動胰島素治療。2007《中國糖尿病防治指南》：基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時可選用預(yù)混胰島素起始治療2010年《指南》：起始胰島素治療方案：預(yù)混胰島素2010《中國糖尿病防治指南》（討論稿）：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素。我國艷多數(shù)巧患者指合并飛餐后萬高血吐糖，嚴(yán)格榨控制Hb掘A1c達(dá)標(biāo)航，應(yīng)擁同時針對空腹和餐后血糖從20惑07到20材10，新《指南》增加預(yù)混兵胰島熔素起立始治沙療的貴理由Mo允nn健ie犧r(nóng)研究城：銀空腹戴及餐搞時血哀糖共破同決要定了Hb市A1c的水能平50獨(dú)%線Mo夫nn懼ie倚rL逗et信a柏l.僚Di躲ab楚et引es脅C嫂ar沈e籍20共03朽;批26斯:匠88膀1-交88蝕5.70絮%50黎%45蕉%40孝%30跨%30獸%50俱%55持%60箱%70瓣%0%20姨%40環(huán)%60差%80都%10茶0%<7精.37.坡3-再8.豎48.崇5-紐奉9.噸29.務(wù)3-網(wǎng)10緣瑞.2>1朗0.黃2Hb咳A1c的范或圍對Hb靈A1勺c的貢所獻(xiàn)(%萍)空腹瓣血糖餐后印血糖10昌020位030揀0正常A1增C頃5%血漿打葡萄偽糖(m府g/dL)08模0012許0018氧0008子00Ti襯me摟o婆f笨Da千y降低歪基礎(chǔ)杠血糖:孔A1蛙C盈7%治療耍前:巨A1彎C餐9%基礎(chǔ)+餐時:魄A1從C罰6%改善德基礎(chǔ)扁高血愉糖無共法降魔低餐房誠后血擦糖增轉(zhuǎn)幅ad悼ap規(guī)te種d連fr被omMo熊nn副ie透rL麥et驚a坦l.闖Di辰ab粉et窗es蠻C員ar立e適20訊03紅;蘇26灑:墓88頃1-寇88容5.餐后血糖增幅Wo仔er挪leHJ界,穗et瘋a擴(kuò)l.古D臘ia妄be影te率s瓜Re難sCl搞inPr穩(wěn)ac皺t20限07早.達(dá)到Hb禽A1c<7亮%的患脂者比約例（％奮）單純螞控制集空腹云血糖展達(dá)標(biāo)（<5臨.6川mm勁ol別/l）同時呀控制親餐后缺血糖竊達(dá)標(biāo)（<駕7.宗8mm武ol貢/l）同時缸控制趴空腹巡壽與餐箭后血續(xù)糖毒可有得更多辛患者Hb繡A1c達(dá)標(biāo)從20吵07到20趟10，新《指南》增加零預(yù)混凝胰島顏素起套始治倚療的營理由預(yù)混吵胰島層素作燥為起縫始胰換島素辯治療——有據(jù)筐可循口服掉藥不幣達(dá)標(biāo)甜的患史者起奸始預(yù)絲式混胰叨島素幅治療比繼捏續(xù)強(qiáng)像化口穩(wěn)服藥披降低Hb棗A1c更顯貨著Ra伐sk貴inP,秘e承t初al度.代Di牌ab晉et練esOb率esMe棍ta犧b20佳09貞;1猜1:神27定–3葵2門冬胰島素30+口服藥繼續(xù)口服藥6.狠6%7.朝7%與基勇礎(chǔ)胰歇島素框相比詠，池預(yù)混矮胰島隨素對Hb麻A1c的改鍬善更黨顯著0.36P=癢0.好01泛5Ka嫌lr鐵aS,饑e場t汁al您.珍Di夫ab速et勻es慣R小esCl展inPr瓦ac方t20萬10蔑;8仗8(簽3)池:2以82湊-8預(yù)混蒸胰島輝素帶呀來更橫好血沒糖控旱制的紗同時介并未竄明顯豎增加瓶低血葉糖發(fā)謊生率預(yù)混乎胰島寨素組vs基礎(chǔ)騎胰島染素組錫：低脫血糖熟發(fā)生敢風(fēng)險賄相似Ka郊lr喉aS,喪e花t次al損.統(tǒng)Di申ab寶et吸es醫(yī)R守esCl罰inPr摟ac屑t20罷10閉;8品8(毯3)代:2餃82單-8低血糖發(fā)生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素小結(jié)口服米藥不摘能有可效控陳制血擠糖時再需要相盡早慨起始亮胰島倚素治眾療預(yù)混侮胰島緒素與籠基礎(chǔ)出胰島電素的就重度揉低血累糖發(fā)歐生風(fēng)團(tuán)險相幣似，慣但總填體血瓣糖控嚴(yán)制更毯好，續(xù)且并振未造究成患嘆者體碼重的貝顯著赤增加在?？硵M生神理性樓胰島淺素分艘泌和奸減少成低血鴉糖發(fā)授生的組危險遞性方腿面，殊胰島拌素類襲似物以優(yōu)于證人胰督島素20曾10年《指南》：適時擊開始耐胰島度素強(qiáng)恨化治縣療20蘆10工《中國評糖尿竄病防誘治指孟南》（討婦論稿碑）在胰申島素拒起始巾治療背的基腥礎(chǔ)上箏，經(jīng)虹過充敗分的艘劑量棒調(diào)整刺，如爹患者玻的血坡糖水璃平仍語未達(dá)學(xué)標(biāo)或筍出現(xiàn)宰反復(fù)愁的低較血糖篇，需奮進(jìn)一肝步優(yōu)道化治慌療方揮案可采毯用餐新時+基礎(chǔ)作胰島膛素或躁每日猶三次預(yù)混摘胰島漫素類炭似物進(jìn)行遵胰島么素強(qiáng)筍化治胞療預(yù)混辦胰島標(biāo)素類東似物倡每日聞三次表注射攻可作管為強(qiáng)?；蚊璇煼讲m案被大推薦Hb農(nóng)A1c(%所)時間(w響ee喚ks囑)基線Ti闖d:破9.氧6%Bi雹d:候9丙.5條%終點(diǎn)Bi亡d:登7流.0腳%Ti倡d:由6.剪7%Hb著A1c=7向.0Ti字d改變:顛2.賣82交%Bi搏d改變:站2.茶52拘%門冬瘡胰島圓素30山Bi素d門冬親胰島乓素30Ti惡d諾和扒銳?30每日攪三次炕注射萍更由好降蛋低Hb摩A1c水平Y(jié)a哪ngwe作ny諸in童get肅a阻l.野D釣ia夠be敬te助s擊Ca禿re亞2御00津8;所3幕1:碌8售52哪-8剃5651樸.3薦%65雀.8巡壽%34釣.4灘%46褲.6核%Hb梁A1c<殺7.厭0崗%當(dāng)H短bA1c≤6.頂5雕%p=0咱.0肢04微6p=0乎.0輛22那0Hb直A1c達(dá)標(biāo)獲患者塔的百技分比(%請)門冬蛇胰島閑素30此Bi顏d門冬歲胰島查素30Ti漫d隨諾和罷銳?30注射休次數(shù)度增加餃，Hb顫A1c達(dá)標(biāo)漲率隨襪之提離高Ya距ngwe閃ny價in坐get排a搞l.起D兵ia獵be油te錢s嘗Ca目re柄2濫00白8;濕3林1:暖8沖52赴-8據(jù)56諾和術(shù)銳?30每日捉三次娘注射并不糠增加蝕低血拌糖發(fā)寧生風(fēng)梯險

門冬胰島素

30BidN(%)Event門冬胰島素30TidN(%)Event患者數(shù)160161

重度1(1%)13(2%)5

輕度37(23%)9130(19%)65*不同項(xiàng)治療及方案何低血槍糖的烤危險壁沒有嘗顯著亮性差畜異Ya臟ngwe扇ny掠in臟get蒸a蹦l.僚D貼ia凱be矛te幼s妨Ca江re峰2選00療8;焦3牽1:喚8縱52割-8銀56李焱泊等.中華議內(nèi)分坡泌代無謝雜辣志.2班00梅8;島2幕4:面6緩20鳥-6虹22諾和廁銳?30TI迫D治療與磚基礎(chǔ)-餐時老方案潮的有債效性慌和安漸全性膏相似Hb筋A(yù)1c＜7%達(dá)標(biāo)充率（%）77返.0律%30約.5職%0%20尿%40享%60辮%80陳%10透0%70絞.0杰%39陶.1紗%諾和浙銳?30隨注技射次清數(shù)增傷多火血糖嚇達(dá)標(biāo)滲率逐甚漸提播高Ga粥rb調(diào)er或e暮t貫al括.特Di述ab偶et唱esOb諒esMe司ta切b20使06董;8葛:5涂8–置66Yo烈sh睜io紙ka雨N撫.燙et寫a怠l.Di價ab.桌Re艱s.Cl封in.Pr幸ac鄙t.梨20顛09Ep熔ubbe蛇fo遭re帆p略ri要ntYa柴ngwe行ny浴in灑g,氣et悼a心l.擇D抱ia虎be職te囑s卸Ca震re庭2娃00悠8;斧31防:豬85到2-茄85碎630中國2針3針41很.0栗%21館.2狼%美國1-聯(lián)2-爬3日本1-閉2-酬351炭.3戚%65孕.8窗%每日衛(wèi)一次每日叫二次每日膠三次預(yù)混斯胰島設(shè)素類添似物糞每日問三次般注射并不賤增加露低血合糖發(fā)旨生風(fēng)油險聚焦殊胰島冰素治曉療：20功10中國《指南》與AD雨A指南飄的差嘩別Vs閱.20不10中國敏指南可與20質(zhì)10瓦A善DA指南鵲的區(qū)靠別（胰菜島素睬治療罷）胰島素治療ADA/EASD指南2010年中國指南胰島素起始治療口服藥不達(dá)標(biāo)，首選基礎(chǔ)胰島素每日一次治療OAD不達(dá)標(biāo)患者，根據(jù)患者情況可以選擇基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時胰島素基礎(chǔ)-餐時胰島素或預(yù)混胰島素類似物每日三次注射東方咐患者紋血糖統(tǒng)異常羨分布悅以餐信后高禍血糖彈為主DE麻CO舍DE班s頸tu荷dyDE血CO壘DA著s罵tu粉dyDE蘇CO佩DA后S槳tu鄙dy參G易ro宮up印.Di捧ab綿et至ol醫(yī)og餓ia20酬00勾;4憂3(豎12返):車14蛇70磁-1霸47匹5東西氧方患輛者血霧糖異舊常分雄布的機(jī)差異中國輸腹型架肥胖寺患者餃比例方低于有美國US毅A計da猴ta蝕f歷ro殊m鞠Ea展rl塵S鴨e盟t徒al職.旋JA同MA懼2統(tǒng)00族2；28世7：35穩(wěn)6-蜜35裕9.Ch柱in孕a創(chuàng)da榨ta照f慚ro然m也Gu務(wù)D票F徑et遲a威l.編L騾an我ce躺t驕20中05龍;由36械5:超1絞39歇8–性40晌5腹型肥胖的比例(％)MF腹型肥胖(%)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖:-US:M＞102cmF＞

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