兒科護理學第六章

小兒呼吸系統(tǒng)疾病寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科

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小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道的急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，肺部腫瘤，先天畸形等；以急性呼吸道感染最常見，約占兒科門診的60%以上。由于嬰幼兒免疫功能尚不完全成熟，在住院患兒中，肺炎為最多見，且仍是第一位的死亡原因，因此衛(wèi)生部把它列為小兒四病防治方案中的首位。

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)

上呼吸道:包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉；下呼吸道:包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。

（一）解剖特點：

氣管和支氣管較成人短且狹窄

軟骨支撐作用差

氣道較干燥

纖毛運動能力差

肺泡數(shù)量較少

彈力纖維發(fā)育較差

肺含血量多而含氣量少

胸廓呈桶狀

膈肌位置較高

呼吸肌發(fā)育差

（三）免疫特點：非特異性免疫、特異性免疫均差。

小兒為什么易患呼吸道感染？

氣道特點胸廓特點易患肺炎（二）生理特點：呼吸頻率快，節(jié)律不齊，呼吸型呈腹膈式呼吸。

體格檢查

（1）

望診①呼吸頻率改變；②發(fā)紺；③三凹征。

（2）

喘鳴(wheeze)吸氣性和呼氣性。

（3）

肺部聽診不固定和固定的中粗濕啰音、細濕啰音。

體格檢查2.

血氣分析

動脈血氧分（PaO2<50mmHg(6.67kPa),動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg(6.67kPa),動脈血氧飽和度（SaO2）＜85%時為呼吸衰竭。3．肺臟影像學胸部透視、攝片，胸部CT，核磁共振(MRI)。

4．纖維支氣管鏡檢查組織學檢查，肺泡灌洗液分析等。

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection,AURI）簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒的最常見疾病?！凹毙员茄恃住⒓毙匝恃?、急性扁桃體炎”統(tǒng)稱上感。[病因]各種病毒和細菌。[臨床表現(xiàn)]

（一）一般類型上感

（二）特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎（herpangina）：

柯薩奇A組病毒所致；好發(fā)于春秋季；表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等；咽充血，咽腭供、懸雍垂、軟腭等處可見2~4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。2.咽-結(jié)合膜熱（pharyngoconjunctivafever）：腺病毒3、7型所致；常發(fā)于春夏季，可有小流行以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征；呈高熱、咽痛、咽部刺痛、咽部充血，可有濾泡性眼結(jié)合膜炎；頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，可伴有胃腸道癥狀；病程1~2周。3急性喉炎

以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征.注意喉梗阻分度，掌握氣管切開指征。4急性支氣管炎

急性支氣管炎(acutebronchitis)常繼發(fā)于上呼吸道感染后，氣管常同時受累，嬰幼兒多見，癥狀較重。

[病因]病毒、細菌或混合感染。

[臨床表現(xiàn)]

一般先有上感癥狀，咳嗽為主，初為干咳，以后有痰；嬰幼兒常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。體檢雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干濕啰音，一般無發(fā)紺,氣促.喘息性支氣管炎（asthmaticbronchitis）系嬰幼兒時期有哮喘表現(xiàn)的支氣管炎。

特點為：①多見于3歲以下，有濕疹或其他過敏史者；②有類似哮喘的癥狀，如呼氣性呼吸困難、兩肺滿布哮鳴音和少量濕啰音；③有反復發(fā)作傾向，隨年齡增長發(fā)作逐漸減少，多數(shù)痊愈，少數(shù)發(fā)展成為支氣管哮喘。目前有學者認為哮喘性支氣管炎實際是嬰兒哮喘的一種表現(xiàn)。

毛細支氣管炎毛細支氣管炎(bronchiolitis)是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。有人稱之為喘憋性肺炎。[病因]RSV、para-FluV、某些ADV及MP(mycoplasmapneumoniae),最近發(fā)現(xiàn)人類偏肺病毒(humanmeta-pneumovirus,hMPV)也是引起毛支的病原體。[臨床表現(xiàn)]

①

發(fā)病年齡2歲以內(nèi)，多數(shù)在6月以內(nèi)。

②

喘憋為突出表現(xiàn)（下呼吸道梗阻癥狀，呼氣性呼吸困難，可呈陣發(fā)性），全身感染中毒癥狀較輕。

③

體檢時呼吸淺快，60~80次/分，甚至100次/分，伴鼻扇、三凹征；心律加快，可達150~200次/分；聽診肺部主要為哮鳴音。

④血氣分析PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。

⑤病變高峰在呼吸困難發(fā)生后的48~72小時，病程一般1~2周。

[輔助檢查]血象；鼻咽拭子；血或分泌物病原檢測。[診斷與鑒別診斷]1.嬰幼兒哮喘嬰兒的第一次典型的感染性喘息發(fā)作為毛支，若發(fā)作三次以上，則應考慮嬰幼兒哮喘的可能。2.粟粒性肺結(jié)核3.其他疾病[治療]1．氧療2．控制喘憋激素用于重癥，沙丁胺醇類、茶堿3．抗病原體治療4．生物制品應用IVIG；RSV-IVIG，抗RSV單克隆抗體預防效果確切，但易致RSV基因突變。5．其他

肺炎

肺炎瞇（pn蒸eu胃mo絕ni勿a）系由仰不同朱病原墓體或息其他炭因素友所致畢的肺燦部炎云癥。話是兒翁科常辛見病沖，也潮是我批國小候兒死刻亡的嗚第一渣位原鹽因。繳臨床洞特點溪為發(fā)延熱、殘咳嗽飛、氣蠢促、擊呼吸逆困難疊和肺塌部固疾定中般、細純濕啰渴音。肺救炎么的索定碗義常用襖的分冰類方報法有免：1.病理監(jiān)分類2.病因戰(zhàn)分類3.病程劉分類4.病情墊分類5.按臨算床癥靠狀典喬型與跨否分孔類6.按發(fā)紙生肺窗炎的茂地區(qū)術進行倒分類肺虎炎艦的虧分滲類支令氣呢管僚肺痕炎支氣宮管肺歪炎（br疼on帝ch漫op骨ne奇um僚on齒ia私）是小續(xù)兒時小期最戒常見稠的肺聽炎，蛾以冬瓣、春文寒冷顆季節(jié)潔多見壇。[病因]病毒鐮、細按菌。語發(fā)達悠國家嚷以病科毒為鈴主；表發(fā)展些中國住家以堆細菌銅為主逢。細敞菌中擁以肺及炎鏈面球菌歸多見永，近描年肺楊炎支甚原體目和流鍬感嗜捆血桿助菌有古增多身。[病理]肺組租織充貸血、液水腫減、炎辟性浸原潤。享細菌見性肺揮炎以挎肺實蹤蝶質(zhì)病絡變?yōu)樯裰?，盯而病飲毒性曬肺炎柴以肺貼間質(zhì)婆受累釘為主電，臨攤床上抱二者挑?；烊魏洗媸嬖?。病批原耽體支氣網(wǎng)管黏膜充甩血水腫通氣航功能障礙肺氣寧腫肺不拆張毒音素肺泡橋壁充血，組水腫肺泡蹤蝶內(nèi)充滿炎鐮性滲出物管腔狹窄甚至燙閉塞換氣拾功能障礙毒血癥缺O(jiān)2CO2潴留呼吸黎功能違不全酸堿座失衡循環(huán)勉系統(tǒng)烈改變神經(jīng)膛系統(tǒng)倘改變消化淺系統(tǒng)齊改變肺堵炎妙的愚病號理廊生歪理謎改壟變臨角床精表禾現(xiàn)（一槽）主哲要癥雅狀①發(fā)熱：多競為不速規(guī)則擺熱；榨②咳嗽；飽③氣促；④遣全身北癥狀勸：神伸萎、縣食欲桃減退噴、煩猾躁、幅瀉或問吐。（二滅）體闊征①呼如吸增技快：40直~8訓0次紡/分，程可見猜鼻扇腎和三磚凹冰征；信②發(fā)突紺；心③肺部囑啰音：早棋期不損明顯白，于跡深吸也氣末育較明蹄顯。（三尤）重林癥肺顆炎表件現(xiàn)：①循匙環(huán)系副統(tǒng)：矮②悼神經(jīng)攤系統(tǒng)聚：③絕消化遺系統(tǒng)既：勁④蔽發(fā)生DI斬C悠⑤抗利便尿激王素異肌常分詢泌綜詠合癥（一頌）膿儀胸(em替py癢em罪a)節(jié)（二）笑膿氣證胸（py碧op所ne摘um級ot艘ho骨ra秀x）沸（三）看肺大叔皰（pn算eu滑ma長to鑼ce桐le）爭（四）妙其它互：肺陷膿腫壤、化群膿性謙心包敢炎、講敗血仁癥。并憐發(fā)結(jié)癥（一繪）外姐周血淡檢查嘩（陵二）矛病原蠻學檢咳查助（三菜）X線檢早查實欠驗察室廳檢動查診斷傲與鑒別尺診斷[診斷]癥狀箭、體韻征、煌實驗統(tǒng)室檢陸查。[鑒別瞧診斷]1.急性柄支氣雄管炎2．支夜氣管盒異物3．支南氣管英哮喘4.肺結(jié)別核（一犬）一班般治燈療剝（縱二）睜病原四治療狀（瞞三）頑對癥幅治療撇（傾四）曠糖皮喘質(zhì)激侵素的鼓應用及（五唉）并粒發(fā)癥證的治扶療免（六膊）其牙他伐肺懇部理款療、畏經(jīng)皮稈治療搏、免干疫調(diào)饒節(jié)俊劑、故氧自亡由基躲清除弦劑等獅。頓（七后）生趟物制儉劑洲轉(zhuǎn)蹲移因拳子、福胸腺恰肽、IV裂IG深、醒RS柄V-Ig煌G等。治好療幾種伐不同拔病原前體所樹致肺宵炎的首特點[病毒哲性肺寺炎]1.呼吸余道合輝胞病樸毒肺顯炎(r元es同pi連ra紛to疼rysy運nc繁yt屋ia近lvi船ru估s澤pn炎eu模mo甜ni寬a,唐R艘SV成)：皺由呼森吸道魂合胞承病毒(R溪SV漸)所致稍，是變最常騰見的元病毒表性肺認炎。挨多見售于嬰副幼兒暑，尤漸多見優(yōu)于1歲以薄內(nèi)。發(fā)病擠機制低與RS明V毛支透不同，是RS非V對肺原的直民接侵省害，共引起頁間質(zhì)罩性炎殘癥，牙而非限變態(tài)架反應悲所致奸。輕亦者表義現(xiàn)為秤發(fā)熱蔑、呼校吸困磚難等鴿癥狀亭，中替重度壟者呼崗吸困張難較膀嚴重兆，進攜而出診現(xiàn)喘幸憋、叛三凹弟征、險鼻扇披甚至囑發(fā)紺制。肺鹿部聽蟲診可態(tài)聞及練多量雖哮鳴虧音、煙呼氣矩性喘翁鳴，鏟肺底靈部可條有細騾濕啰章音。X線可寧見兩箏肺小備點片麗狀、荷斑片絕狀陰丙影，孕可又缺不同因程度健的肺補氣腫搞。2.腺病京毒肺臥炎(a趁de禁no媽vi境ru累s百pn肅eu粉mo共ni慰a,牽A暢DV杠)：多為問腺病耗毒3、7型所趁致。膛曾是澤我國釘小兒浴患病卡率、劫死亡蹈率最峰高的左病毒金性肺衫炎，婦現(xiàn)在RS扭V肺炎汗占患辰病率螺第一逢位。禁多見吃于6月~2歲的荒小兒閃，臨姐床起截病急危驟，兇高熱鑒持續(xù)夸時間穩(wěn)長，膠中毒奴癥狀脈重，芳肺部剩體征膜出現(xiàn)壺晚，怖胸片色異常爹較早雹，易序合并海心肌慘炎和泥多臟怎器衰拘竭。癥狀價：①發(fā)揚熱：食多39劫℃以上宗，熱膚程長誤，可機持續(xù)2~顯3周；撇②中桿毒癥您狀重猶：面羽色蒼科白，貪萎靡揚嗜睡免與煩爺躁不僻安交號替；諒③呼舉吸道虎癥狀疊：咳護嗽頻雨繁，賞陣發(fā)豆喘憋駐，輕驢重不仆等的軌呼吸鄙困難蛇和發(fā)原紺；寨④消覆化系緣瑞統(tǒng)癥賤狀：屢腹瀉妥、嘔期吐、稿消化污道出請血；系⑤可穩(wěn)因腦遼水腫逃而嗜聰睡、尚昏迷妨甚至再驚厥趕。體檢封：①肺軌部啰跌音出離現(xiàn)較胡遲，撿多于印高熱3~血7天后發(fā)才出壤現(xiàn)，誘晚期慢有肺蹄實變槐體征速；②繭肝脾分增大什；③身麻疹夢樣皮偏疹；穿④可劍有心葵肌炎拆體征陸和異挺常神賢經(jīng)癥菜。X線特信點：①肺義部X線改滔變出衫現(xiàn)早馬，宜設早期枝攝片綱檢查任；②兵呈大委小不僑等的榨片狀嗚陰影御或融棄合成殼大病目灶；廁③病龜灶吸續(xù)收緩描慢，約需數(shù)嚷周或班數(shù)月[細菌裳性肺鹿炎]1．葡街萄球淺菌肺給炎(s絮ta瞧ph決yl往oc漫oc妄ca腰l寫pn摟eu暮mo就ni謊a)：多求見于蠅新生冰兒和話小嬰拍兒。弱臨床造特點剛是起垃病急黎、病桂情重煎、發(fā)覽展快年；肺換部體覆征出燭現(xiàn)早株，迅避速出高現(xiàn)多暈發(fā)肺標膿腫貼、膿診胸、史膿氣婦胸等嗽；胸戴片表眾現(xiàn)不套易，耽具易鼠變性崗。2．流哨感嗜率血桿離菌肺順炎(he手mo么ph參il老usin加fl巾ue幟nz冰a爽pn步eu惰mo辜ni曉a)：多繩見于4歲以盯下小中兒及樣免疫摸功能洗低下伙者。密起病掛緩但嫩病情柴重，強全身棒中毒謠癥狀憲明顯抗，易環(huán)有并鵝發(fā)癥奴；肺怨部常要有實飄變體天征；曉胸片梢表現(xiàn)垃多樣繪，可閑呈支森氣管租肺炎尚、大帖葉性剖肺炎臟、肺煙實變伍等，禾常伴伴胸腔齊積液中。2.衣原煩體肺書炎(ch序la謎my祥di悶alpn村eu捷mo亡ni巴a)：沙眼堪衣原盼體（CT）①駕多見莫于1~聰3月嬰峰兒；捉②起熟病緩胞慢，暮一般宮狀況約良好淡；③然病初死可有匠上感好癥狀撓，1/棗2患兒尊有結(jié)毀膜炎依；④毒呼吸或道癥鍋狀主丟要為擊呼吸坑增快欠和特拿征明矩顯的營陣發(fā)表行不兼連貫料咳嗽施（一波陣急買促咳帥嗽后氏繼以毯一短恥促吸尾氣）蛋；⑤展肺部敞偶可輝聞及惱干濕頸啰音圖甚至稠捻發(fā)跟音和秤哮鳴勾音；蹄⑥X線示饑雙側(cè)叛間質(zhì)哭性或域小片燭狀浸積潤，臨雙肺牙過度扇充氣丑。肺炎閱衣原火體（CP