右美托咪啶臨床應(yīng)用指南

右美托咪啶臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組一、概述右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無抑制，還具有對(duì)心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性?？捎糜跉夤軆?nèi)插管重癥患者的鎮(zhèn)靜、圍術(shù)期麻醉合并用藥和有創(chuàng)檢查的鎮(zhèn)靜。二、藥理特性右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay≥3分或OAA/S≤4分受到刺激時(shí)可觀察到覺醒反應(yīng)。右美托咪定分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）約2h，持續(xù)輸注半衰期（t1/2CS）隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)。若持續(xù)輸注10min，t1/2CS為4min；若持續(xù)輸注8h，t1/2CS為250min。靜脈泵注負(fù)荷劑量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效時(shí)間為10~15min；如果沒有給予負(fù)荷劑量，那么其起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均會(huì)延長(zhǎng)。以0.3μg?kg-1?h-1維持，Ramsay評(píng)分達(dá)4~5分，約需20~25min；以0.2μg?kg-1?h-1維持，Ramsay評(píng)分達(dá)4~5分，約需25~33min。三、臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)如果需要，麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注0.5~1.0μg/kg（10~15min），可以使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)。特別是插管反應(yīng)減少，其他全麻藥劑量減少。2、全麻維持右美托咪定與七氟烷、異氟烷、異丙酚、咪達(dá)唑侖和阿芬太尼同用時(shí)均有協(xié)同作用。全麻維持期可持續(xù)泵注右美托咪定0.2~0.4μg?kg-1?h-1，適當(dāng)調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量，可使麻醉維持期更易于管理，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，蘇醒期更為平穩(wěn)。需要注意，長(zhǎng)時(shí)間給予右美托咪定會(huì)使蘇醒期延長(zhǎng)。3、全麻蘇醒手術(shù)結(jié)束前40min靜脈泵注右美托咪定0.8μg/kg（10min）。手術(shù)結(jié)束前約30min，停止給予任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼除外）和肌松藥；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予吸入麻醉藥，給予新斯的明和阿托品以拮抗肌松藥殘留作用?；颊呱裰竞秃粑謴?fù)滿意后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，待恢復(fù)滿意（Aldrete評(píng)分≥9）送回病房?；颊呗樽硖K醒可較為平穩(wěn)，特別是對(duì)于高血壓患者可以避免拔管時(shí)出現(xiàn)過高血壓和過快心率。術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前40min~1h停止給予右美托咪定，以免影響患者術(shù)終及時(shí)蘇醒。4、區(qū)域阻滯時(shí)鎮(zhèn)靜區(qū)域阻滯時(shí)持續(xù)泵注右美托咪定0.2~0.7μg?kg-1?h-1，可獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免患者緊張和焦慮。但必須保證阻滯效果滿意，始終注意防止出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓以及上呼吸道梗阻，特別是在椎管內(nèi)阻滯平面過高、過廣時(shí)尤需注意。5、有創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜靜脈泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，維持輸注速度為0.2~0.7μg?kg-1?h-1，開始內(nèi)窺鏡檢查，可以減輕患者有創(chuàng)檢查過程中的痛苦。6、重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜根據(jù)ICU中機(jī)械通氣患者的反應(yīng)給予右美托咪定0.2~0.7μg?kg-1?h-1，通常為0.4μg?kg-1?h-1，不宜超過72h，能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者能夠較舒適、安靜地接受呼吸機(jī)治療，還能夠隨時(shí)被喚醒，配合相應(yīng)治療。7、特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用（1）困難插管和纖支鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)靜靜脈泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，維持輸注速度為0.2~0.7μg?kg-1?h-1，在完善局麻下借助相關(guān)器材進(jìn)行氣管內(nèi)插管或纖維支氣管鏡檢查。（2）功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥功能神經(jīng)外科術(shù)中需要喚醒時(shí)，全麻誘導(dǎo)前用1%丁卡因氣管表面麻醉，術(shù)前用0.25%羅哌卡因（40~60ml）頭皮浸潤(rùn)麻醉。A）運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)維持基礎(chǔ)麻醉（肌松藥限量或不用），開顱后切開硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg?kg-1?h-1的速度持續(xù)輸注。擬實(shí)施皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)前15min，右美托咪定輸注速度調(diào)至0.1~0.3μg?kg-1?h-1，同時(shí)瑞芬太尼降至0.05~0.1μg?kg-1?min-1和/或丙泊1~2mg?kg-1?h-10.5~2.0μg/ml，使BIS70以上后開始喚醒，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。B）語言區(qū)手術(shù)置入喉罩，側(cè)臥位手術(shù)。麻醉維持最好不用肌松藥。開顱切開硬膜前，泵注右美托咪定。0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg?kg-1?h-1的速度持續(xù)輸注15min，隨后將右美托咪定的輸注速度降至0.1~0.2μg?kg-1?h-1，同時(shí)，瑞芬太尼減至0.05~0.1μg?kg-1?min-1和/或丙泊酚或?qū)⑵湫?yīng)室濃度降至0.5~2.0μg/ml，使BIS達(dá)80以上，呼之睜眼，自主呼吸能夠維持，PETCO230~35mmHg后拔除喉罩，開始術(shù)中喚醒，同時(shí)進(jìn)行語言區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。完成喚醒后，增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量，重新置入喉罩維持麻醉。C）腦深部電極（DBS）植入術(shù)前泵注右美托咪定0.3~0.5μg/kg（15~20min），使其Ramsay達(dá)2~3分，隨后維持輸注速度0.2~0.7μg?kg-1?h-1，維持Ramsay低于4分，以免影響神經(jīng)功能測(cè)試進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)注意防止出現(xiàn)上呼吸道梗阻。DBS患者多為高齡患者，右美托咪定應(yīng)從低劑量開始。（3）心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合應(yīng)用右美托咪定0.5~1μg/kg，可減少靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，依托咪酯劑量可減少1/3~1/2，芬太尼或舒芬太尼用量減少20%~30%；而且氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，少見明顯的血壓升高和心率增快。全麻維持期如持續(xù)泵注右美托咪定0.1~0.3μg?kg-1?h-1，有助于術(shù)中心率的控制，但同時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)吸入麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或丙泊酚的劑量。關(guān)閉胸骨時(shí)開始給予右美托咪定0.1~0.3μg?kg-1?h-1，視手術(shù)進(jìn)程逐漸減少其他麻醉藥物的用量，有助于快通道麻醉的實(shí)施和術(shù)畢氣管拔管時(shí)血壓和心率的平穩(wěn)。病人術(shù)畢送ICU，完全清醒、氣管拔管前用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕呼吸機(jī)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，并能減少譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率，效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物。所用劑量應(yīng)視病人情況而定，一般為0.05~0.2μg?kg-1?h-1。（4）孕產(chǎn)婦目前還沒有充分良好相關(guān)的臨床研究，只有在可能的好處大于對(duì)胎兒潛在的危險(xiǎn)時(shí)才可用于孕婦；待產(chǎn)和分娩期間包括剖腹產(chǎn)術(shù)時(shí)不推薦使用右美托咪定。放射性同位素示蹤顯示，哺乳雌鼠皮下給予右美托咪定后其乳汁中有右美托咪定。因此，哺乳期婦女應(yīng)當(dāng)慎用本品。（5）小兒右美托咪定用于小兒麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒期已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，但仍屬說明書外應(yīng)用。靜脈負(fù)荷量0.3~1μg/kg（15min），維持量0.2~0.7μg?kg-1?h-1；ICU的常用鎮(zhèn)靜劑量為0.2~0.7μg?kg-1?h-1。全麻手術(shù)結(jié)束前30min，15min內(nèi)緩慢靜脈泵注0.5μg/kg，可明顯減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。（6）肝腎功能障礙患者肝功能嚴(yán)重障礙患者右美托咪定的清除率顯著下降，故應(yīng)減低其使用劑量。嚴(yán)重腎功能損害患者右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與健康受試者相比無明顯差異，但長(zhǎng)期輸注時(shí)應(yīng)密切注意患者的反應(yīng)。（7）阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者右美托咪定可用于預(yù)防與治療長(zhǎng)期使用阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征。治療撤藥綜合征，可靜注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，以0.2-0.7μg/kg/h的速度持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)患者病情，用藥可持續(xù)3天。預(yù)防撤藥綜合征應(yīng)在撤藥之前先靜注右美托咪定1μg/kg（10~15min）作為負(fù)荷劑量，再停用阿片類藥物，維持階段的用法與前相同。（8）術(shù)奮后譫部妄的邀老年緞患者右美駕托咪毒定可胸明顯堂縮短春老年?；颊叽ㄐg(shù)后儲(chǔ)譫妄取的持罵續(xù)時(shí)扛間、揚(yáng)減輕烏臨床桐癥狀圖。右段美托帶咪定慌的用相法為撐：在緣瑞靜脈位泵注0.惜5-形1繁μg譽(yù)/k彈g的負(fù)鄭荷劑叔量后你，以0.循2-溉0.泄7倘μg/徒kg耳/h的速絡(luò)度持棚續(xù)靜秋脈輸碼注，什最大孟用藥似量不引超過1.啊5納μg/盈kg類/h，直陳至病上情緩坦解。濕特別瓦注意片在大招劑量葛用藥噴過程足中保叨持患抄者的遮呼吸柿道通輕暢、已維持踩血流虹動(dòng)力億學(xué)平池穩(wěn)。粱術(shù)中兵持續(xù)廣靜脈于輸注共右美俊托咪層定可敲預(yù)防忠老年文癡呆焦病人承術(shù)后梯躁動(dòng)所。四、讓給藥尤方法1、無封論是熄否給般予負(fù)雖荷劑駁量，匪給藥甘前本鬧品2m愧l必須需用0.鈴9%氯化磨鈉溶織液或5%葡萄泄糖溶秘液稀脫釋至50萄ml，即4μ子g/晃ml。2、應(yīng)殺用微笑量輸據(jù)液泵姿給予釋右美孫托咪但定，亮根據(jù)商臨床妙療效戒個(gè)體圈化地果調(diào)整奏輸注藝劑量吐。3、本泳品不絹應(yīng)與風(fēng)血液運(yùn)或血鴉漿通絲式過同事一管幼路同貝時(shí)給憑予。堡本品型與兩伐性霉子素B和地緞西泮預(yù)不相面容。4、麻嶄醉蘇芳醒后斤給予倒右美生托咪伍定或伙將其酷他鎮(zhèn)艦靜催避眠藥倘和/或麻爐醉性夏鎮(zhèn)痛沫藥換射成右戀美托謠咪定班時(shí)，頃無需扭給予呢負(fù)荷格劑量梅，只思需逐船漸增腔加右罩美托配咪定姻的輸句注劑槽量。灶右美圈托咪蟻定起孤效之祥前，正原來披給予家的鎮(zhèn)勵(lì)靜催遼眠藥沿和/或麻國(guó)醉性虧鎮(zhèn)痛芽藥應(yīng)拖逐漸羞減少尋劑量銜。五、御注意塌事項(xiàng)1、右肉美托工咪定隱用藥裙后，嘉一般厘起效泉時(shí)間載是10橋~1獵5m積in，達(dá)休峰時(shí)毒間25廟~3羞0m削in，因昂此30祖mi衰n內(nèi)不幅宜頻匆繁增鉆加輸姐注劑閣量，孫以免車鎮(zhèn)靜嶺過度漂。2、最工常見兩不良版反應(yīng)落為低兼血壓蜻、心擾動(dòng)過華緩及車口干奪。迷頌走張夕力高碌、糖巴尿病科、高繳血壓難、高嫂齡、評(píng)肝功謹(jǐn)能或長(zhǎng)腎功妖能有師損傷首的患族者更歉易發(fā)如生心亞動(dòng)過杰緩，絮甚至欠竇性院停搏巴，重字度心職臟傳箏導(dǎo)應(yīng)阻滯那和重桃度心仇室功網(wǎng)能不兇全患世者慎幅用。烘出現(xiàn)頃低血蜓壓或創(chuàng)心動(dòng)濱過緩愚應(yīng)減律量或耐停止瓜給予訴右美欠托