膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷

關(guān)于膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷1第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2

一、概述

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，并導(dǎo)致一系列后遺病變，損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。以往由于對(duì)PCL的重要作用的研究、認(rèn)識(shí)不夠，傷后診斷較為困難，重建治療又較為復(fù)雜，有關(guān)手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)告很少。第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3

近年來(lái)，隨著對(duì)PCL解剖、重要生物學(xué)特征及生理作用、傷后自然轉(zhuǎn)歸及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，重建替代物的選擇與重建韌帶生物學(xué)轉(zhuǎn)歸研究的深入，對(duì)PCL損傷的認(rèn)識(shí)有了新的發(fā)展，臨床診治水平有了近一步提高。目前，隨著現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行PCL重建已成為可能。第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4（一）PCL解剖與功能

【解剖特點(diǎn)】下止點(diǎn)（起點(diǎn)）起于脛骨髁間后窩后部，約在關(guān)節(jié)面下0.5cm處，然后斜向內(nèi)上方向走行，止于股骨內(nèi)髁髁間側(cè)面前內(nèi)側(cè)部—上止點(diǎn)（止點(diǎn)），附著部呈圓弧形，長(zhǎng)約2.0cm。PCL分為前、后兩束。前束位于外側(cè)，在屈膝位時(shí)緊張；后束位于內(nèi)側(cè)，在伸膝位時(shí)緊張。PCL較粗大，粗細(xì)程度約是ACL的兩倍，平均長(zhǎng)為3.8cm，寬1.3cm。第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6【主要功能】PCL作為膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著運(yùn)動(dòng)軸心的作用。其主要作用為限制脛骨后穩(wěn)，保證膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定作用。同時(shí)可以限制脛骨過(guò)伸，并有一定程度的限制小腿內(nèi)旋、內(nèi)收、外展的作用。

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正常情況下，PCL完整，膝關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)。如果PCL斷裂，膝關(guān)節(jié)失去以PCL為軸的旋轉(zhuǎn)作用，除出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)外，亦可出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。亦有人認(rèn)為這不是單純的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而是膝關(guān)節(jié)脫位。（唯程度不同而以）第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8（二）損傷機(jī)制任何造成PCL受力的力均可引起PCL受傷。1．過(guò)伸傷：膝關(guān)節(jié)在過(guò)伸受傷中，PCL首先受累，常易造成PCL損傷，而ACL正常，但如果暴力過(guò)大，亦可引起ACL斷裂，同時(shí)引起后關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?fù)p傷。過(guò)伸傷同時(shí)并有內(nèi)收內(nèi)旋損傷時(shí)可并發(fā)外側(cè)副韌帶損傷，過(guò)伸傷時(shí)的應(yīng)力點(diǎn)位于脛骨上端前方，同時(shí)產(chǎn)生脛骨后移位應(yīng)力，致使PCL損傷。第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月92．

前后移位損傷屈膝位時(shí)小腿（脛骨）受到由前向后的暴力作用，致使PCL承受向后的損傷力，以致?lián)p傷。PCL傷可單獨(dú)發(fā)生，合并傷多以外側(cè)結(jié)構(gòu)為多。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，合并側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，暴力多較大，同時(shí)有旋轉(zhuǎn)損傷。如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位，常引起PCL與ACL同時(shí)斷裂。同時(shí)并發(fā)側(cè)方韌帶結(jié)構(gòu)損傷。第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10（三）臨床表現(xiàn)與診斷PCL損傷主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能性后向不穩(wěn)及向側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，以及由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害引起的癥狀。膝關(guān)節(jié)早期不穩(wěn)可以在傷后不久很快就出現(xiàn)，是由于膝關(guān)節(jié)失去韌帶后向穩(wěn)定作用所致。膝關(guān)節(jié)后期不穩(wěn)可以在傷后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。由于膝關(guān)節(jié)失去后向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的穩(wěn)定作用失代償共同所致。第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11臨床診斷：病史：均有膝關(guān)節(jié)損傷史，傷后后向不穩(wěn)定查體：（1）穩(wěn)繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害的體征（2）后抽屜試驗(yàn)（+）（3）后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)檢查（4）重力試驗(yàn)（脛骨因重力作用而下沉，致使脛骨上端明顯凹陷，脛骨結(jié)節(jié)低下）

第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13X光檢查：膝關(guān)節(jié)后抽屜側(cè)位X光片可見脛骨明顯后移核磁共振檢查：PCL正常信號(hào)改變，增粗，斷裂迂曲或消失等改變膝關(guān)節(jié)鏡檢查：表現(xiàn)為損傷的PCL張力明顯減弱或吸收消失。急性損傷時(shí)可發(fā)現(xiàn)斷端第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15（四）治療1、保守治療2、手術(shù)治療（1）

適應(yīng)癥PCL損傷出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向功能性不穩(wěn)者（2）重建材料同ACL重建時(shí)的材料選擇相同，自體材料、同種異體材料、人工韌帶第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16

二、膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17臨床資料

一般資料

時(shí)間：1999.1-2001.12

例數(shù)：31例（76例03-7）

P22例，P+A8例，P+M1例陳舊傷28例，急性傷3例（5-10天）

年齡：16-51（29）歲；性別：男22，女9

膝別：左11，右20例損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷7，車禍20，生活中意外傷4第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18

手術(shù)方法

（一）B-T-B法重建方法1、切口入路（1）斜行切口（2）取腱切口＋內(nèi)髁定位與鉆骨道切口（3）單一取腱切口2、取B-T-B

第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月193、鏡內(nèi)操作：入路，處理合并傷，髁間及止點(diǎn)清理，定位與骨道制作，將移植物引入重建PCL4、移植物的固定：上骨塊：嵌入法，擠壓螺釘法，后固定法下骨塊：細(xì)絲+門釘后固定法，擠壓螺釘?shù)?9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27（二）半腱+股薄肌腱重建

1、關(guān)節(jié)內(nèi)處理同前

2、切口：脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)（縱、橫、斜）

3、取腱

4、備腱第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月283、上骨道的制做4、下骨道的制做5、移植物的引入6、移植物的引入第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月37第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38三、雙股薄肌腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5厘米做3厘米縱切口，暴露鵝足，分離股薄肌和半腱肌腱，并用取腱器取其全長(zhǎng)。修剪肌腱至20厘米，返折后長(zhǎng)度為10厘米。四股肌腱一端共同編織縫合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分別用Ethibond縫線編織縫合。第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月39股骨側(cè)雙骨道定位：上側(cè)骨道入口的中心位于髁間窩頂下方13毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方13毫米，下側(cè)骨道入口位于髁間窩頂下方20毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方8毫米。分別用直徑7毫米、長(zhǎng)度40毫米的擴(kuò)孔器擴(kuò)出直徑7毫米、深20毫米的柱狀骨道。第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40暴露脛骨側(cè)止點(diǎn)。脛骨骨道定位器中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)脛骨側(cè)止點(diǎn)的下外部分，用直徑2.4毫米克氏針引導(dǎo)空心鉆鉆出脛骨骨道。用直徑遞增1毫米的系列擴(kuò)孔器將骨道直徑擴(kuò)至四股肌腱的直徑。第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41從前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路將移植物引入關(guān)節(jié)，先將四股肌腱一端引入脛骨骨道，再分別將半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道內(nèi)部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉緊移植物（80N力量），用可吸收擠壓螺釘固定脛骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加80N力量）。

第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43利用雙股薄肌腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶時(shí)，股骨骨道內(nèi)的肌腱可以利用微孔鋼板固定；脛骨端肌腱用騎縫釘固定。第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44四、利用股四頭肌腱進(jìn)行雙束重建第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45術(shù)后康復(fù)術(shù)后可調(diào)活動(dòng)支具固定于0°位伸膝固定2-3天扶拐下地，可稍負(fù)重，逐漸增加負(fù)重量1-2周可全負(fù)重，扶拐行走3-5天創(chuàng)傷期過(guò)后即可開始屈膝功能練習(xí)，4周過(guò)90°，6周過(guò)120°，8周近正常，半年恢復(fù)正?；顒?dòng)，1年復(fù)訓(xùn)第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46結(jié)果隨訪：隨訪半年-2年11個(gè)月（平均1年9個(gè)月）效果：穩(wěn)定性明顯改善，運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)體育訓(xùn)練與比賽，術(shù)后再AS觀查，

PCL塑形良好第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47

討論P(yáng)CL損傷發(fā)生率增高的因素競(jìng)技體育的復(fù)雜性，對(duì)抗性升級(jí)各種體育活動(dòng)的開展（拔河傷）體育活動(dòng)人數(shù)的增多交通傷明顯增加（20/31）第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48PCL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在保證膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面起重要作用。PCL斷裂后由于失去制導(dǎo)和限制作用，失去靜力穩(wěn)定因素而導(dǎo)致后向不穩(wěn)。雖然加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，尤其是股四頭肌力，可以補(bǔ)償部分穩(wěn)定作用，但很難完全代替PCL的重要作用。若不及時(shí)糾正，將會(huì)失去PCL韌帶組合的整體穩(wěn)定作用，使膝關(guān)節(jié)失去正常運(yùn)動(dòng)規(guī)律，引起或加重其他主要結(jié)構(gòu)損害，反復(fù)后直向不穩(wěn)，異常牽拉韌帶及關(guān)節(jié)囊繼發(fā)松馳，晚期出現(xiàn)后側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

第48頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49對(duì)PCL損傷及治療的問(wèn)題目前隨著對(duì)PCL生物力學(xué)及重建材料研究的深入，使PCL損傷的治療進(jìn)入了新的階段重點(diǎn)：提高重建PCL穩(wěn)定性，促進(jìn)再血管化，選材、微創(chuàng)手術(shù)、康復(fù)第49頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50PCL傷后自然演變過(guò)程

功能適應(yīng)期：傷后3-18個(gè)月；功能耐受期：相對(duì)較適應(yīng)期長(zhǎng)；繼發(fā)損傷關(guān)節(jié)期（退變期）：第50頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51治療1、保守治療：急性損傷、陳舊損傷2、手術(shù)重建：靜力重建、動(dòng)力重建

3、重建材料：自體材料，同種異體材料人工韌帶

4、手術(shù)方法：開放手術(shù)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)第51頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52關(guān)于PCL的治療我們48例臨床總結(jié)，中華骨科：99,19（4）：222急性損傷的保守治療效果不佳；起止點(diǎn)重建：原位修復(fù)，療效好；體部斷裂：斷端縫合，效果不佳；重建：臨床效果好（髕腱、半腱+股薄-雙或四束）主張與建議：PCL斷裂應(yīng)進(jìn)行重建治療第52頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53復(fù)合損傷的處理

PCL傷為嚴(yán)重暴力所致，常合并其他韌帶損傷，并引起