可逆性后部腦病綜合征RES

可逆性后部腦病綜合征（RPES)

reversibleposteriorencephalopathysyndrome

概況Hinchey等1996年首先報(bào)道的。以其病變部位和可逆性的特點(diǎn)來命名的。一組由多種原因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)以迅速進(jìn)展的顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學(xué)上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的水腫區(qū)。經(jīng)及時(shí)有效治療后臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)改變可以完全恢復(fù)，一般不遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。磁共振新技術(shù)的發(fā)展，突出顯示了血管源性水腫的特點(diǎn)，有助干RPLS的正確診斷。概況Hinchey等首次報(bào)道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治療，1例接受黑色素瘤化療，3例子癇,4例高血壓腦病。大部分病例有血壓急性增高表現(xiàn)，3例血壓正常。

病因和發(fā)病機(jī)制最常見的病因是高血壓腦病，尤其易發(fā)生在高血壓性腎功能衰竭的患者（如尿毒癥），妊娠或產(chǎn)褥期有驚厥發(fā)作者次之。發(fā)生在血壓正?；颊叩脑蚺c使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物（如環(huán)孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干擾素、順鉑、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促紅細(xì)胞生成素）及藥物戒斷(特別是可樂寧)有關(guān)。近年來發(fā)生在膠原性疾?。⊿LE,白塞病，硬皮?。?、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、急性卟啉病、器官移植后、單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除后再灌注綜合征以及GuillainBarre綜合征伴自主神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例報(bào)道。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了兩封來信和Genentech公司的答復(fù)，來信報(bào)告了2例癌癥病人在用貝伐單抗后出現(xiàn)了RPLS。（NEnglJMed2006，354：980）如病人出現(xiàn)可逆性后腦白質(zhì)病綜合征（RPLS）應(yīng)停用貝伐單抗（bevacizumab，vastin），后者是一種抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的單克隆抗體。

美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Glusker等報(bào)告了1例59歲轉(zhuǎn)移腎細(xì)胞癌女性患者，接受貝伐單抗2周1次靜滴，共7次。治療期間病人的血壓始終保持在100/70mmHg左右。靜滴最后一次貝伐單抗8天后病人急診，表現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡，體檢基本正常，血壓168/88mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)盲和病理反射。腦MRI掃描顯示有非強(qiáng)化性廣泛腦白質(zhì)病，病人1個(gè)多月前的MRI是正常的。盡管有輕度出血性卒中，但病人迅速恢復(fù)。Glusker說，至少有82例與化療及免疫抑制治療有關(guān)的RPLS文獻(xiàn)報(bào)告。貝伐單抗的半衰期為20天，因此Glusker等認(rèn)為，該病人的RPLS與貝伐單抗有關(guān)。他們推測這可能與VEGF抑制劑對(duì)血腦屏障的作用有關(guān)。在另一封信中，美國威斯康星醫(yī)學(xué)院Ozcan等報(bào)告，1例52歲高血壓和轉(zhuǎn)移直腸腺癌女患者，已用3個(gè)周期化療（氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑）。用第1劑貝伐單抗（與第4個(gè)周期化療同時(shí)應(yīng)用）后16小時(shí)出現(xiàn)急性雙眼視力喪失、頭痛和意識(shí)模糊，血壓172/100mmHg。病人的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果完全符合RPLS。Ozcan說，含貝伐單抗的聯(lián)合化療可使16%的病人出現(xiàn)3級(jí)高血壓，其可能繼發(fā)于血管痙攣。Ozcan等推測，貝伐單抗可導(dǎo)致血管痙攣，后者和高血壓導(dǎo)致該病人發(fā)生RPLS。經(jīng)停用貝伐單抗和嚴(yán)格控制血壓，病人視力很快恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前主要有兩種解釋：高血壓腦病高血壓腦病于1928年由Oppenheime和Fishberg首先提出，包括一系列可逆的、由急性血壓嚴(yán)重升高引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為血壓急性增高12~48h后出現(xiàn)腦功能異常癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙及視覺異常等。病人收縮壓常高于250mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓高于130mmHg，其影像學(xué)表現(xiàn)可排除急性腦血管意外。

病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制早期研究認(rèn)為，腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制的過度反應(yīng)造成血管暫時(shí)痙攣，引發(fā)可逆性腦缺血。但事實(shí)上大部分RPLS病例并無明確的大血管痙攣。目前大部分贊同高灌注學(xué)說，血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制通過小動(dòng)脈的收縮舒張來保持腦供血維持于一恒定狀態(tài)，不受總體血壓的影響。血壓急速過度升高到一定程度，會(huì)超過自我調(diào)節(jié)機(jī)制的限度，收縮的小動(dòng)脈受到機(jī)體整體高血壓的影響，被迫擴(kuò)張而造成腦的高灌注狀態(tài)。此高灌注壓足以破壞血腦屏障，造成液體大分子滲入間質(zhì)內(nèi)，即血管源性水腫。交感神經(jīng)系統(tǒng)在腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制中發(fā)揮重要的控制保護(hù)作用，所以相對(duì)于交感神經(jīng)豐富的頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)大腦前中部，交感神經(jīng)稀少的椎基底動(dòng)脈供血區(qū)大腦后部更易受高灌注壓的影響，這也是RPLS好發(fā)于大腦后部的原因。頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的病灶一般見于特別嚴(yán)重的病例，且通常與椎基底動(dòng)脈供血區(qū)病灶同時(shí)出現(xiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷

血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制中小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈，同時(shí)接受肌源性和神經(jīng)源性調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)。在子癇和移植應(yīng)用環(huán)孢霉素等藥物的病例中，可能存在的內(nèi)皮毒性物質(zhì)或抗體損傷了血管內(nèi)皮，使其釋放血管內(nèi)皮素、前列腺素或血栓烷A2等，加重或阻止了小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈的肌源性反應(yīng)，使血漿從毛細(xì)血管壁滲出進(jìn)大腦間質(zhì)，從而產(chǎn)生腦水腫。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)子癇及應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物并發(fā)RPLS的病人會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞形態(tài)異常，乳酸脫氫酶明顯升高，從而證實(shí)了血管內(nèi)皮損傷的存在。新命名雖然Hinchey在首次報(bào)道中以腦白質(zhì)病來定義該綜合征，即可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS，reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome）但事實(shí)上RPLS中可出現(xiàn)皮質(zhì)病變。只是由于皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)較白質(zhì)緊實(shí)，更能抗拒大量水腫的形成，所以RPLS病例中白質(zhì)病灶較皮質(zhì)病灶多。因此2000年Casey等對(duì)RPLS提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征（reversibleposteriorencephalopathysyndrome，RPES）由于RPES是一類預(yù)后相對(duì)良好的疾病，目前還缺乏細(xì)致的病理研究，多數(shù)研究都是通過現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行的。只有少數(shù)研究描述了部分高血壓腦病和妊娠子癇病人尸檢的病理檢查結(jié)果，顯示腦內(nèi)病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫、微出血灶以及動(dòng)脈管壁的纖維蛋白樣壞死，沒有發(fā)現(xiàn)明確的梗死病理證據(jù)。病理臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病：惡性高血壓、子癇、惡性腫瘤、器官移植等。顱高壓癥狀：頭痛，惡心嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫。癲癇發(fā)作：通常在病程早期發(fā)作，發(fā)作形式以全面性強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作為主，可作為首發(fā)癥狀，并可多次發(fā)作。精神異常、意識(shí)障礙：包括記憶障礙、注意力不集中、閱讀速度減慢，嗜睡、譫妄，很少昏迷。視覺障礙：包括偏盲、幻視及皮質(zhì)盲等。局灶神經(jīng)定位體征臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為可逆的，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)生明顯緩解。

影像學(xué)表現(xiàn)本病影像學(xué)改變的特點(diǎn)為皮質(zhì)下白質(zhì)腦水腫，以雙側(cè)頂、枕葉最為多見，其他部位也可出現(xiàn)，按照出現(xiàn)的頻率依次為額葉、顳葉、小腦、丘腦和腦干。通常病變白質(zhì)重于灰質(zhì)，后循環(huán)重于前循環(huán)。兩側(cè)基本對(duì)稱，但也可不對(duì)稱，占位效應(yīng)輕；CT顯示等或低密度；MRI顯示T1等或低信號(hào)、T2或FLAIR像高信號(hào)，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示等或低信號(hào)，且T2異常信號(hào)區(qū)域主要為血管源性水腫而非細(xì)胞毒性水腫。影像學(xué)表現(xiàn)有學(xué)者進(jìn)行DWI以及表觀彌散成像（apparentdiffusioncoefficient,ADC）的測定，不僅進(jìn)一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質(zhì)的疾病進(jìn)行鑒別，因?yàn)榧?xì)胞毒性腦水腫在DWI上呈現(xiàn)高信號(hào)，在ADC上呈低信號(hào)，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現(xiàn)等或低信號(hào)，在ADC上呈現(xiàn)高信號(hào)。借助這兩種檢測序列可區(qū)別缺血性腦損傷的細(xì)胞毒性水腫與RPES的血管性水腫，對(duì)疾病的鑒別診斷具有重要的意義。

影像請(qǐng)學(xué)表驗(yàn)現(xiàn)在嚴(yán)汗重的晴血管壓源性康水腫墾進(jìn)展粗為細(xì)苗胞毒雨性水鑄腫和轉(zhuǎn)腦梗榮死時(shí)吊，也忽可出散現(xiàn)DW計(jì)I高信循號(hào)（宴可視勤為不英可逆碼性改湯變的狗早期浙征象鳳）。本病板的枕葉籮距狀穗裂近中遞央部殺分不蔬受影難響，節(jié)這一施點(diǎn)與纏雙側(cè)次大腦羨后動(dòng)臥脈梗本死不更同。增強(qiáng)跪掃描漿時(shí)病扯灶一狡般沒頭有增僚強(qiáng)，但谷由于右血腦診屏障甜的損笑害，蛙病灶菠偶爾腎也可堤出現(xiàn)模增強(qiáng)贊。診斷診斷瘋要素延：基礎(chǔ)喉疾病螺的誘鍋因；神經(jīng)愉系統(tǒng)鳴癥狀柿體征跨：急唉性神辟經(jīng)毒淘性臨婦床表耳現(xiàn)，吩伴或沫不伴錯(cuò)有血伐壓升蘭高；特征辛性的銀影像僵學(xué)改心變：廈雙側(cè)排大腦駱半球濤后部革，可優(yōu)逆性損白質(zhì)堪水腫析，T1、T2或FL釀AI凈R，DW流I、AD睛C圖顯火示為壘血管親源性捉水腫漲；可逆炕性的腐良性覆病程:經(jīng)過執(zhí)合理奪治療功，臨池床癥選狀明雖顯改壤善或野消失誰，影搶像學(xué)練上病科灶部搖分或替完全極消失昆。排除汽其他卷可能替白質(zhì)看病變掛；診斷.臨床血癥狀懷是診臨斷RP虎ES的前忠提，赴影像沉學(xué)表紙現(xiàn)永是艇診斷RP雜ES的必槐備條誘件；.其診抽斷的鄙關(guān)鍵黑是特側(cè)征性做的臨早床癥嫁狀、燭影像倚學(xué)纖表現(xiàn)勺和不嚴(yán)需特?fù)]殊治絕療病缸灶內(nèi)弄短期團(tuán)內(nèi)消匹失的柏特點(diǎn)山。脫髓括鞘疾咽病：多發(fā)心性硬枝化、友急性真播散辛性腦清脊髓廢炎、效進(jìn)行破性多落灶性午白質(zhì)身腦病另等。翼脫髓憑鞘腦為病往炎往具風(fēng)有一眼些特偉征性跑的影銳像學(xué)護(hù)表現(xiàn)渡，如悠顱內(nèi)尊多發(fā)艘、對(duì)嫌稱、談?lì)悎A順形病挑灶。降但對(duì)諷于部震分表叔現(xiàn)并判不典過型的蓬病例婦，必顏須結(jié)廣合臨鋼床病糟史、芹癥狀索體征剖和腦播脊液茂的實(shí)葬驗(yàn)室旁檢查閘鑒別升。病毒棕性腦班炎：多伴蜘有發(fā)討熱的條全身劍癥狀功，病趣灶多挺累及純大腦堅(jiān)皮質(zhì)扮額顳露葉，謎癲癇身的癥娛狀較斗為突警出且拒頑固汗，腦兇電圖向、腦逝脊液數(shù)實(shí)驗(yàn)囑室檢略查等炊多可劃提供帆陽性趨證據(jù)貓。靜脈膀竇血培栓形登成：病灶禮多累劉及雙鹽側(cè)頂刻枕葉里皮質(zhì)丑、旁善中心樣小葉刊，MR紀(jì)I顯示伍腦水營腫、桶腦梗慶死或扮出血寇，MR撲V提示篇顱內(nèi)繳靜脈巧的深制淺靜愁脈、哄靜脈搶竇狹置窄、逢充盈嶼缺損廳、閉肆塞。腦梗情死：后循倆環(huán)系小統(tǒng)的偶梗死堅(jiān)，如婚典型述的基躺底動(dòng)葵脈尖挺綜合食征，艦累及督雙側(cè)減小腦六上動(dòng)矮脈和駐大腦護(hù)后動(dòng)稼脈，敗臨床癥表現(xiàn)剝?yōu)槎鄿p顱神肉經(jīng)損孝害和蝕錐體養(yǎng)束征睜。本拌病的兵預(yù)后偽較差甚，患色者往窩往遺腦留嚴(yán)阻重的它神經(jīng)重系統(tǒng)鐮癥狀僚甚至澤死亡暈。鑒別箭診斷治療膀與預(yù)亭后早期損診斷是治黎療的刺要害多，本滅病早械期為匪可逆購性的賴血管腔源性煉腦水碧腫病理理過諷程，特但延姥誤治字療有燦可能趕造成沉神經(jīng)艦細(xì)胞勁進(jìn)一檢步損裹害而耽不可旗逆的影變性玻死亡宋。治進(jìn)療措壟施主骨要包表括：積極憂控制夏高血蜂壓：強(qiáng)旗調(diào)在闖數(shù)小深時(shí)之屋內(nèi)將癥血壓姨降至湯正常仰水平余以內(nèi)字，這械一點(diǎn)左與腦才梗死鉤早期尺需要距維持蘭一定梯水平規(guī)血壓覺以保先證腦責(zé)的灌晚注壓努有所祝不同鵲，降原壓藥賭物的小選擇湖目前挪沒有奸太多擱的臨柴床證哄據(jù)，辜各種包文獻(xiàn)月報(bào)道賀中一欠般多慶采用CC稅B、AC務(wù)EI以及彈中樞等性降監(jiān)壓藥修，較覆少報(bào)冷道采獵用β受體悅阻滯征劑；治療摟與預(yù)蒜后加強(qiáng)板對(duì)癥霧治療：如秘控制塌癲癇刑的頻旬繁發(fā)汪作，慕但抗夾癲癇物藥物奔在顱券內(nèi)影龍像學(xué)肚恢復(fù)岸正常雞后應(yīng)察在短云期內(nèi)演較快采的減饒量至珠停藥桃，同含時(shí)適強(qiáng)當(dāng)使遙用脫扒水劑冰治療衰一方教面以碼減輕擔(dān)血管劑源性諒腦水江腫，端一方園面有旨利于銳解除意癲癇檢發(fā)作悼后存酬在的啄細(xì)胞堪毒性慶的腦烤水腫點(diǎn)；原發(fā)屋病的儉治療：原裙有嚴(yán)述重基鞠礎(chǔ)疾勝病應(yīng)辟針對(duì)遠(yuǎn)性積輝極治僅療，吩使用倍細(xì)胞擺毒性帖藥物粒的患全者應(yīng)峰停用逢或根告據(jù)情務(wù)況減良量，沙待病導(dǎo)情緩緒解后修可以籍繼續(xù)址使用酒。治療襪與預(yù)沫后激素缺可能軍導(dǎo)致褲血壓盯升高懼和內(nèi)抵皮功水能障闊礙，地是RP佩ES的危等險(xiǎn)因航素之稅一，痰因此RP鍛ES患者爐并不主覽張常夫規(guī)使路用激褲素；對(duì)亡于正求在使栗用激退素的哥患者告，建妄議停萄用或古減量占使用