圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院普通外科譚最2圍手術(shù)期處理概念手術(shù)是一把雙刃劍，是外科治療的中心環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期是指手術(shù)前(即手術(shù)確定之時(shí)）、手術(shù)中和手術(shù)后（手術(shù)治療結(jié)束后時(shí)期）的時(shí)期。圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備（術(shù)前）和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)（術(shù)后）。3第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)疾病的輕重緩急,按照手術(shù)的時(shí)限性,手術(shù)可分為三種:急癥手術(shù):如外傷性脾破裂,胸腹腔內(nèi)大血管破裂,應(yīng)爭分奪秒;限期手術(shù):如惡性腫瘤根治術(shù),盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備;擇期手術(shù):一般的良性病變?nèi)绺构蓽橡?選擇合適的時(shí)機(jī)手術(shù).4術(shù)前準(zhǔn)備的任務(wù)確定診斷：定性、定位、及并存病了解病人全身情況：心、肺、肝、腎、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、心理狀態(tài)評(píng)估病人的手術(shù)耐受性，分析手術(shù)的利弊矯正病人的一些病理狀態(tài)確定手術(shù)的實(shí)施方案及細(xì)則，以及術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的應(yīng)對(duì)措施5(一)一般準(zhǔn)備：心理和生理心理準(zhǔn)備：關(guān)懷鼓勵(lì)，手術(shù)的必要性和利弊，向病人講明，向單位及家屬講明診斷，手術(shù)方式可能的并發(fā)癥及意外情況，取得信任和同意，協(xié)助做好病人的思想工作，增強(qiáng)信心，履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書、麻醉志愿書，由病人（或委托家屬）簽署。6生理準(zhǔn)備為術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉輸血和補(bǔ)液：血型和交叉預(yù)防感染：預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長創(chuàng)傷大的手術(shù)開放性污染創(chuàng)傷并廣泛軟組織損傷癌腫手術(shù)涉及大血管手術(shù)人工制品植入術(shù)臟器移植術(shù)7熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12h禁食，4h禁飲水，必要時(shí)胃腸減壓；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2d進(jìn)流質(zhì)飲食，幽門梗阻者術(shù)前應(yīng)洗胃；結(jié)腸直腸手術(shù)者，術(shù)前1d和當(dāng)天清晨清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，術(shù)前2~3d開始口服腸道制菌劑其他：術(shù)前夜可給鎮(zhèn)靜劑，與疾病無關(guān)的體溫升高或月經(jīng)來潮應(yīng)延遲手術(shù)；進(jìn)手術(shù)室前排盡尿液，盆腔手術(shù)或手術(shù)時(shí)間長者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，術(shù)前應(yīng)取下病人的可活動(dòng)義齒8(二)特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良：低蛋白血癥、貧血、血容量減少；危害耐受失血休克的能力降低，對(duì)心肺影響嚴(yán)重，組織水腫影響愈合，抵抗力低下易感染。血漿白蛋白30~35g/L,飲食糾正，低于30g/L輸血漿或白蛋白預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI)=158-16.6（ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(SDH)ALB：血清白蛋白（g/10ml），TSF：三頭肌皮褶厚度（mm），TFN：轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/100ml），SDH：皮膚延遲過敏反應(yīng)(<>5mm）。PNI<30%低度危險(xiǎn)，30~50%中度危險(xiǎn)，>50%高度危險(xiǎn)

營養(yǎng)評(píng)定指數(shù)(NAI)=2.64(AC)+0.6(PA)+3.76(RBP)+0.017PPD-53.8

AC：臂圍（cm）、PA：前白蛋白（mg/L）、RBP：視黃醇結(jié)合蛋白（mg/L）、PPD：純化蛋白衍生物皮內(nèi)反應(yīng)圈（長徑×短徑，cm2）。NAI≥60，預(yù)后良好，≤40并發(fā)癥與死亡率高，60～40為中等。2、貧血：輸血可改善微循環(huán)及組織供氧，但可致感染率和腫瘤復(fù)發(fā)率升高。

輸血指標(biāo)：Hb>100g/L不輸血；70~100g/L考慮輸血93、腦血管?。翰怀Ｒ?，注意術(shù)后低血壓和心房纖顫引起栓塞；危險(xiǎn)因素為老年、高血壓、冠心病、糖尿病和吸煙，頸動(dòng)脈雜音和近期短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)進(jìn)一步檢查與治療，近期腦卒中者推遲2w~6w手術(shù)。10114、高血壓：Bp>160/100mmHg者，易出現(xiàn)腦血管意外和充血性心衰；

術(shù)前應(yīng)適當(dāng)降壓，長期口服的藥術(shù)前應(yīng)用少量水服下，對(duì)進(jìn)入手術(shù)室后血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。5、心臟?。哼M(jìn)展、不穩(wěn)定或失代償~危險(xiǎn)性明顯增加。

等級(jí)：①耐受力良好者：非紫紺型先天性心臟病、風(fēng)心病和高血壓心臟??；②耐受力較差：冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯；③耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心衰1213心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月主動(dòng)脈瓣狹窄體格檢查充血性心力衰竭表現(xiàn)（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）臥床不起實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa(60mmHg)

二氧化碳分壓>6.7kPa(50mmHg)

血鉀<3mmol/L

血尿素氮>18mmol/L

血肌酐>267umol/L

手術(shù)急診胸腔內(nèi)腹腔內(nèi)主動(dòng)脈510311333333433314CRIS分級(jí)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(%)CRIS分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)較小手術(shù)大手術(shù)（非心臟）0.311431219481級(jí)0~5分，2級(jí)6~12分，3級(jí)13~25分，4級(jí)≥26分。如果為4級(jí)，提示禁忌擇期手術(shù)注意事項(xiàng)：①低鹽，利尿，糾正水電紊亂②矯正貧血③治療心律失常，西地蘭，心得安，阿托品④急性心梗6月內(nèi)不做擇期手術(shù)。166、肺項(xiàng)功能墓障礙尤：叮哮喘嗚和肺華氣腫遷，肺傻病史劉者或臂預(yù)期折肺切伏除、爐食管務(wù)或縱回隔腫溫瘤切協(xié)除術(shù)斯者，槐尤應(yīng)債對(duì)肺市功能舊進(jìn)行鋪評(píng)估帆，術(shù)宣后易進(jìn)出現(xiàn)輸?shù)脱踝搜Y負(fù)、肺簽不張瞞和肺斑炎；懷術(shù)后團(tuán)并發(fā)拘癥和毛相關(guān)死亡吼率僅次倆于心木血管闖系統(tǒng)枝居第斃二位黎。危險(xiǎn)浙因素為慢麻性阻瞇塞性暑肺疾夕病、岔吸煙洽、老容年、答肥胖權(quán)、急被性呼板吸系柱統(tǒng)感早染、無胸上性腹部腎大手餡術(shù)史耀、支甚氣管觀擴(kuò)張樸、麻變醉時(shí)傷間超世過3小時(shí)御。無毯效咳涉嗽和做呼吸嗎道反播射減戶弱，掘可造沉成分鉆泌物凍貯留狼細(xì)菌組侵入把。檢查蹦：X線檢查悼，血?dú)夥治龅?，肺功桂能檢查赤和心住電圖瞞。Pa鴿O2<8鏡.0鏟kP言a(丟60添mm悠Hg亦)和Pa事CO2>6填.0還kP松a(增45坐mm店Hg短)，圍傘手術(shù)秒期并彈發(fā)癥筐可能寄性增度加；珍第1住秒鐘融最大簽呼氣夫量（FE不V1損）<漫2L音，可能糞發(fā)生百呼吸渡困難歉，F(xiàn)E鎮(zhèn)V1繳<5旨0%為肺釣重度秧功能銳不全擴(kuò)。措施盾：①戒煙1~帽2w粘膜陡纖毛眾功能昌可恢希復(fù)，濤戒煙么6w可改扔善肺果活量角，練催習(xí)深典呼吸鼠咳嗽摩；②支氣置管擴(kuò)貿(mào)張劑；③激素；④霧化龜吸入皂，抗偵生素；露⑤避免城吸入重麻醉，避醫(yī)免麻討醉用慰抑制揉呼吸滴藥和膛使痰餡液粘逼稠藥織，呼墻吸道劃感染對(duì)者推潮遲手蜘術(shù)，187、腎糕疾病職：急素性腎旁功衰集的危險(xiǎn)寄因素為術(shù)上前血榨尿素陽氮和刪肌酐耍升高別、充威血性巨心力咳衰竭貸、老難年、家術(shù)中然低血澆壓、量夾閉素腹主犬動(dòng)脈掀、膿遭毒癥項(xiàng)、使伸用腎扣毒性投藥物未（如堤氨基翅糖甙壩類抗茄生素崖、非怎甾體經(jīng)類抗墻炎藥帳）。樂嚴(yán)重堆者可烤行透揮析療祝法。實(shí)驗(yàn)禽室檢東查：說鈉、臨鉀、喊鈣、撤磷、責(zé)尿素反氮、鉆肌酐腎功滋能損挪害程駱度測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24h肌酐廓清率(ml/min)血尿素氮(mmol/L)51~807.5~14.321~5014.6~25.0<2025.3~35.7198、糖御尿病怨：影菜響傷哭口愈柳合、界增加柴感染今率，儀常伴催冠狀懷動(dòng)脈矮病變蛇，并玩發(fā)癥擠和死間亡率鑰較無氧糖尿免病者匠上升50物%評(píng)估逃包括娛糖尿悄病慢芬性并疑發(fā)癥數(shù)（心別血管危、腎輛疾病魄）和奸血糖籌控制①僅將飲食府控制嫩者，君不需夫特殊項(xiàng)處理宮；②口皇服降賽糖藥戶者服哄至手粘術(shù)前男一天讀晚上妹，禁告食者筋靜脈吧輸注賢葡萄說糖加齒胰島毅素；③平裳時(shí)用露胰島司素者橡術(shù)前影用葡怨萄糖章加胰理島素們維持季正常拖代謝找；手地術(shù)當(dāng)陪日晨濁停用板胰島紛素④酮餃癥酸躬中毒臂需急旁癥手瓦術(shù)者毒，術(shù)營前盡有可能蔬糾正皂酸中戀毒、開術(shù)后湯動(dòng)態(tài)拋監(jiān)測(cè)航血糖滔，靜障脈滴潮注胰尚島素仰。術(shù)前槍控制屑血糖齡輕度丹升高寺（5.卷6~瞇11閥.2睬mm槽ol斑/L）較偷適宜考，手鹿術(shù)應(yīng)年當(dāng)日燥盡早遣施行徑，以軋縮短獄術(shù)前趁禁食傍時(shí)間捷，避課免酮區(qū)癥酸扁中毒笨。209、凝歇血障礎(chǔ)礙：吳常規(guī)澡凝血熱試驗(yàn)更陽性黨率低縣，所攝以應(yīng)理重視病史息、過希去出瞧血史貞、家樂族史違和體餅格檢嫌查；處理嘗：必辦要時(shí)堤輸血腦漿制醋品，糊對(duì)于敵需抗半凝者彈，應(yīng)是權(quán)衡辮術(shù)中廚出血芬與術(shù)待后血焦栓形縱成的栽利弊跟，血堂友病薯病人可應(yīng)與傲血液壩內(nèi)科飄醫(yī)生芹協(xié)助誦。10、下趙肢深壺靜脈燭血栓紙的預(yù)嚷防：危險(xiǎn)冤因素有年錯(cuò)齡>她40宰歲、段肥胖瞎、血貴栓史侄、靜濾脈曲訪張、后吸煙襯、大既手術(shù)醬（盆狂腔、廢泌尿療、下鞭肢及芬癌腫窮手術(shù)盒）、險(xiǎn)長時(shí)網(wǎng)間全袍身麻界醉和店血液餃異常眼者（AT擋Ⅲ缺乏裁、血運(yùn)纖維撿蛋白播原異膠常、C蛋白折缺乏訴、血咱小板熟增多暮癥）研和超單高血短粘度惜綜合蔽征；這發(fā)生資部位宰常在壞下肢饑，可逼脫落攝產(chǎn)生垃致命叮的肺佳栓塞相。處理瞧：預(yù)別防性決應(yīng)用刑肝素逆，間溫?cái)鄽馓汛拥聣合路贾?，蜓口服舒華法稠令22第二賠節(jié)乖術(shù)近后處序理針對(duì)蓄麻醉蝦和手升術(shù)創(chuàng)勻傷所售采取查的措讀施以萌防止宇并發(fā)賽癥的咽發(fā)生明并促秧進(jìn)早黃日康燃復(fù)。(一墻)常眠規(guī)處翅理術(shù)后傲醫(yī)囑稻：包確括診款斷、策施行擔(dān)的手粘術(shù)、努監(jiān)測(cè)行方法局和治嚇療措祝施（羽止痛蹄、抗嬌生素傅、傷友口護(hù)上理、炎輸液貍、各該種管肅道、抵插管稼、引例流物境和吸誓氧）監(jiān)測(cè)汪：多瓣數(shù)病嬌送到泳病房鍬，危丟重者所送IC夜U（生陜命體渾征、誦心電渡、CV羅P、肺林動(dòng)脈閘壓、殊體液挪平衡迫、出議入量巾），靜脈繩輸液腎：量石、成緊分和水輸注狗速度戴依手揮術(shù)大爬小、傾器官坐功能咬狀況支和疾譜病嚴(yán)主重程要度而揭定。果腸梗離阻、勁壞死動(dòng)、穿子孔、估肺水食腫、叨充血戀性心傷力衰案竭、攜休克才和膿像毒癥管道傭及引乳流：面可放古置切祖口和權(quán)體腔討，目枝的，柿種類疑，觀伶察，雷拔出具時(shí)間降依具膛體情溉況而拼定23(二犬)體丈位：視依麻近醉、等全身庭狀況年、術(shù)艷式和筍疾病捷的性膨質(zhì)而挨定。全麻（頭緒偏一棵側(cè)）僚、腰麻（去富枕12小時(shí)懲）、斗硬膜天外麻曉，顱嚼腦，名頸，唱胸，社腹部目手術(shù)心，脊爽柱或尺臀部喬手術(shù)糕，休克，肥雖胖。(三憂)各悔種不搬適的使處理疼痛：可緊致呼霞吸表隆淺肺接不張飛，心羅動(dòng)過竭速，Bp升高這，嗎埋啡、代度冷欄丁和蔬芬太近尼惡心淺嘔吐：麻屑醉反溜應(yīng)，尊胃擴(kuò)柄張或蠢腸梗罪阻（油腹內(nèi)擠疝）卵，顱貴內(nèi)高廊壓，礎(chǔ)糖尿型病酸厚中毒美，尿貍毒癥譯，低萬鉀，歷低鈉腹脹：早刃期為雞腸蠕塔動(dòng)受幼抑制培所致體，數(shù)潛日后榨仍有取可能洞為腹盟膜炎催或其點(diǎn)他原善因的飯腸麻免痹，均早期屢腸粘套連，萄腹內(nèi)夸疝，識(shí)可影祥響心另肺功錘能和評(píng)胃腸識(shí)吻合刷。處理陷：胃靜腸減殿壓、翠肛管徹、促鑒進(jìn)腸他蠕動(dòng)塌藥或鵝再手戶術(shù)24呃逆：多悄為暫協(xié)時(shí)性善，也怖有頑緣瑞固性列的，眉可能孕為中誓樞神意經(jīng)或緊膈肌挨直接吧受刺粉激。漲處理蔥：早痰期壓偉迫眶婦上緣利，短翼時(shí)間膝吸入CO2，抽吸剩胃積永氣和噴積液敞，給仇予鎮(zhèn)濃靜或按解痙精藥，宋上腹拾部手麥術(shù)要汽警惕硬吻合廈口或艘十二露指腸遭殘端耀漏，沫可作CT墻、X線或B超檢久查，等一旦功明確犬行膈曬下穿寶刺抽賢液治視療。尿潴魄留：老報(bào)年，引全麻廁，腰砍麻，拿切口搏疼痛驢，不阻習(xí)慣杰床上鈔小便醉，下腔腹恥債骨上張叩診它有濁喝音者智，應(yīng)扁及時(shí)感處理25(四竭)活動(dòng)：有早利于腎心肺令功能疑的恢肥復(fù)，掘促進(jìn)割血液潛循環(huán)功，傷曉口愈瘡合，窗防止寺下肢傘深靜屬脈血畫栓形眠成，跪有利疾于腸信道蠕鳥動(dòng)和藥膀胱傲收縮涉，但有休克晌、心埋力衰蔑竭、捏嚴(yán)重箭感染爬、出字血極腥度衰款弱或接有特貝殊固憑定者診不宜繞早期塔活動(dòng)竹。(五羞)飲食：非腹冬部手術(shù)翅，腹部手術(shù)丑：胃枝腸功鳳能恢披復(fù)后摔進(jìn)水唱、少握量流外質(zhì)飲揮食、都全量錦流質(zhì)凍飲食厚、半絨流質(zhì)湯飲食集、普泳通飲卷食。匠不能跳經(jīng)口窯飲食烘者，敵有液擦狀腸貸內(nèi)營骨養(yǎng)制還劑，繩靜脈周內(nèi)營蠟養(yǎng)26(六細(xì))拆線：頭拌面頸糖部4溝~5d，下腹聾部會(huì)稈陰部累6~返7d，胸上策腹背雄臀部萬7~凳9d，四肢除10乎~1紙2d，減張擠縫線梨14d，青少糠年適垮當(dāng)縮涂短，復(fù)年老鉆營養(yǎng)停不良篩者應(yīng)筆延長拼，電削刀切切口推卡遲1載~2d根據(jù)他有無善污染岔切口吼分為三類：①嶄清潔禁切口鉗（Ⅰ憐類切盛口）梅②鐵可能所污染庭切口葵（Ⅱ崇類切匠口）馳③污反染切及口（做Ⅲ恒類切裝口）根據(jù)棒炎癥錘程度私切口詳分為三級(jí)①甲襲級(jí)：罩愈合女優(yōu)良秀；②眾乙級(jí)很：有部炎癥佩反應(yīng)墓，無副化膿烏；③艷丙級(jí)狼：化籠膿需鳳切開路引流雀。27第三勾節(jié)行術(shù)厭后并叼發(fā)癥什的防晶治術(shù)后擋并發(fā)束癥可基分為島二類咽：一晶類是新共性唱的并稅發(fā)癥距；另溝一類閥是與披手術(shù)言方式局相關(guān)解的特糟殊并染發(fā)癥播。(一某)術(shù)后翁出血：原椒因止慰血不增徹底置，滲苗血，顯原痙脆攣小袖動(dòng)脈季斷端荒舒張衣，結(jié)默扎線撐脫落吉，凝戲血障訪礙，塊高血確壓。出血膛部位還：切堵口、姐空腔排器官樓和體閘腔出育血28(二酸)術(shù)活后發(fā)栽熱與競(jìng)低體烏溫發(fā)熱末：大雙多數(shù)繁病人那術(shù)后瓦均有燙發(fā)熱境，非感錯(cuò)染性誦發(fā)熱比感染避性發(fā)襲熱來得禁早。貸第1喊個(gè)授24h高熱僑>3糞9℃險(xiǎn)，排炊除輸兩血反為應(yīng)考慣慮鏈暈球菌咽或梭拆菌感劣染、掏吸入扛性肺膀炎或渠原已我存在咳的感祝染；非感包染性束發(fā)熱的原特因有溫手術(shù)繡時(shí)間鳥長>薯2h，組織拉損傷排廣泛悶，輸評(píng)血，駛藥物潔過敏梁，麻宇醉劑稈引起志的肝籍中毒址；感染幼性發(fā)室熱的危被險(xiǎn)因赴素包情括體映弱、乎高齡茄、營懂養(yǎng)狀禮況差振、糖合尿病各、吸勤煙、機(jī)肥胖派、免捐疫抑番制劑拌或原飄有感朽染灶頁，止洞血不益徹底翠、死濃腔、虧組織崗創(chuàng)傷描，常低見的顏除有厚傷口島感染顆外，暖還有排肺炎全、尿炒路感恭染化桿膿性療或非塊化膿產(chǎn)性靜浮脈炎貢。29低體次溫：原因：麻路醉劑述阻斷否了機(jī)范體的咬調(diào)節(jié)羅過程抱，術(shù)霸中熱嶄量散其失，做輸注中冷的穴液體購和庫京存血患液。明顯融的低工體溫盼的危害：周彼圍血章管阻射力增拴加，漏心臟址收縮火力減狠弱，廈心排笑出量征減少末，神淹經(jīng)系待統(tǒng)受宴抑制凡，凝噸血障證礙。預(yù)防：輸狠液時(shí)季加溫側(cè)，術(shù)都后保新暖30(三劫)術(shù)疫后感厚染傷口奏感染阻：表現(xiàn)：紅名腫熱齡痛分和泌物相。處理：在絡(luò)傷口請(qǐng)紅腫染處拆意除縫勻線，量使膿臨液流攤出，叮作細(xì)喪菌培些養(yǎng)+藥敏候試驗(yàn)?zāi)?。清紐奉潔傷插口的賴病原況菌多懲為葡捐萄球螺菌和溪鏈球篇菌，煎會(huì)陰占部或惰腸道陵手術(shù)套切口夠病原卸菌多幼為腸塌道菌務(wù)或厭連氧菌肺不富張、碧肺炎斧：表遠(yuǎn)現(xiàn)為晶發(fā)熱燦、呼述吸、厘心率資加快瓦，頸王部氣手管向刊患側(cè)利偏移痕，叩占診濁罪音或元實(shí)音飲，濕乖性啰墾音，從呼吸誰音減辰弱，Pa成O2↓和Pa趙CO2↑，胸部X線檢鹽查；31預(yù)防解和治富療：①值術(shù)前秤鍛煉逃深呼辣吸；益②術(shù)粥前6w戒煙老；③落術(shù)后義避免芒呼吸退受限舍；乞④鼓絮勵(lì)咳娃痰，撕利用賞體位桐和藥柜物袪間痰，渴擴(kuò)張說支氣奔管；本⑤防街止誤椒吸。海術(shù)后敗深呼意吸、加翻身萌、吸肢痰、筑幫助裕病人矩咳痰屬，蒸爽氣或扒超聲晨霧化欲吸入怎，支鴿