休克時血管活性藥物的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件

休克時血管活性藥物的應(yīng)用概述休克是因為維持生命關(guān)鍵器官（如心、腦、腎等）得不到足夠血液灌流而產(chǎn)生、以微循環(huán)血流障礙為特征急性循環(huán)不全綜合病征。多年來,對休克認識和診療都是從造成休克原因開始。病因診療是幾乎全部疾病診療基礎(chǔ)。而循環(huán)功效不穩(wěn)定往往造成病因性診療不能進行或臨床上沒有足夠條件控制基礎(chǔ)疾病。從而,影響休克病人死亡率深入下降關(guān)鍵原因開始從基礎(chǔ)病因過渡到循環(huán)功效紊亂由此,病因診療是基礎(chǔ),而循環(huán)功效支持則成為休克診療主導(dǎo)。不一樣病因造成休克能夠表現(xiàn)為相同或相近血流動力學(xué)改變能夠采取相同循環(huán)功效支持方法。血管活性藥品血管活性藥品血管加壓藥1正性肌力藥物2血管擴張劑31、腎上腺素（副腎素）【藥理】可興奮α、β二種受體。興奮心臟β1-受體,使心肌收縮力增強,心率加緊,心肌耗氧量增加;興奮α-受體,可收縮皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管,使血壓升高;興奮β2-受體可松馳支氣管平滑肌,解除支氣管痙攣?！緫?yīng)用】用于過敏性休克、心臟驟停、支氣管哮喘、粘膜或齒齦局部止血等?！臼褂梅椒ā浚?）搶救過敏性休克:如青霉素等引發(fā)過敏性休克。因為本品含有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用,故可緩解過敏性休克心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。皮下注射或肌注0.5～1mg,也可用0.1～0.5mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml）,如療效不好,可改用4～8mg靜滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）。（2）搶救心臟驟停:可用于麻醉和手術(shù)中意外、藥品中毒或心臟傳導(dǎo)阻滯等原因引發(fā)心臟驟停,以0.25～0.5mg以10ml生理鹽水稀釋后靜脈（或心內(nèi)）注射,同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。對電擊引發(fā)心臟驟停,亦可用本品配合電除顫儀或利多卡因等進行搶救。1、腎上腺素（副腎素）【禁忌癥】（1）下列情況慎用:器質(zhì)性腦病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪類引發(fā)循環(huán)虛脫及低血壓、精神神經(jīng)疾病。（2）用量過大或皮下注射時誤入血管后,可引發(fā)血壓忽然上升而造成腦溢血。（3）每次局麻使用劑量不可超出300μg,不然可引發(fā)心悸、頭痛、血壓升高等。（4）與其她擬交感藥有交叉過敏反應(yīng)。（5）可透過胎盤。（6）抗過敏休克時,須補充血容量。

【注意事項】高血壓、器質(zhì)性心臟病、冠狀動脈疾病、糖尿病、甲狀腺功效亢進、洋地黃中毒、外傷性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。運動員慎用。2、異丙腎上腺素【藥理毒理】本品為β受體激動劑,對β1和β2受體都有強大激動作用,對α受體幾無作用。關(guān)鍵作用:①作用于心臟β1受體,使心收縮力增強,心率加緊,傳導(dǎo)加速,心輸出量和心肌耗氧量增加。②作用于血管平滑肌β2受體,使骨骼肌血管顯著舒張,腎、腸系膜血管及冠脈亦不一樣程度舒張,血管總外周阻力降低。其心血管作用造成收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓差變大。③作用于支氣管平滑肌β2受體,使支氣管平滑肌松弛。④促進糖原和脂肪分解,增加組織耗氧量。

【適應(yīng)癥】（1）診療心源性或感染性休克。（2）診療完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。2、異丙腎上腺素【使用方法用量】1、救治心臟驟停,心腔內(nèi)注射0.5～1mg。2、三度房室傳導(dǎo)阻滯,心率每分鐘不及40次時,能夠本品0.5～1mg加在5%葡萄糖注射液200～300ml內(nèi)緩慢靜滴?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)有:口咽發(fā)干、心悸不安;少見不良反應(yīng)有:頭暈、目眩、面潮紅、惡心、心率增速、震顫、多汗、乏力等?！窘砂Y】心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功效亢進及嗜鉻細胞瘤患者禁用。

【注意事項】1、心律失常并伴有心動過速;心血管疾患、包含心絞痛、冠狀動脈供血不足;糖尿病;高血壓;甲狀腺功效亢進;洋地黃中毒所致心動過速慎用。2、遇有胸痛及心律失常應(yīng)及早重視。3、交叉過敏,病人對其她腎上腺能激動藥過敏者,對本品也常過敏。3、多巴胺多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、b-腎上腺素能受體激動作用。【使用方法用量】1．小劑量（2-5mg/kg.min）關(guān)鍵興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體,有腎血管擴張作用,尿量可能增加;同時興奮心臟b1-受體,有輕度正性肌力作用,但心率和血壓不變。2．中等劑量（5-10mg/kg.min）關(guān)鍵起b1-受體、b2-受體激動作用,其正性肌力作用經(jīng)過提升心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI）,盡管同時使心率（HR）加緊,但不是關(guān)鍵原因。3．大劑量（>10mg/kg.min）使用時,a1-受體激動效應(yīng)占關(guān)鍵地位,致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮,血壓升高;腎動脈開始收縮后尿量逐步降低;伴隨劑量增加,使心率加緊,甚至引發(fā)心律失常。>20mg/kg.min劑量其血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。3、多巴胺【臨床應(yīng)用】多種類型休克,尤其適適用于伴有腎功效不全、心排量低患者?，F(xiàn)在對小劑量多巴胺用于診療腎功效不全見解也不一致,以尿量為觀察指標臨床研究結(jié)果不一,但大多認為可對腎功效不全起到防治作用?！咀⒁馐马棥竣俅髣┝繒r可發(fā)生惡心、嘔吐或引發(fā)呼吸加速、心律失常,停藥后可消失。②使用本品前應(yīng)先補足血容量和糾正酸中毒。③忌與堿性藥品配伍。4、間羥胺（阿拉明）【藥理】擬腎上腺素藥。關(guān)鍵作用于α受體,直接興奮α受體,較去甲腎上腺素作用為弱但較持久,對心血管作用與去甲腎上腺素相同。能收縮血管,連續(xù)地升高收縮壓和舒張壓,也可增強心肌收縮力,正常人心輸出量改變不大,但能使休克患者心輸出量增加。對心率興奮不很顯著,極少引發(fā)心律失常,無中樞神經(jīng)興奮作用。因為其升壓作用可靠,維持時間較長,較少引發(fā)心悸或尿量降低等反應(yīng)。連續(xù)給藥時,因本品間接在腎上腺素神經(jīng)囊泡中替換遞質(zhì),可使遞質(zhì)降低,內(nèi)在效應(yīng)減弱,故不能忽然停藥,以免發(fā)生低血壓反跳?！具m應(yīng)癥】1、防治椎管內(nèi)阻滯麻醉時發(fā)生急性低血壓;2、用于出血、藥品過敏、手術(shù)并發(fā)癥及腦外傷或腦腫瘤合并休克而發(fā)生低血壓,本品可用于輔助性對癥診療;3、也可用于心源性休克或敗血癥所致低血壓。

4、間羥胺（阿拉明）【使用方法用量】1、成人用量:（1）肌內(nèi)或皮下注射:2～10mg/次（以間羥胺計）,因為最大效應(yīng)不是立刻顯現(xiàn),在反復(fù)用藥前對初始量效應(yīng)最少應(yīng)觀察10分鐘;（2）靜脈注射:初量0.5～5mg,繼而靜滴,用于重癥休克;（3）靜脈滴注:將間羥胺15～100mg加入5%葡萄糖液或氯化鈉注射液500ml中滴注,調(diào)整滴速以維持適宜血壓。成人極量一次100mg（每分鐘0.3～0.4mg）。2、小兒用量:肌內(nèi)或皮下注射:按0.1mg/kg,用于嚴重休克;靜脈滴注0.4mg/kg或按體表面積12mg/平方米,用氯化鈉注射液稀釋至每25ml中含間羥胺1mg溶液,滴速以維持適宜血壓水平為度。配制后應(yīng)于二十四小時內(nèi)用完,滴注液中不得加入其她難溶于酸性溶液配伍禁忌藥品。4、間羥胺（阿拉明）【不良反應(yīng)】（1）心律失常,發(fā)生率隨用量及病人敏感性而異;（2）升壓反應(yīng)過快過猛可致急性肺水腫、心律失常、心跳停頓;（3）過量表現(xiàn)為抽搐、嚴重高血壓、嚴重心律失常,此時應(yīng)立刻停藥觀察,血壓過高者可用5～10mg酚妥拉明靜脈注射,必需時可反復(fù);（4）靜脈滴注時藥液外溢,可引發(fā)局部血管嚴重收縮,造成組織壞死糜爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫;（5）長久使用驟然停藥時可能發(fā)生低血壓。【注意事項】（1）甲狀腺功效亢進、高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和瘧疾病史者慎用。（2）血容量不足者應(yīng)先糾正后再用本品。（3）本品有蓄積作用,如用藥后血壓上升不顯著,須觀察10分鐘以上再決定是否增加劑量,以免貿(mào)然增量致使血壓上升過高。（4）給藥時應(yīng)選擇較粗大靜脈注射,并避免藥液外溢。（5）短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用,出現(xiàn)快速耐受性,作用會逐步減弱。5、去甲腎上腺素NA【藥理】關(guān)鍵激動α受體,對β受體激動作用很弱,含有很強血管收縮作用,使全身小動脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴張）,外周阻力增高,血壓上升。興奮心臟及抑制平滑肌作用都比腎上腺素弱。用量按每分鐘0.4μg/kg時,β受體激動為主;用較大劑量時,以α受體激動為主。【適應(yīng)癥】用于診療急性心肌梗死、體外循環(huán)等引發(fā)低血壓;對血容量不足所致休克、低血壓或嗜鉻細胞瘤切除術(shù)后低血壓,本品作為搶救時補充血容量輔助診療,以使血壓回升,臨時維持腦與冠狀動脈灌注,直到補充血容量診療發(fā)生作用;也可用于椎管內(nèi)阻滯時低血壓及心跳驟停復(fù)蘇后血壓維持。5、去甲腎上腺素NA【使用方法用量】用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后靜滴。1、成人常見量:開始以每分鐘8～12μg速度滴注,調(diào)整滴速以達成血壓升到理想水平;維持量為每分鐘2～4μg。在必需時可按醫(yī)囑超越上述劑量,但需注意保持或補足血容量。2、小兒常見量:開始按體重以每分鐘0.02～0.1μg/kg速度滴注,按需要調(diào)整滴速?！窘砂Y】嚴禁與含鹵素麻醉劑和其她兒茶酚胺類藥合并使用,可卡因中毒及心動過速患者禁用。

【注意事項】缺氧、高血壓、動脈硬化、甲狀腺功效亢進癥、糖尿病、閉塞性血管炎、血栓病患者慎用。用藥過程中必需監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、尿量、心電圖。5、去甲腎上腺素NA【不良反應(yīng)】1、藥液外漏可引發(fā)局部組織壞死。2、本品強烈血管收縮能夠使關(guān)鍵臟器器官血流降低,腎血流銳減后尿量降低,組織供血不足造成缺氧和酸中毒;持久或大量使用時,可使回心血流量降低,外周血管阻力升高,心排血量降低,后果嚴重。3、應(yīng)重視反應(yīng)包含靜脈輸注時沿靜脈徑路皮膚發(fā)白,注射局部皮膚破潰,皮膚紫紺,發(fā)紅,嚴重眩暈,上述反應(yīng)雖屬少見,但后果嚴重。4、部分病人因過敏而有皮疹、面部水腫。5、在缺氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)、器質(zhì)性心臟病病人中或逾量時,可出現(xiàn)心律失常;血壓升高后可出現(xiàn)反射性心率減慢。6、以下反應(yīng)如連續(xù)出現(xiàn)應(yīng)注意:焦慮不安、眩暈、頭痛、皮膚蒼白、心悸、失眠等。7、逾量時可出現(xiàn)嚴重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐、抽搐。二、正性肌力藥品—多巴酚丁胺【藥理作用】:增強心肌收縮,增加心排量和心臟指數(shù);其增快心率作用遠小于異丙腎上腺素,而改善左心功效優(yōu)于多巴胺?！九R床應(yīng)用】多用于:

（1）充血性心力衰竭,尤適適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰。

（2）心臟手術(shù)后低排高阻型心功效不全。

（3）急性心梗并低心排量。

（4）感染性休克,細菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損,心功效下降,在血容量補充后血壓仍不能維持時。

【劑量與使用方法】常見2.5-10mg/kg.min,最大劑量不宜超出40mg/kg.min,通常以20-100mg加入5%GS或NS中靜滴。

三、血管擴張劑1、

硝普鈉【藥理作用】:

一個有效靜脈和動脈擴張劑,其作用是降低心室前負荷和后負荷。【用量】:用于心力衰竭時,開始劑量宜?。ㄍǔＪ敲糠昼姡玻郸蹋纾?逐步增量。平均滴速血壓高者為每分鐘１８６（２５～４００）μｇ,血壓正常者為每分鐘７１（２５～１５０）μｇ?！靖弊饔谩?低血壓、惡心、嘔吐。在肝或腎功效不全患者,長久使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。三、血管擴張劑2、硝酸甘油【藥理作用】:

擴張體循環(huán)靜脈,降低心臟后負荷;擴張冠狀動脈,改善心肌供血;大劑量應(yīng)用擴張阻力血管,降低回心血量,降低心臟前負荷?！居昧俊?通常見5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉溶液稀釋,最好開始配成100μg/ml,（即1mg用100ml溶液稀釋),開始劑量:5-10μg/min,觀察血壓、心率和診療反應(yīng),每5分鐘增量5-10μg/min,最大量不超出200μg/min。三、血管擴張劑3、鈣離子通道拮抗劑抑制鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,擴張冠狀動脈和周圍小動脈,降低外周血管阻力,減輕心臟后負荷。4、腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)拮抗劑為血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,經(jīng)過降低血漿中血管擔(dān)心素Ⅱ和醛固酮水平以減輕心臟前、后負荷。初劑偶可引發(fā)血壓忽然下降,尤其在血管內(nèi)容量不足病人,所以,使用時提議以小劑量短效藥開始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg）5、交感神經(jīng)阻滯劑酚妥拉明

,又名立及丁,為α-受體阻滯劑,以擴張小動脈為主,也擴張靜脈,可降低肺動脈高壓,減輕心臟前后負荷,增強心肌收縮力,解除支氣管痙攣,改善肺通氣,該藥起效快（5分鐘）,作用時間短,停藥15分鐘作用消失。血管收縮藥與血管擴張藥選擇1.以外周阻力下降,血壓降低,心輸出量正?；蛏远酁橹鞲吲诺妥栊托菘耍嘏托菘耍?見于休克早期,選擇收縮血管藥,如:多巴胺、去甲腎上腺素等藥;2.以微血管痙攣期為主低排高阻型休克（嚴寒型休克）為重癥休克和休克晚期,應(yīng)用擴血管藥。3.即使兩類藥品作用相反,但在一定條件下又可能是相輔相成?，F(xiàn)在已被廣泛用于休克診療。臨床實踐證實,在單用縮血管或擴血管藥療效不佳病例或短時難明了休克類型時,前后或同時應(yīng)用兩類藥品往往能夠取得事半功倍效果。如去甲腎上腺素1~8μg/（kg·min）與酚妥拉明或山莨菪堿適用能夠取得很好微循環(huán)和血壓改善,還能起到防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和抗凝效果。