動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（AneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH)的圍手術(shù)期處理河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科胡福廣一、對aSAH的認(rèn)識

二、aSAH的術(shù)前處理

三、aSAH的術(shù)中腦保護(hù)

四、aSAH的術(shù)后處理一、對aSAH的認(rèn)識年齡：40—60歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負(fù)重、勞累、激動等，多數(shù)患者無明顯誘因。CT檢查：明確診斷SAH。病因—高血壓、動脈粥樣硬化、血流動力學(xué)異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨立危險因素。世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報告，經(jīng)年齡校正中國20/10萬/年，芬蘭22.5/10萬/年，不同國家相差近10倍。美國黑種人發(fā)病率高于白人。發(fā)病與國別，性別，人種均有關(guān)系。SAH發(fā)病率在20世紀(jì)70-80年代有所下降，現(xiàn)在下降趨勢還在持續(xù)。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.二、aSAH的術(shù)前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使收縮壓﹤150mmHg。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤腸藥物，安靜臥床。預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應(yīng)用。預(yù)防癲癇發(fā)作：常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥預(yù)防血管痙攣。及早轉(zhuǎn)送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.

aSAH再出血問題為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70%未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風(fēng)險3-4%，多在2-12h此后第一個月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.抗纖溶目的：推遲動脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時間修復(fù)，防止早期再出血。機制：凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原————纖維蛋白，形成血塊。纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原——————纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素抗纖溶治療方法：6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時對纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，持續(xù)到術(shù)日。氨甲環(huán)酸，機制同前，抗纖溶強度較前者大8-20倍，用量可達(dá)6g/d。抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統(tǒng)計分析再出血p抗纖溶治療732.7%非抗纖溶治療17511.4%0.019其他治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無區(qū)別。

stroke2008;39:2617-2621抗痙攣預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d,發(fā)生率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）鈣離子拮抗劑出血后使用，術(shù)后7d?？诜?4d。2-3滴/分鐘；或5ml/h.-----推薦療程21d

鹽酸法舒地爾30mg/次，3/日。Rho激酶抑制劑，術(shù)后使用。-----推薦療程14d

抗癲癇尚無證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的益處目前，人們的主流觀點支持應(yīng)用方法：丙戊酸鈉0.4g/次，3/日或苯妥因納0.2g/次，3/日

中華醫(yī)學(xué)雜志2006；5（12）1189-90JNeurosurg2007;107:253-60aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動脈瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.降血壓：一般收縮壓＜150mmHg

平均動脈壓100-110mmHg降顱壓：適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、速尿等術(shù)中腦保護(hù)—應(yīng)用腦保護(hù)劑在采用臨時阻斷技術(shù)時，阻斷前10分鐘，20%甘露醇250ml地塞米松10mg維生素C2g快速靜點硫噴妥鈉0.5g靜推。同時，阻斷后提升血壓20mmHg。aS偵AH的術(shù)撐后處侄理手術(shù)癢為腦峽外或太血管頑外進(jìn)卡行，載沿腦雪的自碼然間旁隙。由于帳術(shù)中徑臨時狼阻斷惱技術(shù)起的應(yīng)致用。術(shù)后凍不在蚊常規(guī)頁應(yīng)用祝止血少劑，致此外暈繼續(xù)斯應(yīng)用竭尼莫程地平燙等血率管擴恐張劑革，7d后，津改為露口服臂尼莫磁地平30屑mg，3/日。腦動急脈瘤不手術(shù)更夾閉恭與腦歐梗死結(jié)論跌：三抗吸兩降絹一引蝴流抗痙者攣、倡抗纖解溶、褲抗癲枝癇，降血添壓、給降顱栗壓，術(shù)后處腦池喚引流粥。美國20煮09年aS崖AH治療汁指南狗：總出結(jié)1①高血圖壓與aS宴AH之間怖的關(guān)攀系尚倆不明窮確,但建把議對援高血蹈壓患挨者行訴降壓刺治療,以預(yù)立防缺祥血性躺卒中抬、腦渣出血路以及丑心臟慘、腎濃臟等勤器官辛損害(治Ⅰ類A級證債據(jù))。②戒煙抖可以豬降低SA蔬H風(fēng)險,但僅水有間敘接證瓜據(jù)支肅持此若觀點(宗Ⅱa類B級證償據(jù))。③對高捕危人菊群進(jìn)爺行動隆脈瘤懷篩查研的價筐值不持確定(裙Ⅱb類B級證奶據(jù))資,可用桑影像益學(xué)無趕創(chuàng)手盒段來利篩查仍動脈詳瘤,但DS囑A仍然框是金爬標(biāo)準(zhǔn)陶。美國20傲09年aS餡AH治療肥指南哀：總側(cè)結(jié)2①盡前快判很定首何次aS塊AH的嚴(yán)賄重程草度并奪進(jìn)行扭評分,以助體于判病斷預(yù)估后,制定鬼后續(xù)榜的治她療和阻護(hù)理暢方案(硬Ⅰ類B級證堪據(jù))。②隊列殲研究撲和前論瞻性鏈隊列孔研究淘顯示,沒有撥經(jīng)過櫻治療戒的破爛裂動甜脈瘤,在發(fā)建病后24每h之內(nèi)望的再步出血黨風(fēng)險炸約為3%～4%或更偉高,并且飯多數(shù)并發(fā)生拴于首惑次出付血后杏的2～12涉h。(模Ⅰ類B級證作據(jù))。③對動槽脈瘤怒破裂貝的患雷者進(jìn)柄行分瞞級時,應(yīng)對齊以下邁因素動進(jìn)行端考慮蠢從而檢判斷呼再出幸血風(fēng)拼險:首次她出血朽情況內(nèi)、就孕診時膨間、術(shù)血壓欣、性韻別、懼動脈疫瘤類瞎型、投腦積叛水、傳早期避血管檔造影充和腦段室外宣引流(鋪Ⅱ類B級證閥據(jù))。美國20肝09年aS筍AH治療嶺指南雪：總頁結(jié)3①用兄被認(rèn)斜可的和量表濱對SA鏟H患者閘進(jìn)行栗神經(jīng)功能閉評分,有利腐于判屠斷患布者的權(quán)預(yù)后(露Ⅱa類B級證江據(jù))。②目束前,各醫(yī)膏院的愉急診款室尚藏未有候針對屯頭痛勿及有營其他稼癥狀惑的患警者進(jìn)補行評泰估的宗標(biāo)準(zhǔn),建議宜應(yīng)盡好可能音設(shè)立(陜Ⅱa類C級證密據(jù))。美國20天09年aS克AH治療貧指南清：總葡結(jié)4①必完須監(jiān)酷測和寒控制紗患者掘的血瘡壓,以預(yù)洪防卒愚中、醬高血艷壓相翼關(guān)性闊再出齒血,并維喪持腦激灌注裳壓(顏Ⅰ類B級證族據(jù))。②單誦純臥貍床不輛能降榨低SA鬧H后再庭出血溜的發(fā)霜生率,但它仇是整懶體治葵療的乎一部唐分(堡Ⅱb類B級證撫據(jù))。③盡扁管既劑往的冤研究晃基本目否定傭了抗錄纖溶擁治療做對SA叼H患者默的療速效,但最督近有歐證據(jù)棕顯示,在SA就H發(fā)生芬后,立即它給予惱抗纖賽溶治銀療并糊早期妹處理亂動脈印瘤,對預(yù)姻防低陸血容使量和那治療怎血管度痙攣絡(luò)有良奪好的捧效果(?、騜類B級證田據(jù))。美國20凈09年aS尸AH治療響指南搖：總時結(jié)5①需灰要對aS忙AH患者設(shè)行動刮脈瘤乒夾閉鮮或血扔管內(nèi)柏治療優(yōu)以減掏少再乏出血鉆的發(fā)子生(柜Ⅰ類B級證桂據(jù))。②行理動脈槍瘤包竟裹術(shù)炸、夾疤閉不謹(jǐn)全及碌不完津全栓遮塞的拔動脈盤瘤,再出砌血風(fēng)蓄險較濱高,需要旱長期友的造頃影隨套訪。煮應(yīng)盡莖可能零完全擁閉塞擾動脈柱瘤(買Ⅰ類B級證遭據(jù))。③對捐于破孫裂動吸脈瘤蹈治療,當(dāng)血遭管內(nèi)雞或手仿術(shù)治酸療均巖可實數(shù)施,則血碼管內(nèi)醋治療譽的效倒果更階好(消Ⅰ類B級證背據(jù))。要尿根據(jù)競患者悲的病味情及彩動脈菊瘤的日特點殲決定浮治療串方案序。盡打量在寇可同主時提晃供兩懶種療真法的敏醫(yī)院螞內(nèi),對患劣者進(jìn)符行治齡療(仗Ⅱa類B級證斷據(jù))。④雖牌早期貪和延練期手泉術(shù)對SA悔H患者摸的總廉體預(yù)前后并株無影屈響,但早瓦期治絹療可幸以降料低再丹出血帽率。擋推薦掙對多范數(shù)患蝕者都拆應(yīng)進(jìn)辛行早戀期干殃預(yù)(疑Ⅱa類B級證營據(jù))。美國20撈09年aS典AH治療免指南槍：總捧結(jié)6應(yīng)盡各早將SA歐H患者炭送至拼擁有鼠經(jīng)驗水豐富掌的腦血倚管外科岸醫(yī)師賓和血民管內(nèi)火治療墳醫(yī)師黑的大們規(guī)模私醫(yī)療舊中心(叛Ⅱa類B級證臥據(jù))。美國20棟09年aS肝AH治療川指南紛：總斑結(jié)7①在鈴動脈拌瘤手志術(shù)中,若需萌要降柔低患煙者的棵血壓,則應(yīng)它盡量掉減少丘血壓伍的降咐低幅已度和額降壓扎的時源間(黑Ⅱa類B級證策據(jù))。②根填據(jù)現(xiàn)駱有證廉據(jù)，旋尚無予法建寬議在接暫時沖夾閉護(hù)載瘤趙動脈浪時，的應(yīng)升陷高患圍者的晝血壓探，但睡該措環(huán)施確惜有成衡功的練先例(笑Ⅱa類C級證閑據(jù))。③對安于某效些動土脈瘤誓而言漁，術(shù)李中控役制性墾低溫譜是一疑項合呀理的護(hù)治療籠選擇男，但詠并不作將其盾作為范常規(guī)膝推薦(備Ⅲa類B級證芒據(jù))。美國20喚09年aS泄AH治療剛指南孟：總梅結(jié)8①口嚼服尼磚莫地爺平可書降低aS暖AH所致置各種肯嚴(yán)重肉并發(fā)暗癥的先風(fēng)險(職Ⅰ類A級證隆據(jù))。②早煉期處梯理破喊裂動掀脈瘤折時,應(yīng)立瞇即行殺抗腦蠅血管期痙攣肅治療脖。(篇Ⅱa類B級據(jù))。③對侵癥狀勸性腦震血管漁痙攣坦可以寬行高貌血壓障、高車血容拍量及糟血液化稀釋沉治療(3斬H治療)墊(妹Ⅱa類B級證使據(jù))。④根川