壓瘡的循證分析

壓瘡的循證分析演示文稿目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點優(yōu)選壓瘡的循證分析目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點目錄風(fēng)險評估預(yù)防治療人群、國內(nèi)應(yīng)用情況相關(guān)文獻目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點證據(jù)分級【1】【2】目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點風(fēng)險評估【1】【3】1．對每一位住院患者進行全身皮膚的評估，對容易損傷的部位尤其是骨骼突起部位進行重點評估，對有皮膚損傷危險的患者應(yīng)每天進行評估(Ⅳ級)。2．聯(lián)合運用權(quán)威的壓瘡危險因素評估工具來評估患者患壓瘡的危險因素(Ⅳ級)。3.根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險水平選擇壓力分配設(shè)置可以降低壓瘡發(fā)病率和發(fā)展（5個相關(guān)的RCT）4.風(fēng)險評估納入到護理實踐中后能增加預(yù)防措施，使病人在護理早期受到的干預(yù)措施增加（5個相關(guān)的RCT）目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點預(yù)防【1】【3】【4】1．對有壓瘡危險因素的患者應(yīng)定時改變體位以盡可能避免發(fā)生壓瘡(Ⅳ級)2．避免在骨骼突出部位進行按摩(Ⅱb級)3．有壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊(如高密度泡沫床墊)(Ia級)。4．對將要進行手術(shù)治療的有壓瘡高危因素的患者，在手術(shù)過程中應(yīng)使用減壓床墊(Ia級)5．保護和保持皮膚的完整性(Ⅳ級)6．保持皮膚干燥，尤其當(dāng)患者有大小便失禁時(Ⅳ級)7．對新入院患者或病情有變化的患者應(yīng)進行營養(yǎng)評估并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施(Ⅳ級)，對患嚴(yán)重疾病的老年患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療(Ib級)。證據(jù)支持的觀點目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點營養(yǎng)支持：標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院飲食營養(yǎng)餐，使壓瘡發(fā)病率RRR相對風(fēng)險降低率（relativeriskreduction）為15％。（5個相關(guān)RCT）重新定位：應(yīng)該個性化評估，考慮界面壓力和翻身頻率。證據(jù)表明，硅膠墊4小時翻身一次與標(biāo)準(zhǔn)的泡沫床墊2小時或3小時翻身一次在降低1或2級的壓瘡發(fā)生率上更具有優(yōu)越性。（2個大型的RCT）尿失禁管理：證據(jù)支持結(jié)構(gòu)化的皮膚護理，以減少尿和/或大便失禁患者1級或2人褥瘡發(fā)病率；大小便失禁患者使用酸堿平衡清潔劑清潔皮膚比用肥皂和水更對于減少1或2級壓力性潰瘍的發(fā)病率有益。（2個RCT）目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點支撐工具（A級）【5】交變性床墊比彈簧性床墊預(yù)防足部壓瘡發(fā)生更有效。在防止足跟壓瘡發(fā)生中l(wèi)ow-air-lossbed比mixedpulsatingairmattress（混合脈動空氣床墊）更好。在骨科某些類型的羊皮能降低骶尾部壓瘡的發(fā)生。在手術(shù)臺上應(yīng)用覆蓋物能限制圍手術(shù)期和手術(shù)后的壓瘡發(fā)生率?？諝饬鲃踊拇材芴岣邏函彽挠稀Ｄ壳笆揬總數(shù)二十八頁\編于二十三點治療清洗清創(chuàng)敷料營養(yǎng)支持生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法多學(xué)科傷口護理目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點治療【6】【7】

清洗（Ⅱ級）：無證據(jù)支持使用任何特定的壓瘡傷口清洗方案或技術(shù)。

清創(chuàng)（Ⅲ~Ⅳ級）（Debridement）：沒有證據(jù)表明使用膠原酶，聚糖酐，卡地姆碘（cadexomeriodine）或蛆清創(chuàng)能大幅提高完全愈合。

酶和機械清創(chuàng)劑之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以下除外：木瓜蛋白酶尿素比膠原酶更好的清創(chuàng)。與聚糖酐相比，藻酸鈣更好的減少潰瘍面積。在凝膠中添加鏈激酶/鏈道酶可更快的清創(chuàng)。蠅蛆清創(chuàng)比傳統(tǒng)治療更完整的清創(chuàng)。證明清創(chuàng)設(shè)備治療效果的證據(jù)有限。目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點敷料ABA優(yōu)于B水膠體鹽水紗布壓瘡?fù)耆下矢?倍水凝膠和氫化物聚合物水膠體壓瘡?fù)耆下矢?0%~70%聚氨酯泡沫塑料的敷料和hydrocellular敷料水膠體中度到高度滲出性潰瘍中具有更好的吸收性藻酸鹽與水膠體敷料混合使用單獨使用水膠體顯著減小潰瘍的大小持續(xù)銀釋放敷料其他研究的一種傾向能減少感染的風(fēng)險促進更快的愈合目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點16個RCT10個RCT9個非隨機目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點營養(yǎng)支持【8】營養(yǎng)不良已被證明是PU發(fā)展和惡化的重要因素。然而，營養(yǎng)干預(yù)是否可有效治療PU仍不清楚，爭議主要是由于在最近的一些研究報告結(jié)果不一致。研究數(shù)據(jù)表明營養(yǎng)補充可使PU恢復(fù)快，患者住院時間縮短。PU患者通常在飲食中補充高能量和蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)劑。目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點相關(guān)證據(jù)支持【6】【7】【9】物質(zhì)作用證據(jù)水解蛋白15g.tid愈合沒有影響，但在治療褥瘡量表得分（PUSH）可以提高2倍抗壞血酸500mg.bid顯著減小潰瘍的面積非常高蛋白管飼（蛋白質(zhì)為25％）比高蛋白管飼（蛋白質(zhì)為16％）顯著減小壓瘡的面積Ⅱ~Ⅲ級補充劑含有鋅，精氨酸，維生素C比標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院飲食更好的減少潰瘍面積Ⅰ級（無實質(zhì)的證據(jù)來支持每天補充維生素C能促進壓瘡愈合）目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法蜂蜜（Ⅰ級），細(xì)胞治療（Ⅳ級），電刺激可以顯著減小壓瘡面積，促進2期~4期壓瘡的愈合。超聲波療法，負(fù)壓療法（Ⅰ級），其他輔助物理療法{電磁療法，低級別的激光療法，紫外線光療}在改善壓力性潰瘍完全愈合上尚未建立依據(jù)。截骨（Ⅳ~Ⅴ級），肌及筋膜瓣關(guān)閉（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）。多學(xué)科傷口護理唯一RCT表明，在8周內(nèi)多學(xué)科的傷口護理小組可能會顯著提高傷口愈合，可顯著縮短住院時間。然而，只是一個抽象的、無法進行評估且無相關(guān)有質(zhì)量的證據(jù)證明的結(jié)論。目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點

支撐性工具（Ⅰ級）【2】【3】第一類支撐工具以非電力驅(qū)動床墊為代表，主要適用于有發(fā)生皮膚損傷的危險，或有嚴(yán)重基礎(chǔ)及慢性疾病，需要長期治療的患者。第二類支撐工具包括液體流動床和氣墊床為代表；第三類支撐工具以自動壓力交替床墊為代表。主要用于已發(fā)生壓瘡的患者治療。目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點與標(biāo)準(zhǔn)相比較RRR（relativeriskreduction）證據(jù)質(zhì)量范圍替代泡沫床墊69中等交替壓力疊加床墊alternatingpressureoverlay71非常低1期或2期壓瘡交變壓力床墊alternatingpressuremattress68低逐漸惡化的皮膚羊皮58中等1級及以上微脈沖系統(tǒng)交變壓力床墊（術(shù)中和術(shù)后）79非常低硅膠墊（手術(shù)T>90min）47低1級及以上空氣懸浮床（ICU入住T>3d）76低交替與交變比較無顯著差異中等2級交變與替代泡沫床墊無顯著差異非常低目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點從人群、部位等不同角度對壓瘡進行循證分析目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點只有三個建議是根據(jù)兩個或兩個以上的前瞻性，隨機臨床研究的。

1）通過使用敷料，使傷口/修整界面保持潮濕的環(huán)境，以減少感染的風(fēng)險；2）通過洗手、傷口清洗和清創(chuàng)以減少感染的風(fēng)險，促進傷口愈合；3）當(dāng)患者患有進行性蜂窩組織炎，敗血癥和骨髓炎時進行全身抗生素治療。對于其他的治療方案，如局部負(fù)壓，蛆療法，電磁療法，超聲治療或生長因子，目前的數(shù)據(jù)不足以支持在壓瘡治療中一般使用。老年患者【10】目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點燒傷患者的壓瘡預(yù)防實踐需發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐指南。1、控制水腫2、在拉長的狀態(tài)，保持疤痕組織發(fā)展3、防止組織破壞4、支撐面的選擇，無相關(guān)研究，只有一項研究比較兩種支撐面對燒傷患者的影響，應(yīng)根據(jù)皮膚情況進行確定5、營養(yǎng)支持燒傷病人在恢復(fù)觀察期間最易發(fā)生壓瘡。燒傷病人理想的營養(yǎng)評估程序尚未建立，具體需要攝入的營養(yǎng)量無相關(guān)證據(jù)證明。燒傷患者【11】目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點有相關(guān)證據(jù)支持的觀點：

1）高能量、高蛋白質(zhì)、高氨基酸特別是精氨酸能促進傷口愈合，具體攝入指引有待確定。2）碳水化合物和脂肪在傷口愈合的作用知之甚少。缺乏必需脂肪酸能抑制組織愈合，證據(jù)表明，在動物模型中低脂肪的飲食相比較高的脂肪可能會更有利于燒傷創(chuàng)面的愈合。3）增加維生素和礦物質(zhì)，Vc和鋅可以幫助傷口愈合，VA被證明是傷口愈合所必需的維生素，其他維生素（包括維生素DK，硫胺素等）和礦物質(zhì)（鎂，鈣等）在燒傷恢復(fù)過程中有特定的生物學(xué)功能，但確定其對燒傷患者的藥理價值但需更科學(xué)的證據(jù)。目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點國內(nèi)應(yīng)用情況

中國實用護理雜志：12篇相關(guān)文獻齊魯護理雜志：10篇中國現(xiàn)代護理雜志：7篇涉及心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、ICU、腫瘤、長期臥床患者、老年壓瘡患者等多個方面。目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點相關(guān)文獻【1】王英,蒙張敏,黃丹莉.壓瘡評估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).中國實用護理雜志，2006,22（3）：37-39.【2】姜麗萍,張恩,羅旭.支撐性工具在壓瘡防治中的循證評價.中華護理雜志,2009,44(12):1148-1124.【3】HealthQualityOntario.PressureUlcerPrevention：AnEvidence-BasedAnalysis.OntarioHealthTechnologyAssessmentSer.2009;9(2):1-104【4】SprigleS,SonenblumS.Assessingevidencesupportingredistributionofpressureforpressureulcerprevention:areview.JRehabilResDev.2011;48(3):203-13.目前二十七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點【5】ColinD,RochetJM,et.Whatisthebestsupportsurfaceinpreventionandtreatment,asof2012,forapatientatriskand/orsufferingfrompressureulcersore?DevelopingFrenchguidelinesforclinicalpractice.MichelJM.AnnPhysRehabilMed.2012;55(7):466-81.【6】HealthQualityOntario.ManagementofChronicPressureUlcers:AnEvidence-BasedAnalysi