腦性癱瘓的研究進展

關(guān)于腦性癱瘓的研究進展第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2概述目前在我國小兒麻痹糖丸的普遍應(yīng)用，過去主要造成小兒運動障礙的脊髓灰質(zhì)炎已基本得到控制腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）成了當(dāng)前引起小兒運動功能傷殘的主要疾病CP主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，常伴有智力低下、癲癇、語言障礙、行為異常及感知覺障礙嚴(yán)重影響了小兒的生活質(zhì)量，給患兒和家庭造成沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也給社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于CP的定義

第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月4關(guān)于CP的定義迄今為止，雖有眾多CP定義的產(chǎn)生，并日益明確了諸多定義要點，但是依然缺乏更完善的CP意義結(jié)論1843～1862年，Little提出并不斷完善了作為CP雛形、后稱“Little病”的“痙攣性強直”概念，而它是構(gòu)建在異常出生史和出生損傷病因基礎(chǔ)之上、由出生機械損傷或缺氧損害機制產(chǎn)生的腦-脊髓源性臨床“痙攣性強直”體征的一類病癥。但是，基于近代CP概念，且不論隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展逐漸明確病因而分離于CP的腦源性疾病，Little病至少涵蓋了某些脊髓源性疾患第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月5關(guān)于CP的定義1888年始，Osler采納“CP”病名相繼發(fā)表論著及出版專著，在Little認(rèn)識的基礎(chǔ)上進一步完善了對CP的認(rèn)識，增添了產(chǎn)后損傷的病因?qū)W，但就根本病理基礎(chǔ)卻仍然采納了“Little腦-脊髓源性”學(xué)說1897年，F(xiàn)reud將嬰兒CP定義為泛指發(fā)生于胎兒期乃至出生后影響一個以上神經(jīng)元體系的意外病源學(xué)導(dǎo)致的直接效果而引起的所有嬰兒期腦源性疾病在CP醫(yī)學(xué)研究歷程中，F(xiàn)reud定義首次明確了CP系腦源性疾病，而不包含脊髓源性疾病，指出了病因作用時間早至胎兒期的概念第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月6關(guān)于CP的定義進入20世紀(jì)，美國腦性癱瘓學(xué)會(AACP)和英國Little協(xié)作組(LittleClub)為20世紀(jì)的CP定義演變作出了突出貢獻1959年，MacKeith報道了Little協(xié)作組定義CP是腦發(fā)育期間受到干擾的、非進行性腦功能障礙致使人生早期即得以展現(xiàn)的、永久性而并非一成不變性運動與姿勢障礙，此外應(yīng)當(dāng)排除運動發(fā)育落后第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月7關(guān)于CP的定義1964年，Bax整理愛丁堡會議定義CP是指未成熟腦的缺陷或損害而致的運動和姿勢障礙，而就臨床實踐短期性、進行性疾病和單純智力缺陷的運動與姿勢障礙應(yīng)當(dāng)排除于CP同年日本文部省科學(xué)研究報定義CP是指在發(fā)育期，由于各種原因而致的非進行性的中樞性運動功能障礙，同時伴有癲癇、各種感覺、行為及情緒障礙1967年，Christensen定義CP是分娩前、分娩中或1歲內(nèi)發(fā)生的非進行性與非遺傳性腦功能障礙而引起肌肉隨意運動能力減退為特征的一組障礙第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月8關(guān)于CP的定義1968年日本厚生省腦性麻痹研究班定義CP是從受孕開始至新生兒期（出生后4周內(nèi)），由于腦的非進行性病變而引起的永久性的，但可變化的運動與姿勢異常。其癥狀在2周歲之前出現(xiàn)。需除外進行性疾病、一過性運動障礙或認(rèn)為將來可以正?；倪\動發(fā)育遲滯1976年，Vining定義CP是發(fā)生在腦生長發(fā)育早期階段（通常在3歲以內(nèi)）腦損害引起的運動和姿勢非進行性障礙第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月9關(guān)于CP的定義1988年，中國首屆兒童CP座談會定義CP是出生前至出生后1個月各種原因所致的非進行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常；可伴有智力低下、語言障礙和癲癇等并發(fā)障礙1992年，Mutch定義CP是囊括腦發(fā)育早期階段產(chǎn)生腦損害或異常而繼發(fā)一組非進行性、但時常變化的神經(jīng)-肌肉運動殘損綜合征的總稱第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月10關(guān)于CP的定義在西方學(xué)術(shù)界，Mutch(1992)定義與MacKeith(1959)、Bax（1964）定義，被共同推崇為CP定義演變史中的三大經(jīng)典定義歐洲CP監(jiān)測組織2002年公開發(fā)表的CP定義是一組發(fā)育中/未成熟腦非進行性干擾、損害或畸變而致運動及（或）姿勢和神經(jīng)肌肉運動功能永久性但并非一成不變障礙此定義明確排除定義為5歲內(nèi)先前已獲得技能丟失的神經(jīng)-肌肉運動功能進行性障礙第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月11關(guān)于CP的定義2005年，林慶于《中華兒科雜志》發(fā)表了2004年中國兒童CP專題研討會定義CP是指出生前至出生后1個月各種原因所引起的腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常，其癥狀在嬰兒期出現(xiàn)，而且有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常應(yīng)除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常兒童暫時性的運動發(fā)育遲緩第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月12關(guān)于CP的定義CP定義與分類國際研討會2005稿定義CP描述了一組發(fā)生于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進行性功能紊亂，致使引起活動受限的運動和姿勢發(fā)育性障礙；CP神經(jīng)-肌肉運動功能障礙時常伴發(fā)感覺、認(rèn)知、溝通、理解功能紊亂和（或）行為障礙、驚厥發(fā)作2006年4月，“腦性癱瘓定義與分類國際研討會”執(zhí)行委員會再次提交的CP定義修正稿描述了一組發(fā)生于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進行性功能紊亂致使引起活動受限的運動和姿勢發(fā)育性永久障礙，CP神經(jīng)-肌肉運動功能障礙時常伴發(fā)感覺、理解、認(rèn)知、溝通、行為功能紊亂并可伴發(fā)癲癇、繼發(fā)性骨骼肌難題第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月13關(guān)于CP的定義在2005稿基礎(chǔ)上，2006稿定義增補了兩個概念“永久性”，意在認(rèn)可兒童和成年期潛在臨床表現(xiàn)模式變化基礎(chǔ)上，排除暫時性障礙“繼發(fā)性骨骼肌難題”，諸如肌肉/肌腱攣縮、骨骼扭轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)移位及脊柱畸形，這些難題絕大多數(shù)將貫穿患者終生，并關(guān)聯(lián)于身體生長發(fā)育、肌痙攣、年齡增長及其他因素替換原先的“驚厥發(fā)作”用語為“癲癇”第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月14關(guān)于CP的定義2007年“中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會”和“中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會”于《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》發(fā)表2006年我國第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆中國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議討論通過CP的定義自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常強調(diào)了CP腦源性、腦損傷非進行性、癥狀在嬰兒期出現(xiàn)可有諸多伴發(fā)癥和應(yīng)當(dāng)排除進行性疾病所致中樞性運動障礙及正常兒童暫時性運動發(fā)育遲緩第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月15關(guān)于CP的定義縱觀CP定義演化史，CP定義應(yīng)具備以下幾個要素腦源性——是“CP”概念與定義的基本點。所謂“腦”是腦干、間腦、端腦、小腦及其神經(jīng)聯(lián)絡(luò)的總稱?！澳X源性”的概念，即是將脊髓、周圍神經(jīng)、運動系統(tǒng)本身起源的運動功能障礙分離出CP范疇主導(dǎo)性——就是說，CP必以運動殘損為主導(dǎo)，只是殘損臨床表現(xiàn)可不同，如肌痙攣、肌張力異常、共濟失調(diào)、平衡功能缺陷和隨意運動功能缺陷等。然對于諸多的伴發(fā)癥，諸如癲癇、智力缺陷、感覺障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙、行為異常和精神障礙等，則可能存在顯著的個體發(fā)生頻次與數(shù)量差異，更通俗的說就是特定的伴發(fā)癥即可能發(fā)生也可能不發(fā)生第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月16關(guān)于CP的定義早期性——指導(dǎo)致CP的致病因素及其繼之的腦異常發(fā)育或病理損害過程，發(fā)生在生命周期非常早期階段，而就此時間范圍界定，在CP定義演變史中有三類提法明確界定時間范圍如：受孕至新生兒期(出生后1個月內(nèi))、產(chǎn)前或產(chǎn)中期、分娩前或分娩中或1歲內(nèi)和出生前到出生后1個月含糊界定時間范圍如：腦發(fā)育期間、人生早期或出生期間乃至出生前、未成熟腦、兒童初期、腦生長發(fā)育早期階段、腦發(fā)育早期階段、發(fā)育中/未成熟腦、發(fā)育中胎兒或嬰兒腦間接界定時間范圍此類提法是通過描述運動功能障礙得以臨床展示的時間來間接反映病因作用時間，例如：2周歲以內(nèi)(在乳兒期前)得以顯現(xiàn)、癥狀在2歲以前出現(xiàn)第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月17關(guān)于CP的定義近年主要推崇前兩類提法質(zhì)疑明確界定時間范圍的學(xué)者認(rèn)為，如此界定不免武斷、難免導(dǎo)致本應(yīng)屬于CP者而排除之外而質(zhì)疑含糊界定時間范圍學(xué)者認(rèn)為，如此界定不清難免擴大了CP概念、不符合定義嚴(yán)密性要求總之，CP的“早期性”概念表述尚待深入研討，但有一點是明確的，那就是致病因素作用時間及其繼之的腦異常發(fā)育或損害過程應(yīng)在生命“早期”第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月18關(guān)于CP的定義“早期性”概念的另一重大意義在于它將后天明確病因所致的運動殘損區(qū)分于CP而在復(fù)習(xí)CP定義演變及CP臨床分型歷史演變過程時，即可發(fā)現(xiàn)，CP探索史中曾有“獲得性腦癱”概念，這一概念曾有兩種歷史性概念寓意一種是指出生后病因所致的CP或者損害性病因（如HIE）所產(chǎn)生的CP另一種則是指后天明確病因而致的類似于“CP”運動與姿勢障礙性疾病但是，近年來較一致的觀點認(rèn)為，CP“早期性”概念之外、后天明確病因的前提下，諸如顱腦創(chuàng)傷和乙型腦炎等預(yù)后繼發(fā)運動殘損，應(yīng)當(dāng)具體診斷為某病后遺癥，如“創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血后遺癥及乙型腦炎后遺癥”等，而非CP范疇第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月19關(guān)于CP的定義非進行性——是指致病因素所導(dǎo)致的腦異常發(fā)育或病理損害過程，在“早期性”概念之下已停止如此，即將那些潛在的“中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行性發(fā)展”的疾病分離出了CP，這類“進行性”疾病，臨床表現(xiàn)為患兒已獲得的運動技能進展性丟失，此類疾病的代表如“代謝遺傳病”另外，基于“早期性”的“非進行性”概念，也將后天已停止的“腦病損性”運動殘損疾病排除于CP，如年幼兒童的腦創(chuàng)傷后遺癥；即限定“CP腦部基礎(chǔ)病變”的“非進行性”概念，是說明腦的早期發(fā)育異常和損害是“靜止的”——即不再進一步惡化第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月20關(guān)于CP的定義永久性——指“早期性”和“非進行性”概念前提下的“腦功能紊亂（或稱損害與異常）”將“靜止性”伴隨CP患者終生永久存在，所產(chǎn)生的運動殘損也必然終生、持續(xù)伴隨于患者而“一過性運動障礙”、“將來可能正?；倪\動發(fā)育落后”等，則不屬于CP范疇第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月21關(guān)于CP的定義發(fā)育性——“發(fā)育性”概念，近代研究日見受到重視首先，CP的基礎(chǔ)病變——腦功能紊亂（或稱腦損害或異常），即是發(fā)生于“腦發(fā)育初期階段”，這將原本發(fā)育尚好而因后天獲得性損害所致、具有類似運動功能障礙的患兒與成人分離于CP其次，伴隨CP腦結(jié)構(gòu)與功能生物學(xué)發(fā)育認(rèn)識的深入，不斷明確。隨著時間推移、發(fā)育進展、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、治療及其他因素，CP的臨床表現(xiàn)將會存在一定的演變潛力，而這對CP的綜合治療決策具有重要價值第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月22關(guān)于CP的定義描述性——時至今日，普遍認(rèn)同CP并非一病因?qū)W診斷疾病、更非單一性疾病，尤其是不同于能夠引起運動障礙后遺癥的“脊髓灰質(zhì)炎”、“乙型腦炎”等有明確的實驗室或影像學(xué)確診指標(biāo)，CP則缺乏此類統(tǒng)一的、一致性的確診標(biāo)準(zhǔn)，而是基于臨床癥候、對具有上述臨床共性特征、通過病史調(diào)查與追蹤的描述性廣泛概括性診斷術(shù)語第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的發(fā)病情況

第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月24CP的發(fā)病情況

隨著各國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，新生兒病死率明顯下降，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、極低出生體質(zhì)量兒和試管嬰兒存活率大大提高，但CP發(fā)生率并沒有隨之下降，反而有增多的趨勢北美的一份調(diào)查報告表明，與1993年相比，2002年的早產(chǎn)兒和體低質(zhì)量兒的病死率明顯下降（256‰vs114‰）而CP的發(fā)病率反而上升（44.4‰vs100‰）導(dǎo)致CP發(fā)生率增多的原因，可能是迄今人們對腦損傷還尚無有效的預(yù)防和治療方法第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月25CP的發(fā)病情況

全國CP調(diào)查資料顯示，我國1～6歲小兒中，CP患病率為1.92‰比起亞洲一些國家的4.1‰要低得多，但比一些發(fā)達國家要高，如1998瑞典調(diào)查兒童中CP患病率0.27‰中國是人口大國，CP的絕對數(shù)仍然不小，全國約有近60萬CP兒童，連同兒童期以后的CP達100多萬，目前仍以每年4.6萬人的速度遞增，CP不經(jīng)治療患病是終生的，CP患兒的壽命基本是正常的，這就使CP康復(fù)的任務(wù)巨大而又艱難第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的病因?qū)W

第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月27CP的病因?qū)WCP的病因?qū)W一直是各國研究的重點，因為只有尋找到CP的確切病因，才能做到預(yù)防和減少CP的發(fā)生。一般認(rèn)為CP的病因可分為以下4個方面的因素產(chǎn)前因素——包括孕期宮內(nèi)感染、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、臍帶異常、父母近親結(jié)婚、有智力低下家族史、母親孕期用藥史、X射線暴露史、先兆子癇、多胎妊娠等產(chǎn)時因素——早產(chǎn)、過期產(chǎn)、出生窒息、缺氧缺血性腦?。℉IE）、顱內(nèi)出血、低出生體質(zhì)量、巨大胎兒等產(chǎn)后因素——新生兒期顱內(nèi)出血、敗血癥、吸入性肺炎、高膽紅素血癥等遺傳性因素第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月28CP的病因?qū)W中國1～6歲小兒CP的危險因素研究結(jié)果表明，CP的危險因素主要包括28個，主要是缺氧缺血性腦病、膽紅素腦病、新生兒腦膜炎、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)等目前認(rèn)為，在4類因素中產(chǎn)前因素在CP病因中起重要作用。在產(chǎn)前因素中，早產(chǎn)和低出生質(zhì)量是CP最主要的危險因素試管嬰兒與CP患病的關(guān)系是近年來引起各國醫(yī)學(xué)界重視的問題第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月29CP的病因?qū)W國外目前病因?qū)W研究熱點集中在孕期感染，尤其是與早產(chǎn)有關(guān)的亞臨床感染。有文獻顯示，絨毛膜羊膜炎使足月兒發(fā)生CP的危險增加5倍、早產(chǎn)兒發(fā)生CP的危險增加2倍妊娠期感染中最普遍的先天性感染病源是弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒和梅毒螺旋體，它們是是胎兒神經(jīng)發(fā)育殘疾的己知原因，在造成殘疾兒童的原因中所占比例是5%～10%其他受到關(guān)注的病因研究有甲基汞與CP社會經(jīng)濟地位與CP患病的關(guān)系也是目前關(guān)注的話題第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的分型

第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月31CP的分型

1988年在佳木斯舉行的第一屆全國CP座談會上制定了小兒CP的第一次分型。2004年在昆明舉行的全國小兒腦性癱瘓專題研討會上對CP的分型做了新的修訂CP的臨床分型：①痙攣型：以錐體系受損為主。②不隨意運動型：以錐體外系受損為主，不隨意運動增多，表現(xiàn)為手足徐動，舞蹈樣動作、肌張力不全、震顫等。③共濟失調(diào)型：以小腦受損為主。④肌張力低下型：往往是其他類型的過渡形式。⑤混合型CP癱瘓分型（指痙攣型）：①單癱：單個肢體受累。②雙癱：四肢受累，上肢輕，下肢重。③三肢癱：三個肢體受累。④偏癱：半側(cè)肢體受累。⑤四肢癱：四肢受累，上、下肢受累程度相似第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月32CP的分型

在CP各種類型中痙攣型發(fā)病率最高，病變波及錐體束系統(tǒng)，大約占全部CP的60%～70%，有時和其他類型同時存在。手足徐動型約占CP20%，主要病變部位在錐體外系關(guān)于“不隨意運動型”目前一些英漢醫(yī)學(xué)詞典將此詞譯為“運動障礙”，但其英文含義為隨意運動受損、控制調(diào)節(jié)運動的功能障礙所導(dǎo)致的不隨意運動增多。此處若直譯為“運動障礙型”，可能會因為CP的各種類型在運動方面均有“障礙”，而引起概念混亂第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的早期診斷

第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月34CP的早期診斷

典型的CP多具有運動發(fā)育落后、原始反射持續(xù)不消失或保護性反射不出現(xiàn)、錐體束征陽性等特征詢問孕期、圍產(chǎn)期、新生兒期異常病史可能提示CP的病因影像學(xué)檢查能提供腦病理改變的證據(jù)，也有助于CP病因的診斷和預(yù)后判斷。新生兒頭顱B超可在床旁進行，能夠容易地發(fā)現(xiàn)腦室旁白質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血等病變CP的早期和正確診斷主要取決于對運動發(fā)育落后的識別；醫(yī)生必須具有小兒正常發(fā)育及其變異的全面知識和評估能力第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月35CP的早期診斷

對早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒缺血缺氧性腦病等高危兒應(yīng)進行定期發(fā)育評估早期診斷一般認(rèn)為是在出生后6個月以內(nèi)，如能在生后3個月內(nèi)診斷則稱為超早期診斷因嬰幼兒是出生后腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，故早期干預(yù)往往有顯著的效果但早期診斷并非適合于所有的CP兒童，對早產(chǎn)兒就應(yīng)該慎重，國外一項研究顯示，<1000g的早產(chǎn)兒，在校正年齡1歲時CP的正確診斷率僅59%，3歲時70%。因此不能一味地追求早期診斷第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的鑒別診斷

第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月37CP的鑒別診斷

一般地說，發(fā)育正常者可除外腦性癱瘓。發(fā)育倒退者常為遺傳代謝病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病、腦腫瘤等進行性腦病變引起，不應(yīng)診斷為腦癱一些遺傳代謝或變性病可能進展緩慢，如異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、家族性痙攣性截癱等，早期與腦癱不易鑒別，可能誤診第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月38CP的鑒別診斷

對嬰兒期表現(xiàn)為肌張力低下者須與下運動神經(jīng)元癱瘓鑒別，后者腱反射常減低或消失。嬰兒肌張力低下者還須特別注意除外遺傳代謝病痙攣性雙癱有時還需與多巴-反應(yīng)性肌張力不全鑒別本病尚須與正常小兒一過性運動發(fā)育落后鑒別，后者體檢肌張力正常且無錐體束征，過一段時間發(fā)育能趕上正常第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CP的康復(fù)治療

第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月40CP的康復(fù)治療

康復(fù)治療效果的好壞取決于治療的早晚。早期康復(fù)干預(yù)的重要性已被大家所認(rèn)識，而早期診斷是早期干預(yù)的前提在CP康