醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

年5月29日醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量評價體系與考核標準文檔僅供參考麻醉科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理(50分)1、科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,內容包括:首診負責制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,臨床用血審核制度,臨床藥事管理制度,交接班制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理條例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例>、<醫(yī)療廢物管理條例>、<中華人民共和國護士管理辦法>,以及<抗菌藥物臨床應用指導原則>、<處方管理辦法>、<醫(yī)師外出會診管理辦法>、<麻醉藥品和精神藥品管理條例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的,當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的,當月質控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當月質控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此,當月質控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況此,當月質控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名,不熟悉相關制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評價指標評價要點評價方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。學科帶頭人具備承擔省級以上(含省級)繼續(xù)教育項目的能力。學科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)學術組織任委員以上職務。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進(100分)1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確認能力,保證門診診療質量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴格執(zhí)行<門診醫(yī)療工作管理規(guī)定>服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時上班,堅持專家門診,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。1、門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。嚴格遵守麻醉及精神藥品處方書寫,符合要求。1、執(zhí)行<中華人民共和國傳染病防治法>疫情報告及時準確并有登記。2、嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預防的基礎上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播算途徑采取相應的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分,不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診,套排,頂替者不得分。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴格遵照預檢、分診制度,酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施,酌情扣分。未做好無菌操作,酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務與持續(xù)改進(50分)1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權益。1、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者對麻醉風險和處理措施應具有知情權。3、應盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。1、患者及其法定代理人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風險與益處、費用等真實情況具有知情的權利,患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。服務流程秩序混亂不得分。不尊重患者或法定代理人知情權,違背患者或法定代理人意愿或選擇,不得分。3分3分4分5分評價指標評價要點評價方法分值3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。就診環(huán)境管理?；颊咴u估。況下有選擇的權利。2、科室應告知患者及其法定代理人麻醉方式,麻醉風險及應對措施,特殊器械或設備和用藥,并簽署書面”知情同意”3、保護患者的隱私權,尊重民族習慣、宗教信仰。1、科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰,以及維護患者和家屬權利。2、科室應向患者及其家屬提供相關麻醉及鎮(zhèn)痛知識教育和指導,支持其參與診療活動。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私。1、科室負責對患者圍麻醉期進行病情評估管理。2、患者病情評估的記錄應記入在麻醉記錄單。無相應知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰,遭到患者或法定代理人投訴,不得分。未向患者及其家屬提供相應教育或指導,不得分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目標與持續(xù)改進(50分)1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。2、嚴格防止手術患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯誤。提高用藥安全。4、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、在司理麻醉中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用”腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時,手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。2、建立麻醉部位識別標志制度。3、麻醉前再次對手術患者進行風險評估和安全核查,完成”手術安全核查表”與”手術風險評估”中麻醉相關部分內容。1、病區(qū)應建立麻醉及精神藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。2、科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。手術患者無腕帶識別標示不得分。術前準備工作不充分酌情扣分。無麻醉部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴重不良事件報告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分評價指標評價要點評價方法分值3、建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析簿;重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。未建立差錯事故登記及分析制度不得分,記錄不完善酌情扣分。5分五、麻醉質量與持續(xù)改進(300分)1、由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2、實行圍麻醉期質量控制,規(guī)避麻醉風險。①麻醉前準備。②麻醉期間管理。1、科室執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2、普通患者確定手術后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。3、急診病人入院后由當班醫(yī)師進行初步評估,確定麻醉方案并執(zhí)行。1、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術病人,全面了解病情和術式,根據(jù)所獲資料進行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性分析。2、認真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準備。3、對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇到疑難問題應向上級醫(yī)師和科主任匯報。4、麻醉前訪視意見和討論內容記錄在麻醉前小結或病歷上。5、病人術前準備不足,應予調整手術時間,以確保病人醫(yī)療安全。1、施行麻醉前應再次評估病情,應檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設備。2、麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術類別等,監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。3、麻醉醫(yī)師應在全麻期間注意麻醉深度調節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術需要調整麻醉深度,努力為手術創(chuàng)造條件。4、麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量及給藥時間;記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進行訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分,記錄不完善酌情扣分。無相應的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分評價指標評價要點評價方法分值③麻醉后管理3、麻醉術后回訪管理。4、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實。5、麻醉結束后及時完成麻醉小結,完善麻醉記錄單。6、對術前病情準備不足的擇期手術病人,應予調整手術時間,以確保病人生命安全。1、麻醉結束后,麻醉醫(yī)師應根據(jù)病員恢復情況作出評估。2、麻醉醫(yī)師根據(jù)術畢恢復評估情況,按照相關評定標準決定病員轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU。3、麻醉病人的轉送:①病人轉送前,麻醉醫(yī)師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或ICU需要準備的儀器、設備,如氧氣、吸引器、血壓表和其它監(jiān)測儀器等;②麻醉后病人應由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護人員護送,護送中對病人應給予適當?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進行再次評估,作出書面記錄。如經搬動致病人開情況出現(xiàn)明顯波動,需經處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。建立完善的麻醉術后回訪制度。2、普通病人應在術后1～3天進行回訪,并作好回訪記錄。3、危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關并發(fā)癥應根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。4、對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應及時向麻醉科主任匯報,并及時實施干預措施。1、交接班制度:堅持崗位交接,交班內容包括病人情況,麻醉經過,特殊用藥,輸血輸液等。2、疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實施上級醫(yī)師咨詢制度,必要時應在麻醉前實施疑難病例討論。3、會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內到達現(xiàn)場,平診會診應在48小時內完成;會診醫(yī)師應安排本科室住院及以上職稱醫(yī)師會診。4、臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應簽用血知情同意書,并進行輸血全套檢查;血袋必須及時回收;輸血應有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進行評估不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無術后訪視制度不得分。無訪視記錄不得分,記錄不完善酌情扣分。未垵規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未及時匯報不得分,未采取相應措施不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分評價指標評價要點評價方法分值5、嚴格執(zhí)行<病歷書寫基本規(guī)范>。6、加強醫(yī)患溝通,維護患者權益。5、死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、麻醉記錄必須全面、準確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。2、注意麻醉記錄書寫的及時性。3、對有上級醫(yī)師指導的麻醉,上級醫(yī)師應在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1、司理麻醉醫(yī)師應在麻醉前訪視病人,詳細交代麻醉風險和處理對策,并按規(guī)定作簽署麻醉同意書。2、特殊器械及用藥患者及家屬應有知情權,并簽署知情同情書。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時間內完成麻醉記錄的,視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應簽名不得分。無相應知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相應知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(200分)1、加強麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。1、嚴格按照<藥品管理法>、<麻醉藥品和精神藥品管理條例>、<麻醉藥品臨床應用指導原則>和醫(yī)院有關麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。2、麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領取。3、科室使用麻醉藥品應設立基數(shù),實行”專人負責、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法,定期清點,保證供應。4、麻醉藥品交接,每班清點,每班有專人簽名負責。5、麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴禁利用工作之便為她人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6、使用麻醉藥品時應注意檢查,做到過期藥品不用、標簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不祥不用,變質混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。處方管理不符合要求不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24分24分60分40分26分26分評價指標評價要點評價方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進。(100分)1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、麻醉醫(yī)院感染防控。3、教育與培訓。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、常規(guī)設備用具按手術室要求進行消毒,每次麻醉操作前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、麻醉機、呼吸機內部回路按專用設備要求,使用后內部回路必須用消毒機進行有效消毒。4、每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測,其結果應符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準>要求。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標識清楚。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進行消毒不得分。未按要求進行采樣不得分。未按規(guī)定進行分類管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、繼續(xù)教育與培訓(50分)1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術水平。1、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習,不斷加強知識更新。2、麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進行定期培訓,促進知識不斷更新。3、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練,并有記錄。4、麻醉醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。抽查醫(yī)護人員相關理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分九、?？漆t(yī)療質量與持續(xù)改進。(100分)1、麻醉技術規(guī)范。2、三級醫(yī)院評審指標。3、”醫(yī)療技術綜合指數(shù)”。1、能24小時滿足臨床需要。2、嚴格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應證及禁忌證。3、積極開展麻醉新技術及監(jiān)測技術。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。1、完成醫(yī)院”醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。不能滿足臨床需要視其情況酌情扣分。不能嚴格掌握指征不得分。未按要求積極開展項目的不得分。未完成規(guī)定項目的酌情扣分、未達要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手術室醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。1、無非衛(wèi)生技術人員人事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、根據(jù)手術間配備足夠數(shù)量的手術室護士。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責,手術室核心制度重點是:人員進出管理制度(參觀制度等);消毒隔離制度;查對制度;病人安全管理制度;(包括接著轉運安全、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位安全等);標本處理制度;手術器械管理制度;交接班制度;感染手術管理制度、接臺手術管理制度;手術登記記錄制度。其它還包括手術分級制度;分級護理制度;病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;臨床用血審核制度;交接班制度;差錯事故登記報告制度;手術器械及物品借用制度;職業(yè)安全防護制度;物品進出和管理制度;儀器管理制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理條例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例>、<醫(yī)療廢物管理條例>、<中華人民共和國護士管理辦法>,以及<麻醉藥品和精神藥品管理條例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有停水停電、緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發(fā)事件的應急處理預案,并定期進行模擬演練。2、有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的,當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的,當月質控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當月質控考評為零。不符合人事處、護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此,當月質控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況此,當月質控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名,不熟悉相關制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分評價指標評價要點評價方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。4分5分5分二、患者服務與持續(xù)改進(50分)1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權益,加強患者家屬或代理人溝通,創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者評估。1、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、應盡力使患者從術前、術中和術后保持連貫性。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私、尊重民族習慣、宗教信仰。3、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰,以及維護患者和家屬的權利。1、科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、手術室配合臨床科室做好患者圍手術期病情評估。2、患者評估的結果應記錄在相應病歷記錄中。未垵要求執(zhí)行不得分。服務流程秩序混亂不得分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰,遭到患者或法定代理人投訴,不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目標與持續(xù)改進(100分)1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。2、嚴格防止手術患者、麻醉部位及術式發(fā)生錯誤。1、在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用”腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。3、手術室重點做好手術病人相關信息查對,手術用藥用血查對,手術標本查對,手術過程中器械查對等,維護患者利益,防范醫(yī)療風險。1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時,表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。2、建立麻醉部位識別標志制度。3、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。手術患者無腕帶識別標示不得分。未執(zhí)行查對制度不得分。術前準備工作不充分酌情扣分。無手術部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分評價指標評價要點評價方法分值提高用藥安全。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序,并上報。1、建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。2、建立手術患者壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。3、認真實施有效的預防壓瘡護理。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。2、科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。3、建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析簿;重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。未建立相應報告制度與措施不得分。無相應評估與報告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未主動上報安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴重不良事件報告制度不得分。未建立差錯事故登記及分析制度不得分,記錄不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急診手術質量管理與持續(xù)改進(50分)1、加強急診手術室質量管理,保障急診手術安全。1、設立獨立的急診手術室,急診手術人員相對固定,獨立排班。2、急診手術室能24小時滿足臨床需要。3、急診手術室應有具體的負責人,負責急診手術室的質量控制。4、急診手術室質量控制符合手術室質量控制要求。5、急診手術室醫(yī)院感染防控符合手術室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分,抽查排班表,不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術室質量管理與持續(xù)改進(250分)1、做好手術病人術前準備,嚴格執(zhí)行患者術前評估和查對工作,規(guī)避手術風險。1、手術室負責手術病人、手術間、手術人員的工作安排。擇期手術按照手術類別、手術間潔凈度分級等要求分配和安排。2、擇期手術應在術前一天送手術通知單,并做好手術器械及物品的準備。3、做好手術前病人的查對,包括病人各種信息、診斷、手術名稱、手術部位、側向、手術方式、輸血全套的結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術中標本的檢驗單等。4、根據(jù)病情種類和手術方式及麻醉方式,認真評估患者病情、手術受壓部位皮膚情況以及手術中可能采取的治療措施和準備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估,采取針對性的保護措施。未做好術前工作安排不得分。未垵相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術前查對不作不得分。未做好相應評估不得分,評估內容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評價指標評價要點評價方法分值2、無菌手術器械質量確認與數(shù)量的清點。3、手術中用藥和用血的查對。4、手術病人術中安全管理。1、手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則。2、手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后,皮膚完全縫合后,對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物進行器械數(shù)量、化學指示卡與移植標識的核對。3、由手術護士、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對,按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。4、器械臺上器械擺放安全,使用方便,便于清點及確保不易污染。5、手術過程中增減的物品應及時清點并記錄,手術臺上失落和物品,及時放于固定位置,以便清點。6、進入體腔內的紗布類物品,必須有顯影標記。7、關閉體腔前發(fā)現(xiàn)點數(shù)物品與術前數(shù)目不相符時,應及時告知手術醫(yī)生并不得關閉體腔,認真查找。同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進措施。1、根據(jù)醫(yī)囑用藥,用藥前嚴格按照”三查七對”原則執(zhí)行。2、手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。3、手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同的容器盛放,并做好標記,以免混淆。4、取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。5、輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護士共同仔細核對輸血相關信息。6、輸血過程中密切、觀察病人反應,發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時處理。7、血袋在手術間保留到病人離開,注明科室、病人姓名及時間,送血庫存放24小時。1、術前病人的體位擺放正確,安全約束病人。2、根據(jù)病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護措施。3、全身麻醉病人術畢復蘇期,予以適當約束,護士要在旁邊守護,防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復蘇室。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行顯影不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。無分析記錄及改進措施不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評價指標評價要點評價方法分值5、手術標本管理。6、手術術后管理。4、嚴格按照操作技術規(guī)范使用電外科系統(tǒng),正確選擇負極板的種類和放置的部位。1、嚴格執(zhí)行標本留取及送檢的交接制度。2、手術中切除切除的任何組織未經手術負責醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。3、術中切下的組織隨時做好標記,防止弄錯病人、弄錯部位。4、安全存放標本,確保標本不丟失、不變質、不毀損。5、負責送標本的人員再次再次核對留取標本的名稱、數(shù)量及登記情況,確定無誤后送病理科。1、術畢手術間及時進行清理消毒,手術室工作區(qū)域內留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。2、術后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室統(tǒng)一管理,若在手術室處理,則應按照相應處理驗收標準執(zhí)行。3、手術后廢物、廢水嚴格按照<醫(yī)療廢物處理條例>分類管理,標識清楚。4、術后標本安全存放,由專人負責送檢,并對留取標本進行登記。5、術后應對手術間各種監(jiān)測及使用器械及設備進行檢測,使其處于功能狀態(tài)。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應交接制度不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護理質量與持續(xù)改進(200分)1、加強手術室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護理工作制度、護士的崗位職責,工作標準、流程和技術操作規(guī)程。1、手術室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜,無大聲喧嘩。2、護理人員行為規(guī)范,儀表整潔,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求。3、對待病人熱情、禮貌、耐心、細心、協(xié)助解決各種身心問題。4、護士長管理到位,工作有計劃及總結,資料記錄規(guī)范。5、區(qū)域布局合理,”三區(qū)”劃分標識清楚,流程符合要求。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習,科室開展新業(yè)務、新技術建立操作規(guī)程及時,操作規(guī)程有補充、有修改,體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)程。達不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達到規(guī)定要求的扣1分。無工作計劃及總結各扣2分;護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達不到規(guī)定要求的不得分。未按要求組織學習的每項扣0.5分,手術配合流程建立不及時扣0.5分,無補充、無定期修改的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場詢問3名護士,上述內容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評價指標評價要點評價方法分值3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī),加強”三基三嚴”培訓及?？萍寄芘嘤?合格率達100%。4、手術室工作以病人為中心,設置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化;主動配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實護理核心制度,確保病員的安全,提高護理工作質量。5、加強對急救藥品及器材的管理,搶救設備、設施齊全完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強護理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和3、護士落實護理制度、崗位職責、操作規(guī)程。4、護士有效落實查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。5、各級護理人員崗位職責明確,按工作質量標準落實到位。1、科室有護理人員”三基三嚴”培訓及考核計劃,措施有落實,有記錄。2、”基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、護理人員經過專業(yè)培訓,手術業(yè)務配合熟練,能滿足臨床需要。2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務,保護病人的隱私。手術前實行告知義務。3、術前訪視率達100%。4、嚴格執(zhí)行病人核查制度,手術物品做到清點”五查對”有術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗嚴格查對,記錄完整。5、庫房物品放置規(guī)范,標識清楚,賬目相符,各種高質物品專人管理,無責任性遺失及損壞。6、儀器、設備做到”四定”,性能良好,無責任性遺失及損壞。7、醫(yī)療應急系統(tǒng)轉運正常,具有雙路供電系統(tǒng),保證手術需要。8、內用藥、外用藥分柜放置,標識清楚。9、手術器械準備合格率100%。10科室有質控自查記錄,對存在的問題有分析、改進措施和效果反饋,記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。1、手術室有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序,重點包括輸血反應、用藥錯現(xiàn)場詢問3名護士,上述內容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況,未落實扣1分,落實有缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場抽查3名護士,執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分;無培訓、考核原始資料扣1分;記錄不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場抽考護士”三基三嚴”情況,1人不合格扣1分。護理人員手術業(yè)務配合不熟練扣1分。未實行分床護理的不得分,未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5～1分。執(zhí)行有缺陷的每一項扣2分,記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分,高質物品管理不到位,有責任性遺失及損壞不得分。未達到規(guī)定要求的扣1～2分。未達到規(guī)定要求的扣1～2分。不符合要求的扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。無自查原始資料扣1分,對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分,無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。急救藥品過期、變質不得分;未按規(guī)定要求管理扣1分;未做到班班交接扣1分。抽查3名護士,未達到要求的扣0.5～1分。無管理制度、應急預案與處理程序的不得分,不符合要求的各扣0.5分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4分4分4分4分6分6分6分評價指標評價要點評價方法分值和管理制度。7、貫徹落實<醫(yī)院感染管理辦法>和相關技術規(guī)范,加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應、藥物不良反應。2、制定預防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告率100%.3、護士認真執(zhí)行醫(yī)囑,手術記錄及時、準確,有簽名。4、藥品分柜放置,標識明確。5、嚴格執(zhí)行查對制度。有手術核查制度和手術風險評估制度,并有效落實。6、輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。7、術前認真評估患者,積極采取措施,預防壓瘡發(fā)生。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作,并有效實施。2、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,無菌技術操作合格率100%。3、各類手術安排符合要求,無菌區(qū)封閉式管理,非工作人員不得進入。4、各種消毒監(jiān)測達標,資料齊全,記錄完整。5、無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。6、使用中的消毒液體有監(jiān)測,有標識,無過期。7、有職業(yè)防護制度和措施,并有效落實。8、術后物品處理規(guī)范,特殊感染物處理符合國家要求。無不良事件的防范措施,上報制度及流程的不得分;隱瞞不報者不得分。操作中查對制度執(zhí)行不到位,每人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無制度不得分,執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。有一項未達到要求的扣1分。術前未評估患者,未積極采取措施,病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護士不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷,每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測未達標不得分;資料記錄不全扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格不得分;標識不清扣1分。無制度不得分,執(zhí)行有缺陷扣1分。特殊感染物處理不符合要求不得分;術后物品處理不規(guī)范扣1分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(200分)1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、手術室環(huán)境醫(yī)院感染防控。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、手術室區(qū)域劃分符合要求,標識清楚,環(huán)境衛(wèi)生學檢測合格。2、手術室設立獨立的隔離手術間,隔離手術間應靠近手術室入口處,用于感染患者的手術。3、接臺手術時應對手術間及手術臺面進行清潔、消毒處理。4、術中被手術病人血液或體液污染的地面和臺面應根據(jù)感染類型進行選擇消毒、滅菌,避免污染擴散。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。7分8分7分7分7分評價指標評價要點評價方法分值3、手術室人員與物品進出醫(yī)院感染防控。4、手術器械及物品的醫(yī)院感染防控。①手術器械的日常醫(yī)院感染防控要求。②無菌手術器械及物品醫(yī)院感染防控。5、手術室空氣凈化符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準>執(zhí)行。6、定期對環(huán)境空氣質量進行檢測,每月對手術間的空氣、物體表面進行生物監(jiān)測一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數(shù)量和結果符合要求,潔凈手術部位綜合性指標測定每年抽檢一次,結果符合相關規(guī)定要求有記錄。1、手術人員進入手術室:由專用通道進行手術室。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人中不得直接進入污物清洗區(qū)。2、嚴格控制其它人員進入手術室。參觀人員必須經主管部門批準,按指定手術間參觀手術,不得隨意走動和出入,不得距手術臺過近,應與手術者和手術無菌臺保持30cm以上的距離。3、手術患者經平車推入手術室,運送病人的內、外平車必須嚴格區(qū)分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。4、手術使用無菌物品經潔凈走廊進入手術室。手術后的廢物進入污染區(qū)。5、手術室門、分區(qū)隔斷門保持關閉狀態(tài),按規(guī)定設置相應專用通道。1、手術器械及試劑的采購必須有<無菌檢測合格>報告或衛(wèi)生許可證書,由醫(yī)院統(tǒng)一驗證后手術室方能領取和保管。2、根據(jù)不同器械的性能要求,對手術器械進行分類登記管理,并正確放置。3、手術器械包標識清晰、項目齊全,由消毒供應中心負責高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標識。4、腔鏡類手術器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關技術規(guī)范的要求。5、精密、易損壞及價格昂貴的手術器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。6、外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。1、無菌手術器械及物品必須一用一滅菌。2、無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部<消毒技術規(guī)范>要求。3、術前無菌手術器械包必須在手術間環(huán)境和空氣清潔后放入。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行相應監(jiān)測不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未進行相應分類登記不得分,放置不合理不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分7分6分7分7分7分5分8分7分7分7分6分6分7分7分評價指標評價要點評價方法分值③使用后器械清洗消毒管理。④消毒劑及滅菌設備管理。⑤教育與培訓。使用后腔鏡器械置于密閉箱內送消毒供應室統(tǒng)一管理,若在手術室處理,則應按照相應處理驗收標準執(zhí)行。2、使用后腔鏡器械的清洗必須符合<內鏡清洗消毒技術規(guī)范>的有關要求。3、特殊感染(如破傷風、氣性壞疽、朊毒體等)手術必須制定一套嚴格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術后按醫(yī)療廢物處理條例分類處理,一般感染按標準預防措施處理。1、手術室使用的各種滅菌設備應嚴格按照國家消毒技術規(guī)范的要求進行監(jiān)測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,并做好登記。2快速滅菌器的使用嚴格按照儀器使用說明書操作?？焖贉缇挥糜诩毙杵餍禃r使用,不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉?。3、使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學指示物等要在有效期內使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進行化學監(jiān)測,濃度達標才可使用,有記錄。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄未參加培訓的不得分,培訓次數(shù)不足的酌情扣分。7分7分10分8分6分8分8分八、技術要求與教育(100分)1、系統(tǒng)掌握技術要求規(guī)范,不斷提高護理技能。1、手術室護理人員應熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應用和護理,外科各類導管的護理,給氧治療,氣管插管的操作流程及護理,氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術,循環(huán)系統(tǒng)血液流動力學監(jiān)測,心電監(jiān)護及除顫技術及其它搶救配合技術等。2、手術室護理人員必須規(guī)范掌握CPR技術。3、每年必須對上述操作技能進行培訓和演練,并進行考試。4、手術室醫(yī)護人員每年應參加不同層級的手術室專業(yè)組針對性培訓,不斷加強知識更新。5、手術室醫(yī)護人員每年應參加手術室專業(yè)護士核心能力訓練,促進知識不斷更新。6、醫(yī)護人員每年至少參加1次以上各種突發(fā)事件的相關技能模擬演練,并有記錄。7、手術室護理人員應經過規(guī)范化的相關學科抽查醫(yī)護人員相關理論及操作掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員操作情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護人員相關理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關操作情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20分20分12分12分12分12分12分評價指標評價要點評價方法分值輪轉培訓。放射科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)4、制定本科室突發(fā)事件,應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括診斷報告書寫制度;X線機操作及保養(yǎng)制度;差錯事故登記及分析制度;財產保管及經濟核算制度;交接班制度;儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,教育培訓制度,信息反饋制度,安全防護管理制度,報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會診制度。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理條例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例>、<醫(yī)療廢物管理條例>、<中華人民共和國護士管理辦法>、<醫(yī)院感染管理辦法>以及<放射診療管理規(guī)定>。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。學科帶頭人具備承擔省級以上(含省級)繼續(xù)教育項目的能力。學科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的,當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的,當月質控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當月質控考評為零。科室規(guī)章制度、崗位職責不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名,不熟悉相關制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價指標評價要點評價方法分值學術組織任委員以上職務。二、患者服務與患者安全(50分)1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、患者投訴與糾紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。5、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件,保證醫(yī)療質量。1、應盡力使患者從放射前、診療過程中和取報告具有連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1、科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私、尊重民族習慣、宗教信仰。1、在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用”腕帶”作為標示,便于實施操作及其它診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。2、針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患者對各種影像/造影照射前期準備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,特別是患者在接受相關檢查時。服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。無識別標示不得分未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。4分4分8分3分3分8分6分5分6分3分三、急診放射質量控制與持續(xù)改進。(100分)加強急性放射質量管理,不斷提高急診放射質量。科室應設置相對獨立的急診放射場所,醫(yī)護人員相對固定,獨立排班。2、急診放射項目能24小時滿足臨床需要。急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘。急診床旁影像30分鐘內到達現(xiàn)場,及時完成影像檢查。3、不斷開展新的急診放射項目,滿足臨床急診需要。4、急診放射應該具有相應資質人員對影像報告進行審批、復檢、發(fā)放及登記。5、急診放射質量控制符合臨床影像質量控制要求。6、急診放射的安全防護和醫(yī)院感染防控符合臨床影像安全防護和醫(yī)院感染防控要求。抽查醫(yī)護人員排班表,視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時間內出具報告視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行,無相應審批、復檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行安全防護和醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。12分20分15分20分20分13分評價指標評價要點評價方法分值四、臨床影像/造影質量控制與持續(xù)改進(250分)1、實行影像/造影全程質量管理,確保影像/造影檢查質量。及時發(fā)放影像/造影報告,提高影像造影診斷質量。3、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)、校準和試劑的管理,1、影像/造影照射前質量控制:①科室應制定各項”影像/造影檢查項目患者準備須知”,并在預約時告知患者及相應臨床科室;②特殊檢查項目預約時間不超過48小時;③科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進行審查;④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備;⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預案。2、影像/造影照射期間質量控制:①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程;②影像技術人員應嚴格執(zhí)行影像/造影標準流程;③科室負責對影像/造影程序進行評審和確認。3、影像/造影照射后質量控制:①影像照射結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責;②影像照射后相關放射藥品或其它醫(yī)療廢棄物按照<醫(yī)院感染管理辦法>和國家生物安全要求進行處理;③影像/造影完畢后設備應回復到起始功能狀態(tài)。4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及時組織討論,從中吸取教訓,提高診療質量。1、影像/造影報告發(fā)放及時,診斷準確,書寫規(guī)范。①急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘;②常規(guī)影像檢查結果報告時間≤2小時;③大型影像設備(CT、MRI、DSA)、各種造影檢查報告時間≤48小時。2、對錯誤的診斷報告分級審核及簽字。3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。4、科室應對影像/造影報告陽性率進行統(tǒng)計,并有陽性率分析報告及改進措施。5、每周應進行疑難病例集體讀片及討論,必要時邀請臨床科室共同參與。6、影像資料的保存、使用與借閱按相關規(guī)定執(zhí)行。7、定期開展臨床隨訪,科主任或專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見,提供改進服務,滿足臨床工作需求。1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程,并未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未建立相應事故登記不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。抽查影像/造影報告單,未在規(guī)定時間內發(fā)放報告不得分。抽查影像/造影報告單,無分級審核及簽字不得分。無更正報告及簽字制度不得分。無陽性率統(tǒng)計報告不得分,無相應分析及改進措施不得分。無疑難病例讀片及討論不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分評價指標評價要點評價方法分值加強危險品控制。有完整的校準、保養(yǎng)記錄。2、科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)及校準。3、要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰驗定不合格的設備。4、對需要校準的儀器和對臨床檢查結果有影響的輔助設備定期進行校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分3分五、放射介入診療質量控制與持續(xù)改進(200分)1、建立并完善放射介入室各項規(guī)章制度。2、放射介入診療設備及器材要求。3、放射介入診療人員要求。1、執(zhí)行各種介入手術臨床路徑時必須遵循相關醫(yī)療原則,重點是:介入手術圍手術期制度(包括介入手術前訪視病人、手術前對病人病情評估,介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字;對危重疑難病例,有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等),診斷結論報告審核制度,介入器材管理和登記制度,介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度,差錯事故登記及分析制度,財產保管及經濟核算制度,術后隨訪制度,介入治療質量控制制度。1、設置獨立的介入診療室,三區(qū)劃分明確,標識清楚。2、除配備介入相關設備外,應配置高壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常見藥品及急救藥品箱。3、開展介入所用放射設備均應為檢測合格產品,且經過檢測達到防護要求方可使用,要有<大型醫(yī)用設備配置許可證>及<射線裝置工作許可證>。4、建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。5、各種導管、導絲等要求一次性使用器材不得重復使用,各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為合格產品。6、一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼(產品編號)貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前、術中應嚴格消毒,防止醫(yī)源性感染。7、介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1、介入診療醫(yī)護人員應相對固定,獨立排班。2、能提供臨床24小時介入治療服務。未建立相應規(guī)章制度,缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供相應服務不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分評價指標評價要點評價方法分值4、放射介入診療管理。5、介入診療術后隨訪。3、介入診療技術應有具體的技術負責人,負責介入診療的質量控制。4、技術人員需接受DSA的專業(yè)技術培訓,熟悉造影專業(yè)知識,熟練掌握X線機、電視錄像機的操作,熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術及高壓注射技術,了解機器的維護與保養(yǎng)。5、護理人員應熟悉介入手術操作技術及流程,并為介入手術做好器械,導管、附件、藥物及造影劑等準備工作,配合手術醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救,做好術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。1、介入診療應嚴格掌握適應證,禁忌證。2、實行介入圍手術期質量控制,規(guī)避手術風險。①術前:應進行患者訪視,術前討論,病情評估,病人或病人家屬談話、簽署手術同意書等工作流程。②術中:介入診療手術操作應嚴格遵守操作規(guī)程,意外處理措施果斷、合理,介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。③術后:觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術后相關治療與護理計劃工作,并記錄在病歷中。3、介入報告需經主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷,病理追蹤,提高介入手術、病理、診斷符合率。4、介入手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。5、科室實施差錯事故登記,并對事故原因進行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及時組織討論,從中吸取教訓,提高介入治療質量。1、建立完善的術后隨訪制度。2、普通病人應在術后1～3天進行隨訪,并作好隨訪記錄。3、已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通,對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護士技能操作及介入相應理論知識。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防護與持續(xù)改進(100分)1、環(huán)境防護與個人防護達到標準。1、科室配備(兼)職的管理人員,負責放射診療的安全防護工作。2、科室定期對放射診療工作場所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分15分評價指標評價要點評價方法分值儲存場所和防護設施進行放射防護檢測,保證輻射水平符合有關規(guī)定或者標準。放射源儲存場所應當有專人負責,有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度,做到交接嚴格,檢查及時,賬目清楚。賬物相符,記錄資料完整。3、放射診療工作人員應當按照有關規(guī)定佩戴個人課題計。4、科室按相關規(guī)定和標準,對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查,定期進行專業(yè)及防護知識培訓,并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓檔案。5、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時,應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則,有明確的醫(yī)療目的,嚴格控制受照劑量;對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護,并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。6、實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析,在保證診斷效果的前提下,優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術。7、科室制定防范和處理放射事件的應急預案;發(fā)生放射事件后應當立即采取有交應急救援和控制措施,防止事件的擴大和蔓延。8、發(fā)生放射事件時,科室應及時進行調查處理,如實記錄,并按照有關規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、介入診療醫(yī)院感染防控。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、一次性使用導管、導絲,不得重復使用。2、各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為檢測合格產品,一次性使用。使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼在病歷里或者手術記錄里以備查。3、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品,其說明書上未界定為一次性使用的導管,應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。4、使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封,環(huán)氧乙烷滅菌,檢測合格,注明滅未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分15分8分評價指標評價要點評價方法分值3、繼續(xù)教育與培訓。八、大型儀器、設備的管理與持續(xù)改進(50分)1、加強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作,加強協(xié)作維修。菌的程序進行處理。傳染病人使用過的導管不得使用。必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測,并有專人負責。7、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。8、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。大型設備在使用前,相關技術人員應進行專業(yè)培訓,并取得上崗許可證。科室必須接受設備部維修人員的技術指導和管理要求。3、科室應將大型設備操作進程制成操作手冊或上墻明示。4、科室應定期對大型設備的功能狀態(tài)進行檢查。5、科室應制定大型設備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。6、積極配合設備部建立大型設備檔案。7、擬定維修備品、備件的申購計劃。8、對擬降檔使用或報廢的儀器設備,提出意見和建設。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情況酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查培訓記錄,查看上崗資格證,視其情況酌情扣分。未按定執(zhí)行不得分。未按定執(zhí)行不得分。查看相關規(guī)定,無處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、?？漆t(yī)療質量與持續(xù)改進。(100分)1、介入診療技術。2、三級醫(yī)院評審技術指標。1、已開展的介入診療項目,能充分滿足臨床需要。2、積極增加介入診療項目,滿足臨床醫(yī)療技術發(fā)展。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達到技術指標酌情扣分。25分25分50分檢驗科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經濟利益影響?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括傳染病疫情報告,急診檢驗,標本接收與處理管理,防止院內感染制度,檢驗質量管理,儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結果登記等。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理條例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例>、<醫(yī)療廢物管理條例>、以及<醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法>、<病原微生物實驗室生物安全管理條例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案。2、有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。學科帶頭人具備承擔省級以上(含省級)繼續(xù)教育項目的能力。學科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的,當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的,當月質控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當月質控考評為零。發(fā)現(xiàn)此類情況,當月質控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名,不熟悉相關制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)章酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價指標評價要點評價方法分值學術組織任委員以上職務。二、患者服務與患者安全(50分)1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、患者投訴與糾紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。5、建立實驗室”危急值”報告制度。6、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件,保證醫(yī)療質量。1、應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1、科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私、尊重民族習慣、宗教信仰。1、在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用檢驗條形碼作為標示,便于實施操作、輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。1、必須執(zhí)行”危急值”報告制度。2、科室對”危急值”報告應有登記。3、對”危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。2、建立咨詢服務措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患者對各種檢驗前期準備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,特別是患者在接受相關檢查時。服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。無檢驗條形碼識別標示不得分科室未建立報告制度不得分。無”危急值”報告登記不得分。未對”危急值”結果及時采取措施造成不良后果不得分。未主動上報安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立制度不得分,未執(zhí)行酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。6分6分8分10分14分10分10分6分6分6分6分8分4分三、急診檢驗質量控制與持續(xù)改進(100分)。加強急診檢驗質量管理,不斷提高急診檢驗質量。設立獨立的急診檢驗室,急診檢驗人員相對固定,獨立排班(節(jié)假日和夜班除外)。急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要,單個標本三大常規(guī)在30分鐘內出具報告,普通檢驗應在2小時內出具報告,特殊檢驗應在24小時內出具報告。3、合理開展急診檢驗項目,滿足臨床急診需要。4、急診檢驗室應有具體的技術負責人,負責未按規(guī)定執(zhí)行不得分,抽查排班表,不符合規(guī)定的酌情扣分。未在規(guī)定時間內出具報視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分12分10分8分評價指標評價要點評價方法分值對急診檢驗的質量控制。5、急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、發(fā)放及登記。6、急診檢驗質量控制符合臨床檢驗質量控制要求。7、急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗生物安全和醫(yī)院感染防控要求。8、必須執(zhí)行危急值報告制度。9、急診檢驗的設備、維護、保養(yǎng)、校準同臨床常規(guī)要求。未按規(guī)定執(zhí)行,無相應審批、復檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行危急值報告制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分12分13分12分15分10分四、臨床檢驗質量控制與持續(xù)改進。(250分)。1、實行檢驗全程質量管理,確保檢驗質量。2、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理,加強危險品、毒株、菌株的控制。1、檢驗前質量控制:①科室制定<檢驗標本的采集、保存與運送>手冊,并下發(fā)臨床科室;②參加醫(yī)院新進人員的分析前質量保證培訓工作,定期對臨床進行檢驗標本的采集與運送進行指導與督察;③每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓;④科室負責檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。2、檢驗期間質量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及流程;②檢驗技術人員應嚴格執(zhí)行檢驗相關標準程序及流程;③科室負責對檢驗程序進行評審及確認。3、檢驗后質量控制:①科室應建立審核制度,檢驗結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責;②檢驗后樣本和相關醫(yī)療廢棄物按照<醫(yī)院感染管理辦法>和國家生物安全要求進行處理。4、建立差錯及事故登記制度。對不符合項應采取糾正措施,并加以驗證。5、實驗記錄應根據(jù)實驗記錄特性按相關規(guī)定短期或長期保存。6、執(zhí)行傳染病報告制度。1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程、并有完整的校準、保養(yǎng)記錄。2、科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)及校準。3、要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰檢定不合格的設備。4、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。5、試劑管理嚴格按照我院有關規(guī)定執(zhí)行。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按相關要求執(zhí)行酌情扣分。未建立差錯及事故登記制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反傳染病報告制度不得分。未建立相應操作規(guī)程不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。無專人負責不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。30分30分30分15分5分10分8分8分8分8分8分評價指標評價要點評價方法分值3、”危急值”管理。6、危險品、毒株、菌株的管理:科室應根據(jù)國家有關規(guī)定,制定相應的管理措施,并實行專人、專管、專用、專處理的原則。1、檢驗