周圍神經(jīng)損傷的臨床診斷與康復(fù)治療

周圍神經(jīng)損傷的臨床診斷與康復(fù)治療第一頁，共51頁。創(chuàng)傷外傷中的常見問題-周圍神經(jīng)損傷

2第二頁，共51頁。一、概述周圍神經(jīng)損傷(peripheralnerveinjuries)是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。直接作用于神經(jīng)本身及其功能，也可以降低神經(jīng)抵抗繼發(fā)損傷的能力。繼發(fā)損傷原因有感染、疤痕組織及骨折愈合組織形成、血管病變（如動脈瘤、動靜脈畸形、動脈關(guān)閉不全、局部缺血等）。3第三頁，共51頁。周圍神經(jīng)損傷后常伴有局部組織損傷或骨折，因此神經(jīng)損傷癥狀常在損傷早期臨床檢查中被忽視。但受傷早期對周圍神經(jīng)損傷與否及損傷程度分級的明確診斷對治療及預(yù)后產(chǎn)生關(guān)鍵作用肢體受創(chuàng)傷后有以下一些危險因素會導(dǎo)致直接或繼發(fā)神經(jīng)損傷：骨折合并脫位、開放性骨折、高速沖擊傷和血腫（使神經(jīng)損傷發(fā)生率提高4倍）4第四頁，共51頁。二、周圍神經(jīng)損傷診斷與評定

（一）周圍神經(jīng)損傷分類（Seddon分類）a.神經(jīng)失用(heurapraxia)：暫時的神經(jīng)功能傳導(dǎo)阻滯，一般在6周內(nèi)神經(jīng)功能可以恢復(fù)。b.軸索斷裂(axonotmesis)：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜保存完好。損傷部位遠端神經(jīng)的感運動和自主神經(jīng)功能全部喪失，并發(fā)生華勒變性。軸突再生時一般不會發(fā)生迷路，其神經(jīng)功能恢復(fù)接近正常。但在神經(jīng)被牽拉的部位可能由于扭轉(zhuǎn)力的關(guān)系，被扭轉(zhuǎn)的神經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)瓦解，再生時出現(xiàn)軸索迷途，叉支配會不可避免地發(fā)生。c.神經(jīng)斷裂(neurotmesis)：即包括軸索、髓鞘、神經(jīng)膜完全橫斷，必須經(jīng)過神經(jīng)縫合和(或)神經(jīng)移植，否則功能不能恢復(fù)。5第五頁，共51頁。神經(jīng)斷裂軸突斷裂神經(jīng)失用癥病理主要損害解剖連續(xù)性完全解體可喪失神經(jīng)纖維斷裂雪旺鞘保持保持較大纖維的選擇性脫髓鞘無軸突變性保持癥狀運動癱瘓肌萎縮感覺障礙自主神經(jīng)障礙完全進行性完全完全完全進行性完全完全完全很少常無常無電診斷變性反應(yīng)病灶遠端神經(jīng)傳導(dǎo)運動單位動作電位纖顫電位有無無有有無無有無有無偶見恢復(fù)手術(shù)修復(fù)恢復(fù)速度性質(zhì)主要修補后1-2mm/d不完全不需要每日1-2mm/d完全不需要迅速、數(shù)日或數(shù)周完全6第六頁，共51頁。（二）損傷嚴重程度評定

（Sunderland分度）I受損局部出現(xiàn)暫時性傳導(dǎo)阻滯，纖維完整性無損，無變性，常于3-4星期內(nèi)完全恢復(fù)II軸突中斷，但軸突周圍結(jié)構(gòu)完好，故軸突可以以每日1-2mm的速度再生III軸突中斷，神經(jīng)內(nèi)膜管損傷，但神經(jīng)束膜改變較少，故神經(jīng)束的連續(xù)性尚完整。伴有一些軸突缺失。由于神經(jīng)內(nèi)膜有不同程度的纖維化，影響再生和恢復(fù)，故雖可自行恢復(fù)，但恢復(fù)不完全IV軸突數(shù)量明顯減少，所有神經(jīng)束膜廣泛受累，瘢痕化嚴重，不能自行恢復(fù)，需手術(shù)切除瘢痕后重新縫接吻合V神經(jīng)干完全斷裂，兩端完全分離，需手術(shù)才能修復(fù)7第七頁，共51頁。（三）周圍神經(jīng)損傷診斷方法

臨床表現(xiàn)

臨床專科檢查包括實驗室檢查8第八頁，共51頁。臨床表現(xiàn)1)臂叢神經(jīng)：臨床上根據(jù)臂叢損傷部位的高低，可分為：a.臂叢上部損傷：為C5、C6神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)主要是肩不能上舉、外展、肘能伸不能屈，屈伸腕無力，上肢外側(cè)感覺缺失。b.臂叢下部損傷：為C8-T1神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)主要是手的捏握及對掌對指功能喪失，上臂內(nèi)側(cè)感覺缺失。若頸交感神經(jīng)纖維損傷則出現(xiàn)霍納(Honer)征。c.全臂叢損傷：從C5–T1神經(jīng)都有不同程度的損傷?？梢鹫麄€上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓及感覺障礙，腱反射消失。9第九頁，共51頁。2)

正中神經(jīng)：正中神經(jīng)損傷多數(shù)發(fā)生在前臂部，以切割傷或腕管綜合癥較多見。其典型的損傷表現(xiàn)為橈側(cè)三個半指不能屈曲(稱之為猿手)，橈側(cè)三個半指感覺障礙，大魚際肌萎縮，拇指外展及對掌能力減弱。10第十頁，共51頁。3)

尺神經(jīng)：尺神經(jīng)多因前臂切割傷或尺神經(jīng)溝受壓所致。尺神經(jīng)主要支配手內(nèi)在肌，損傷后對手部完成精細動作影響很大。其典型的損傷表現(xiàn)為環(huán)指和小指的掌指關(guān)節(jié)過伸而指間關(guān)節(jié)不能伸直(稱之為爪形手)，小魚際肌萎縮。11第十一頁，共51頁。4)橈神經(jīng)：多發(fā)生于肱骨干骨折，肘關(guān)節(jié)附近骨折脫位以及切割傷。其典型的損傷表現(xiàn)為腕下垂，手背拇指蹼?yún)^(qū)皮膚麻木，掌指關(guān)節(jié)不能伸，拇指不展；但肘以下的橈神經(jīng)低位損傷不出硯腕下垂。12第十二頁，共51頁。5）脛神經(jīng)：最常引起的癥狀為跗管綜合征。其疼痛和感覺異?？梢娪邗嗟闹虚g部位及足的趾肌部位，足弓中間部分可以伴或不伴癥狀，取決于患者各自獨特的隱神經(jīng)感覺分布區(qū)域。扁平足等足部畸形常會出現(xiàn)此類足部損傷。13第十三頁，共51頁。6）腓神經(jīng)：其受壓最常發(fā)生于腓骨頭后方。臨床表現(xiàn)為踝背伸、趾背伸及足外翻無力，伴小腿外側(cè)區(qū)域感覺異常。14第十四頁，共51頁。臨床?？茩z查

肌力及肢體周徑檢查

發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷區(qū)域肌力下降，損傷2周后50%-70%的肌纖維會發(fā)生肌萎縮。臨床表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，肌張力降低，肌肉萎縮。15第十五頁，共51頁。感覺檢查包括針刺覺檢查、輕觸覺檢查及兩點辨別力。周圍神經(jīng)損傷后，感覺缺失區(qū)域逐漸減?。ǜ杏X獨立帶），同時不完全感覺區(qū)域增大（感覺中間帶）提示其他神經(jīng)吻合支的形成。在恢復(fù)過程中，先出現(xiàn)痛覺、溫度覺及排汗功能恢復(fù)等，接著出現(xiàn)輕觸覺、振動覺及本體感覺，而最能反映功能恢復(fù)的情況可能是兩點辨別力的恢復(fù)。16第十六頁，共51頁。自主神經(jīng)功能檢查有排汗功能、毛發(fā)運動和血管收縮活動功能紊亂，有局部皮膚光潤、發(fā)紅或發(fā)鉗，無汗、少汗或多汗，指(趾)甲粗糙、脆裂等臨床表現(xiàn)。如果皮膚浸入水中能夠皺縮或者有排汗能力，則說明周圍神經(jīng)不完全損傷。17第十七頁，共51頁。深肌腱反射檢查

腱反射減弱或消失，可以判斷損傷是否完全性。關(guān)節(jié)活動度檢查

在損傷早期治療中應(yīng)積極預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮形成。當受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮時應(yīng)行進行關(guān)節(jié)ROM檢查，并制定有效的治療及預(yù)防攣縮加重方案。18第十八頁，共51頁。實驗室檢查

1）神經(jīng)電生理診斷

肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查既對周圍神經(jīng)損傷程度判斷有重要參考價值，又可作為監(jiān)測與評價周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)再生與功能恢復(fù)的重要手段19第十九頁，共51頁。完全性損傷早期，所支配肌肉可完全無電位活動，2—4周后出現(xiàn)纖顫波。后期，肌肉獲得重新支配時主動運動電位出現(xiàn)，纖顫波逐漸失。如神經(jīng)未能恢復(fù)，久后肌肉可嚴重萎縮變性，纖顫波也漸消失。部分損傷時，主動收縮時運動單位波減少。神經(jīng)恢復(fù)的早期出現(xiàn)低幅度的運動單位波，并有較多的多相波。如運動單位波數(shù)數(shù)量不增，則提示預(yù)后不佳，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。20第二十頁，共51頁。2）（核）磁共振影像學(xué)（MRI）

3）其他利用直流-感應(yīng)電檢查法、強度-時間曲線檢查法或中頻電檢查法等21第二十一頁，共51頁。（四）實用功能評定（五）疼痛評定及心理評定22第二十二頁，共51頁。三、治療保守治療（康復(fù)治療和藥物）手術(shù)（松解術(shù)、縫接術(shù)、移位術(shù)）手術(shù)后康復(fù)治療23第二十三頁，共51頁?？祻?fù)治療（一）預(yù)防肌萎縮的康復(fù)治療（二）肌力增強訓(xùn)練

（三）關(guān)節(jié)活動度的維持與改善訓(xùn)練

（四）感覺障礙和疼痛的康復(fù)治療（五）運動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練

（六）矯形器和外固定支架的應(yīng)用（七）心理康復(fù)（八）全身狀態(tài)的保持

（九）腫脹防治（十）作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練，社會環(huán)境改造24第二十四頁，共51頁。（一）預(yù)防肌萎縮的康復(fù)治療1電刺激

用電流刺激神經(jīng)或神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)點，能減緩失神經(jīng)支配肌肉的萎縮。對肌力為“0”級的肌肉。常用的方法為低頻脈沖電療法。25第二十五頁，共51頁。2中樞沖動傳遞

在完全性周圍神經(jīng)損傷尚未出現(xiàn)臨床恢復(fù)的跡象時，指導(dǎo)患者反復(fù)地通過主觀努力，試圖引起相應(yīng)癱瘓肌群的主動收縮即使相應(yīng)的大腦皮質(zhì)運動區(qū)及脊髓前角細胞興奮，發(fā)放離心沖動，沿神經(jīng)軸索傳遞至神經(jīng)再生部位有利于活躍神經(jīng)的營養(yǎng)再生機制，促進周圍神經(jīng)纖維的再生。26第二十六頁，共51頁。3肌電反饋訓(xùn)練及肌電反饋電刺激法

當周圍神經(jīng)損傷后罹患肌肉出現(xiàn)一定的運動電位，但尚未出現(xiàn)或僅有微弱的肌肉收縮時(1)肌電生物反饋訓(xùn)練法(2)肌電生物反饋電刺激法27第二十七頁，共51頁。（二）肌力增強訓(xùn)練

1訓(xùn)練方法：按照肌肉收縮的形式可以分成：等長收縮、等張收縮及等速收縮收縮三類。28第二十八頁，共51頁。2增強肌力訓(xùn)練注意事項：選擇適當?shù)姆椒ǜ鶕?jù)目的、疾患、時期以及肌力的級別不同選擇被動運動、輔助主動運動、主動運動、抗組運動等不同的訓(xùn)練方法?？茖W(xué)的設(shè)計運動量根據(jù)超負荷原則，結(jié)合患者具體情況，設(shè)計足夠的運動量，一般不少于1RM的60%，且應(yīng)堅持6周以上的訓(xùn)練充分固定運動肢體的近端，防止出現(xiàn)代償動作29第二十九頁，共51頁。向患者說明訓(xùn)練的目的和方法，得到患者的合作，訓(xùn)練中要隨時鼓勵患者，提高其訓(xùn)練的信心避免持續(xù)的握力訓(xùn)練或訓(xùn)練時屏氣避免肌肉或關(guān)節(jié)炎癥、腫脹的發(fā)生避免患者當時或24小時后仍感關(guān)節(jié)肌肉痛關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者不可行抗組訓(xùn)練30第三十頁，共51頁。（三）關(guān)節(jié)活動度的

維持與改善訓(xùn)練1徒手被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)-半脫位、內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)-屈曲和伸展；腕關(guān)節(jié)-掌屈、尺偏；掌指關(guān)節(jié)-伸展；髖關(guān)節(jié)-屈曲、外旋；膝關(guān)節(jié)-屈曲、外展；踝關(guān)節(jié)-趾屈、內(nèi)翻。

31第三十一頁，共51頁。2牽引治療牽拉的力：應(yīng)持續(xù)穩(wěn)定而柔和，有炎癥時，炎癥越重，牽拉應(yīng)越輕柔牽拉的時間：應(yīng)持續(xù)一個時期，使緊縮的肌肉和受限的關(guān)節(jié)緩緩地伸展開牽拉的程度：不要超過患者疼痛的耐受范圍牽拉的作用點：要準確地落在被牽拉的組織的張力最大點上牽引關(guān)節(jié)時所用力要比牽拉肌肉時稍小牽引應(yīng)從簡單的牽引逐步過渡到較高級的水平，從少數(shù)幾次每肌群的牽張開始逐步過渡持續(xù)的牽引32第三十二頁，共51頁。當水腫組織易撕裂，當有任何炎癥時，關(guān)節(jié)囊和副韌帶的牽張強度都比正常減少50%，因此對有水腫或炎癥組織的牽拉應(yīng)特別小心牽引的次數(shù)應(yīng)取決于上次牽引的效果，牽引后只要肌肉緊縮或關(guān)節(jié)活動受限再度出現(xiàn)，均可考進行牽引由于結(jié)締組織在20-300C下伸長到規(guī)定長度時所需的力比在430C時的大3倍，所以最好在用熱療方法使局部溫度上升到430C左右再進行牽引手法牽引有困難或效果欠佳時，可用重錘滑車等方法作較長時間的牽引牽引應(yīng)在患者完全松弛的狀態(tài)下進行，牽引時患者呼吸慢而有節(jié)律33第三十三頁，共51頁。3連續(xù)被動運動(continuouspassivemotion，CPM)

周圍神經(jīng)損傷伴骨折等情況發(fā)生時，術(shù)后早期應(yīng)用CPM可對預(yù)后有積極作用。34第三十四頁，共51頁。（四）感覺障礙和疼痛的康復(fù)治療

1感覺再教育

適用于能夠感覺到針刺、溫度變化以及壓力，但觸覺定位、兩點分辨以及觸覺識別功能受損的患者。可分三個階段進行，可以依次進行，也可以同時重復(fù)訓(xùn)練，一天數(shù)次。刺激的強度逐漸從強到弱。訓(xùn)練時要注意既要有難度又不能使患者產(chǎn)生畏難和沮喪的心情。35第三十五頁，共51頁。第一階段讓患者看著醫(yī)護人員用刺激物分別刺激患者的健、患兩側(cè)肢體的皮膚，要求患者努力去體驗、對照。第二階段讓患者先睜眼看著刺激患區(qū)的皮膚，然后閉上眼睛，繼續(xù)在同一部位以同樣強度的刺激去刺激皮膚，要求患者努力去比較、體會?；蛘呦茸尰颊唛]上眼睛，刺激患區(qū)皮膚，然后睜眼看著醫(yī)護人員繼續(xù)重復(fù)剛才同樣強度的刺激，要求患者努力去回憶、比較。第三階段讓患者閉上眼睛，同時刺激健、患兩側(cè)肢體皮膚，要求患者去比較、體會。36第三十六頁，共51頁。2感覺脫敏治療

感覺過敏表現(xiàn)為正常情況下不引起疼痛的刺激在受累的區(qū)域引起疼痛。常見于各種原因引起的神經(jīng)末梢損傷后再生神經(jīng)的皮膚感覺區(qū)。形成錯誤姿勢或因長期廢用而致殘。脫敏療法以提高疼痛閾值為基礎(chǔ)，通過連續(xù)不斷地增加刺激使患者對疼痛的耐受力逐漸增加，從而使患者去除各種不愉快的感覺，逐漸適應(yīng)和接受該刺激強度。37第三十七頁，共51頁。治療方式：治療時首先要保護過敏的皮膚部位，利用音叉、橡皮、按摩器等從產(chǎn)生較間斷而輕柔的振動按壓開始逐漸過渡到產(chǎn)生較強而持續(xù)的振動，并辨別各種質(zhì)地的材料或開始逐漸識別產(chǎn)生振動的物品。最后訓(xùn)練患者在工作模擬和ADL訓(xùn)練中，用疼痛部位參與活動。38第三十八頁，共51頁。3藥物治療

聯(lián)合應(yīng)用不同種類藥物，在治療過程中逐步制定個體化給藥方案?？蛇x藥物有：三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪等）；抗驚厥藥（加巴噴丁、拉莫三嗪、苯妥英、卡馬西平、丙戊酸等）；局部外用藥（辣椒堿、利多卡因乳劑）；NSAIDs；解痙類藥物；選擇性5-HT受體抑制劑；曲螞多；可樂定；刺激蛋白（SP）；神經(jīng)營養(yǎng)因子；N-甲基-D-天門(冬)氨酸；維生素B族；生物素等。39第三十九頁，共51頁。4局部注射疼痛嚴重者，常用局麻藥與激素混合液2～3ml作痛點或鞘內(nèi)注射，每周1次，1～3次即可。此種療法常用于神經(jīng)卡壓癥的疼痛治療中。

40第四十頁，共51頁。周圍神經(jīng)再生過程中常會在神經(jīng)干外側(cè)形成神經(jīng)瘤，可誘發(fā)疼痛。局部注射（利多卡因+類固醇）可作為一種診斷和治療方法。若這種注射可在幾天內(nèi)緩解疼痛，則可重復(fù)注射。若再次注射沒有提供較明顯的效果，可以注射苯達到較長時間緩解疼痛的目的。若神經(jīng)瘤相當大或者50%以上神經(jīng)干受累或者注射治療無效，則可能是手術(shù)指征。但是，神經(jīng)瘤切除后，偶或神經(jīng)瘤再生，成為癥狀。41第四十一頁，共51頁。5綜合應(yīng)用各項理療措施（冷敷、熱療、TENS、超聲、微波、激光、中醫(yī)傳統(tǒng)療法等），減緩疼痛程度和降低疼痛發(fā)生率42第四十二頁，共51頁。（五）運動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練

協(xié)調(diào)訓(xùn)練是讓患者在意識控制下訓(xùn)練如何在神經(jīng)系統(tǒng)中形成預(yù)編程序的、自動的、多塊肌肉協(xié)調(diào)運動的記憶痕跡，其目的是使患者能夠隨意再現(xiàn)多塊肌肉協(xié)調(diào)的、自動的運動形式43第四十三頁，共51頁?；痉椒凶⒁?/p>