各種傳染病流調(diào)表

第一章概述學個案調(diào)查表設(shè)計具之一。一張完善的流調(diào)表，最能體現(xiàn)研究的實質(zhì)內(nèi)容，也最。1.4.5有害因素暴露史(含接觸史)。的設(shè)計原則表時，一定要反映出該病的特征，包括臨床特征、流行加不必要的調(diào)查項目，不僅增加工作量，更嚴重的是它會影響必須調(diào)查項目的調(diào)查質(zhì)量。項目能起到什么作用，各個問題能否得到結(jié)果。的形式。采用是非題或選擇題的形式。耍。還要了解某一時間、某一地區(qū)(或單位)相應(yīng)的人口數(shù)及人口組成；②沒有比較。有比較才能有所謂暴發(fā)是指在一個集體單位(如學校、工廠等)或在一個局部地區(qū)，在該病的最長潛伏期式，以便及時采取針對性措施，迅速撲滅疫情。暴發(fā)疫情的可疑因素再加以補充。還應(yīng)重點補充飲食情況調(diào)查。一種？列出食品名稱。幾種？列出具體食品名稱。吐掉的？查。況個案調(diào)查表名稱①②③④⑤ ②③②③②③用水狀況調(diào)查內(nèi)容。包栝患者家庭飲用水源類型，如井水(大口井、手壓井)、河水、塘水、容的不足，補充收集有關(guān)暴發(fā)疫情的資料以便于更好地分1.暴發(fā)點名稱(地區(qū)或單位).暴發(fā)點總?cè)丝跀?shù)，男人，女人3.人口構(gòu)成(根據(jù)需要分年齡組)時間年月日 本次暴發(fā)疫情情況而定) 7.4疫情在本地區(qū)(或單位)的分布情況(哪些單位多？哪些單位少或沒有？)7.5周圍臨近地區(qū)(或單位)有無類似疫情 食源性暴發(fā)疫情資料收集表1.5設(shè)宴地點：露天、室內(nèi)(餐館)1.2宴請者(或戶主)姓名 ，桌數(shù)，早餐食譜，中餐食，晚餐食譜加蓋 自來水及其他水源名稱 源性暴發(fā)疫情資料收集表1.暴發(fā)地點名稱2.暴發(fā)地點人口數(shù) 3.暴發(fā)地點人口構(gòu)成(按需要分年齡段、性別等收集) 6.水源陽性首次檢出時間年月日，末次檢出時間年月日性別等收集)，臨床確診人數(shù)，死亡人數(shù)人發(fā)生時間年月日12.陽性水源首次轉(zhuǎn)陰時間年月日 13.水源污染可能原因(根據(jù)其他專題調(diào)查綜合分析) 章甲類傳染病第一節(jié)鼠疫鼠疫(plague)是由鼠疫耶爾森菌(舊稱鼠疫桿菌)引起的自然疫源性疾病。鼠疫傳染性2.肺鼠疫病例編碼口口口口1.2性別(1)男(2)女口 齡(歲)口口 (4)學生(5)干部職員(6)醫(yī)務(wù)人員(7)做家務(wù)及待業(yè)(8)不詳口住址1.7發(fā)病時間年月日1.9初診日期年月日 1.12出院日期年月日1.15報告時間年月日1.16診斷(1)是(2)否1.17死亡日期年月日 2.1淋巴結(jié)腫大(部位：)(1)有(2)無 2.2(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰2.3呼吸困難(1)有(2)無2.4皮膚黏膜發(fā)紺(1)有(2)無2.5惡寒、高熱(1)是(2)否2.7劇烈頭痛(1)有(2)無2.8(1)狂躁(2)譫妄(3)神志不清2.9(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性嘔吐物 mmHg 口口口口口口結(jié)果3.1患者發(fā)病前10小時去過外地(1)是(2)否3.2該地是否有鼠疫流行(1)有(2)無3.3是否接觸過疑似病人(1)是(2)否 5過去健康狀況(1)優(yōu)(2)良(3)差3.7家庭中或院內(nèi)有無其他人患鼠疫(1)有(2)無口口口口口3.8.2地理交通情況(附地圖)發(fā)現(xiàn)日期年月日檢出日期年月日指數(shù)3.8.8周圍有無歷史疫區(qū)(包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動物鼠疫疫區(qū))姓名性別年齡住址接觸方式歸痊愈死亡第二節(jié)霍亂霍亂(cholera)是國際檢疫傳染病，是“傳染病防治法”中規(guī)定的甲類傳染病之一，也是 流行病學個案調(diào)查表病例編碼口口口口1.2性別(1)男(2)女口1.4職業(yè)(1)幼托兒童(2)散居兒童(3)學生(4)教師(5)保育員及保姆(6)餐飲食品業(yè)(7)商業(yè)服務(wù)(8)醫(yī)務(wù)人員(9)工人(10)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁(船)民(14)干部職員(15)離退人員(16)家務(wù)及待業(yè) (17)其他(注明)(18)不詳口口 1.5文化程度(1)學齡前兒童(2)文盲(3)小學(4)初中(5)高中(6)大學及以上(7)不詳口 間年月日時口口口口口口口口2.9出院依據(jù)(1)臨床癥狀消失(2)兩次糞檢陰性(3)自動出院 (4)其他口 3.1.1感染類型(1)病人(2)帶菌者3.1.2腹瀉(1)有(2)無 3.1.4糞便性狀(1)水樣(2)米泔樣(3)洗肉水樣(4)大塊黏膜3.1.5腹瀉方式(1)里急后重(2)通暢(3)失禁(4)絞痛3.1.6嘔吐(1)有(2)無3.1.7嘔吐方式(1)噴射狀(2)先瀉后吐(3)先吐后瀉(4)其他 3.1.8發(fā)熱(1)有(2)無最高體溫℃ 3.1.9腓腸肌疼痛(1)有(2)無3.1.10失水情況(1)重度(2)中度(3)輕度3.1.11臨床類型(1)重(2)中(3)輕口口口口口口口口口口3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式(1)疫源檢索(2)腹瀉病門診(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院 (4)個體診所(5)其他(注明)口 3.2.2確診依據(jù)(1)臨床(2)病原學口年月日時口口口口口口口口3.2.5送樣單位(1)縣以上醫(yī)院(2)縣(區(qū))醫(yī)院(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(4)村衛(wèi)生室(5)個體開業(yè)口間年月日時口口口口口口口口3.2.7檢驗結(jié)果(1)小川(2)稻葉(3)O139口3.3病人轉(zhuǎn)歸(1)痊愈(2)帶菌(3)死亡口4.1.1外出史(1)有(2)無口 4.1.1.2住宿(1)有(2)無口4.1.1.3用餐(1)有(2)無口 4.1.1.4帶回食品(1)有(2)無食品名稱口 該地有無同樣疾病(1)有(2)無口4.1.2外人來家(1)有(2)無口4.1.2.2該地同樣疾病(1)有(2)無口4.1.2.3在家住宿(1)有(2)無口4.1.2.4在家用餐(1)有(2)無口 4.1.2.5帶來食品(1)有(2)無食品名稱口 4.1.3接觸過同祥病人(1)有(2)無口 4.1.3.3同吃(1)有(2)無口4.1.3.4同住(1)有(2)無口4.1.3.5護理(1)有(2)無口4.1.3.6其他(1)有(2)無口4.2飲食情況(病前5天內(nèi))4.2.1飲生水(1)有(2)無口4.2.2水源類型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自來水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)無口，購買地點4.2.5熟食冷吃(1)有(2)無口，購買地點4.2.8在外就餐史(1)有(2)無口4.2.9就餐地點(1)排檔(2)個體餐館(3)賓館餐廳(4)其他口 4.2.10同餐人數(shù)口口口 5.3疫點個口口 年月日時口口口口口口口口5.7病人隔離(1)是(2)否口5.8隔離地點(1)住院(2)在家口年月日時口口口口口口口口第一次第二次第三次第四次第五次 第三章乙類傳染病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊恍透窝缀臀煨透窝?；?jīng)體液一皮膚(黏膜)傳播(包括母嬰傳播、醫(yī)源性傳播和接觸傳播)的病對經(jīng)糞-口途徑傳播的肝炎，要把住“病從口入”關(guān)，對經(jīng)體液一皮膚(黏膜)傳播的肝炎，T在排除其他原因(如藥物性、酒精性等)引起的肝臟損害的情況下，可診斷為病毒性肝炎。gG45天內(nèi)有不潔飲食史或與甲肝急性病人有密切接觸史等。VIgG2.2，2HBV標志物檢測：①血清HBsAg陽性(包括單獨陽性和復合陽性，如大三陽、小三陽參M2.4.3HBV標志物檢測：①血清HBsAg陽性(包括單獨陽性和復合陽性，如大三陽、小三陽和肝炎，肝炎病毒持續(xù)6個月以上，無肝炎的臨床癥狀、體征，肝功能檢驗指標正常的人查表病例編碼口口口口1.3性別(1)男(2)女口1.5患者職業(yè)(1)干部(2)工人(3)農(nóng)民(4)學生(5)教師(6)個體戶(7)醫(yī)護(8)獻血員(9)其他口 2.5.1納差(1)有(2)無2.5.2厭油(1)有(2)無2.5.3惡心(1)有(2)無2.5.4嘔吐(1)有(2)無2.5.5腹痛(1)有(2)無2.5.6頭痛(1)有(2)無2.5.7鞏膜黃染(1)有(2)無2.5.8尿黃(1)有(2)無2.5.9皮膚黃染(1)有(2)無2.5.1口發(fā)熱(1)有(2)無 (2)無 2.6.1癥狀體征(1)有(2)無2.6.2肝功能(1)正常(2)異常(3)未做2.7病毒感染標志(1)抗-HAVIgM陽性(2)抗-HAVIgM陽性2.8甲肝疫苗注射史(1)有(2)無(3)不詳3.流行病學調(diào)查(發(fā)病前15-75天) 口 3.4.2洗滌方式(1)水沖(2)用手或手帕擦抹(3)其他3.4.3消毒(1)有(2)無 3.5.2消毒(1)有(2)無3.5.3喝生水(1)有(2)無 3.7.2接觸日期(起止)： 3.7.4接觸方式(1)飲食(2)同住(3)同玩(4)護理(5)其他方式口4.小結(jié)年月經(jīng)體液一皮膚(黏膜)傳播病毒性肝炎病人個案調(diào)查表 1.4患者性別(1)男(2)女 1.5患者年齡(歲)： 1.6與戶主關(guān)系(1)戶主(2)夫妻(3)父子(4)父女(6)母女(7)兄弟姐妹(8)其他1.7患者職業(yè)(1)干部(2)工人(3)農(nóng)民(4)學生1.8患者文化程度(1)文盲(2)小學(3)中學或中專(4)大專(5)大學及以上1.9婚姻狀況(1)己婚(2)未婚(3)喪偶1.10乙肝疫苗接種史(1)有(2)無(3)不清楚一針年月第二針年月碼口口口口口 (5)母子 (5)教師1.12初次發(fā)病時間年月日1.13首次就診時間年月日 (1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村級口1.15.1癥狀體征(1)有(2)無口1.15.2肝功能(1)正常(2)異常(3)未做口1.15.3病毒感染標志(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性(3)抗-HBc陽性(4)HCV-RNA陽性(5)抗-HCVIgM陽性(6)HDAg陽性(7)HDV-RNA陽性(8)抗-HDVIgM陽性(9)未檢測口1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(1)是(2)不是(3)不清楚口1.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者(1)是(2)不是(3)不清楚口l.18本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者(1)是(2)不是(3)不清楚口前1個月至半年內(nèi))2.1.1住院(1)有(2)無口2.1.1.1住院時間年月日2.1.1.2出院時間年月日2.1.1.3醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級口2.1.1.4住院科室(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科(5)傳染科(6)其他口2.1.2手術(shù)(1)有(2)無口2.1.2.2手術(shù)時間:年月2.1.2.3手術(shù)單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級口年月日2.1.3受血史(1)有(2)無 ml 2.1.3.4醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級2.1.4獻血史(1)有(2)無 2.1.4.2獻血單位: 2.1.4.3獻血類型(1)獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻2.1.5靜脈輸液(1)有(2)無醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村(個體)2.1.6針灸治療(1)有(2)無2.1.6.1醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村(個體)2.1.7肌肉、靜脈注射(1)有(2)無2.1.7.1一次性注射器(1)是(2)否(3)不清楚2.1.7.2一人一針一管(1)是(2)否(3)不清楚2.1.7.3醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村(個體)2.1.8.3接種單位(1)省級(1)有(1)有(1)是(1)是(2)無(2)否(2)否(3)不清楚(3)不清楚 (2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村(個體)(1)有次2.1.9.3拔牙單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5)村(個體)口口BV與患者關(guān)系(1)父子(2)母子2.2.2共用牙刷(l)有(2)無2.2.3共用刷牙杯(1)有(2)無2.2.4共用剃刀(1)有(2)無2.2.5家庭成員中痔瘡患者(1)有2.2.6月經(jīng)血污染物品(1)有2.3.3文身(1)有(1)有 (1)有 (2)無 (2)無 (2)無 (1)有 (3)夫妻 (2)無 (2)無 (2)無(3)不清楚口 (4)兄弟姐妹(5)其他口 細菌性痢疾流行病學個案調(diào)查表病例編碼口口口口兒童，其家長姓名是1.2性別(1)男(2)女口口)學生(4)教師(5)保育員及保姆(6)餐欽食品業(yè)(7)商業(yè)服務(wù)(8)醫(yī)務(wù)人員(9)工人(10)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁(船)民(14)干部職員(15)離退休人員(16)家務(wù)及待業(yè)(17)其他(注明)(18)不詳口口)小學(4)初中(5)高中(6)大學及以上(7)不詳口 1.7工作(學習)單位 宅)(手機)2.1發(fā)病日期年月日時 2.7住院時間年月日時3.1.1腹瀉(1)有(2)無口3.1.2糞便性狀(1)水樣(2)黏液血便(3)膿血便(4)其他口3.1.3里急后重(1)有(2)無口3.1.4惡心(1)有(2)無口3.1.5嘔吐(1)有(2)無口3.1.6發(fā)熱(1)有(2)無口 最高體溫℃ 3.2.1診斷依據(jù)(1)臨床(2)病原學(3)臨床＋病原學3.2.2檢驗結(jié)果(請將檢驗結(jié)果填寫于下表)口紅細胞白細胞鏡檢養(yǎng)3.2.3病人轉(zhuǎn)歸(1)痊愈(2)帶菌(3)死亡口4.流行病學調(diào)查(病前1周內(nèi))4.1接觸過同樣病人(1)有(2)無口1.1接觸時間年月日時口口口口口口口口4.1.3.1同吃(1)有(2)無口4.1.3.2同住(1)有(2)無口4.1.3.3護理(1)有(2)無口4.1.3.4其他(1)有(2)無口4.2.1飲生水(1)有(2)無口4.2.2水源類型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自來水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)無口4.2.5熟食冷吃(1)有(2)無口他可疑食品名稱,購買地點4.2.8在外就餐史(1)有(2)無口4.2.9就餐地點(1)排檔(2)個體餐館(3)賓館餐廳(4)其他口 口口口4.2.12同餐者發(fā)病(1)有(2)無口4.2.13飯前洗手(1)洗(2)不洗口4.2.14便后洗手(1)洗(2)不洗口5.1病人隔離(1)是(2)否5.2隔離地點(1)住院(2)家庭(3)其他5.3.1病人的飲食用具(1)分開(2)未分開5.3.2飲食用具消毒方法(1)煮沸(2)清洗(3)使用的消毒液名稱5.3.3排泄物(1)未處理(2)處理處理方法5.3.4治療倩況(1)連續(xù)服藥(2)間歇服藥(3)未服5.4患病期間暫時調(diào)離工作崗位(1)是(2)否口口口口口口口姓名性別年齡與患者聯(lián)系方式接觸方式發(fā)病日期 調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查日期傷寒和副傷寒(typhoid)的傳染源是病人和帶菌者，通過被污染的水、食品、蒼蠅及日常相臨床診斷和實驗診斷，診斷要點見傷寒、副傷寒診斷的國家標準。傷寒、副傷寒流行病學個案調(diào)查表病例編碼口口口口1.2性別(1)男(2)女口1.3年齡(歲、月)口口1.4職業(yè)(1)幼托兒童(2)散居兒童(3)學生(4)教師(5)保育員及保姆(6)餐飲食品業(yè)(7)商業(yè)服務(wù)(8)醫(yī)務(wù)人員(9)工人(1口)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁(船)民(14)干部職員(15)離退人員(16)家務(wù)及待業(yè)(17)其他(注明)(18)不詳口口1.5文化程度(1)學齡前兒童(2)文盲(3)小學(4)初中(5)高中(6)大學及以上(7)不詳口 1.8工作(學習)單位 (住宅)(手2.3首診時間年月日時2.6報告時間年月日時 3.1.1發(fā)熱持續(xù) 3.1.2最高體溫℃3.1.3熱型(1)稽留熱(2)弛張熱(3)不規(guī)則3.1.5發(fā)熱(1)有(2)無3.1.6畏寒(1)有(2)無3.1.7頭痛(1)有(2)無3.1.8頭暈(1)有(2)無3.1.9腹痛(1)有(2)無3.1.10腹脹(1)有(2)無3.1.11便秘(1)有(2)無3.1.12腹瀉(1)有(2)無3.1.13便血(1)有(2)無3.1.14惡心(1)有(2)無3.1.15嘔吐(1)有(2)無3.1.16表情淡漠(1)有(2)無3.1.17譫妄(1)有(2)無3.1.18昏迷(1)有(2)無3.1.19相對緩脈(1)有(2)無口口.口口口口口口口口口口口口口口口口口3.1.20玫瑰疹(1)有(2)無3.1.21脾大(1)有(2)無3.1.22肝大(1)有(2)無3.2.1腸出血(1)有(2)無3.2.2腸穿孔(1)有(2)無3.2.3其他(注明)3.3病人轉(zhuǎn)歸(1)痊愈(2)帶菌(3)死亡3.4.1確診依據(jù)(1)臨床(2)病原學(3)血清學3.4.2.1培蕎(細菌型別)口口口口口口口口日期血糞尿其他日期OHABC白細胞計數(shù)、分類日期總數(shù)中性粒細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞其他查4.1傳染源和傳播途徑的追溯(病前1個月)4.1.1外出史(l)有(2)無無下列活動4.1.3.1住宿(1)有(2)無4.1.3.2用餐(1)有(2)無4.1.3.3帶回食品(1)有(2)無口口口口4.1.3.5該地同樣疾病(1)有(2)無4.1.4外人來家(1)有(2)無4.1.4.2該地同樣疾病(1)有(2)無下列活動4.1.4.3.1在家住宿(1)有(2)無4.1.4.3.2在家用餐(1)有(2)無4.1.4.3.3帶來食品(1)有(2)無4.1.5接觸過同樣病人(1)有(2)無式4.1.5.3.1同吃(1)有(2)無4.1.5.3.2同住(1)有(2)無4.1.5.3.3護理(1)有(2)無4.1.5.3.4其他(1)有(2)無4.2飲食情況(病前1個月)4.2.1飲生水(1)有(2)無口4.2.2水源類型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自來水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)無口點4.2.5熟食冷吃(1)有(2)無口點購買地點4.2.8在外就餐史(1)有(2)無口4.2.9就餐地點(1)排檔(2)個體餐館(3)賓館餐廳(4)其他口 口口口2.12同餐日期年月日時口口口口口口口口4.3預(yù)防接種(1)有(2)無口 4.3.2接種次口 時間年月日時口口口口口口口口個口口年月日時口口口口口口口口四節(jié)艾滋病艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS),是子女都屬于艾滋病的高危人群。，憑臨床癥狀做出判斷。程。HIV／AIDS個案調(diào)查表病例編碼口口口口口口口口 口 1)漢族(2)回族(3)其他(請注明)：口1.9職業(yè)(1)農(nóng)民(2)工人(3)個體商(4)駕駛員(5)娛樂餐飲服務(wù)員(6)無業(yè)(7)干部(8)其他(請注明)：(9)不詳口(3)初中(4)高中或中專(5)大?；虼髮W及以上(6)不詳口1.12婚姻狀況(1)未婚(2)已婚或同居(3)離異或分居(4)喪偶(5)不詳口2.1有無獻血(漿)史(1)有(2)無2.2獻血類型(1)全血(2)血漿2.3首次獻血(漿)時間：年月 (3)全血＋血漿2.4首次獻血(漿)地點(1)本縣(2)本市(3)本省(4)外省口2.5最近一次獻血(漿)時間：年月2.6最近一次獻血(漿)地點(1)本縣(2)本市(3)本省(4)外省3.1有無受血史(1)有(2)無選“(2)無”者，跳至4.13.6有無使用過血液制品(1)有(2)無4.1有無性病史(1)有(2)無4.2有無嫖娼或賣淫史(1)有(2)無4.3除配偶外，有無其他性伴(1)有(2)無選“(2)無”者，跳至5.14.4性伴為(1)同性(2)異性(3)雙性(同性和異性) 4.5性伴數(shù)(除配偶以外的數(shù)目)：人 4.6性伴來自何地(1)本省(2)外省(3)不詳4.7是否使用避孕套(1)從不用(2)偶爾用(3)每次都用(4)拒絕回答5.吸毒行為·5.1是否吸過毒(1)是(2)否(3)拒絕回答選“(2)無”者，跳至6.1口口5.3目前吸毒方式(1)口吸(2)靜脈注射(3)口吸和靜脈注射口5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒(1)經(jīng)常(2)偶爾(3)從不6.1有無手術(shù)史(1)有(2)無選“(2)無”者，跳至6.4口口6.3實施手術(shù)的醫(yī)院是(1)鄉(xiāng)級(2)縣級(3)市級(4)省級6.4是否拔過或修補過牙齒(1)是(2)否選“(2)否”者，跳至6.7牙齒的地點(1)私人診所(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(3)縣級或以上醫(yī)院口6.7有無文身(1)有(2)無口6.8有無穿耳洞(1)有(2)無口6.9其他(注明)：相關(guān)臨床癥狀的時間 口7.2.1進行性體重下降＞10％(1)有(2)無7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個月(1)有(2)無7.2.3發(fā)燒(間歇或持續(xù))至少一個月(1)有(2)無7.2.4口腔炎癥或潰瘍(1)有(2)無7.2.5持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大(1)有(2)無7.2.6持續(xù)咳嗽一個月以上(1)有(2)無7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復發(fā)作(1)有(2)無7.2.8全身瘙癢性皮疹(1)有(2)無7.2.9婦女浸潤性宮頸癌(1)有(2)無7.2.10反應(yīng)遲鈍或癡呆(1)有(2)無7.2.11運動神經(jīng)功能障礙(排除外傷等與HIV無關(guān)因素)(1)有(2)無7.2.12反復感染(1)有(2)無7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩(1)有(2)無7.2.14結(jié)核(1)有(2)無 8.3體重指數(shù)(1)消瘦(2)正常(3)超重(4)肥胖[體重指數(shù)＝體重(kg)/身高(m)2]8.4一般狀況(1)較好(2)中等(3)較差8.5皮疹(1)斑疹(2)丘疹(3)皰疹(4)玫瑰疹(5)其他:(6)無8.6皮膚紫癜(1)有(2)無8.7皮膚感染(1)有(2)無(1)HIV感染(2)ARC(艾滋病相關(guān)綜合征)(3)AIDS8.9是否死亡(1)是(2)否8.10死亡日期:年月 9.2配偶或性伴性別(1)男(2)女 9.4配偶或性伴民族(1)漢族(2)回族(3)其他： 9.5配偶或性伴職業(yè)(1)農(nóng)民(2)工人(3)個體商(4)駕駛員(5)娛樂餐飲服務(wù)員(6)無業(yè)(7)干部(8)其他(9)不詳以下暴露因素。9.6.1口吸藥癮(1)是(2)否9.6.2靜脈藥癮(1)是(2)否9.6.3賣淫或嫖娼(1)是(2)否9.6.4多性伴(1)是(2)否9.6.5性病病人(1)是(2)否9.6.6是否有供血(漿)史(1)是(2)否9.6.7是否受血或輸注血液制品(1)是(2)否口9.6.9配偶或性伴侶是否抗體檢測(1)是(2)否選“(2)否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶檢測結(jié)果(1)陰性(2)陽性(3)可疑(4)不詳口101有無子女(1)有(2)無選“(2)無”者，跳至10.9口10.3最小子女性別(1)男(2)女口10.4子女有無進行HIV抗體檢測(1)有(2)無選“(2)無”者，跳至10.9口10.5子女檢測結(jié)果(1)陰性(2)陽性(3)可疑口 10.9若送檢者為兒童(＜15歲)，母親有無HlV或AIDS(1)有(2)無口節(jié)淋病淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括眼、直腸、調(diào)查表 1.2性別(1)男(2)女1.3年齡(歲)： 口1.5職業(yè)(1)農(nóng)民(2)工人(3)個體商(4)駕駛員(5)娛樂餐飲服務(wù)(6)無業(yè)(7)干部(8)其他(請注明)(9)不詳1.6文化程度(1)文盲(2)小學(3)初中(4)高中、中專(5)大學或以上1.7婚姻狀況(1)已婚(2)末婚(3)喪偶(4)未婚同居 2.1外出史(1)有(2)無(跳至2.3)2.2外出地點(1)國外(2)省外(3)市外(4)縣外2.3既往性病史(1)有(2)無(跳至2.6) 2.6配偶性病史(1)有(2)無(跳至2.9) 2.10婚外性接觸史(1)有(2)無(跳至2.13)2.11婚外性接觸時，避孕套使用情況(1)從來不用(2)偶爾用(3)每次用2.13父母性病史(女性兒童)(1)有(2)無3.2尿道口或?qū)m頸是否有紅腫(1)是(2)否3.3是否有尿痛(1)有(2)無3.4是否有尿頻(1)有(2)無3.5是否有尿急(1)有(2)無3.6尿道或陰道是否有膿性分泌物(1)是(2)否 (1)陽性(2)陰性(1)陽性(2)陰性口口第六節(jié)梅毒syphilis各器官，代而發(fā)生胎傳梅毒(先天梅毒)。旋體由硬下疳附全身，經(jīng)過6-8周，幾乎所有組織和器官都受到侵害，此時稱之為二毒患者個案調(diào)查表病例編碼口口口口 1.2性別(1)男(2)女口1.3年齡(歲)： 1.5職業(yè)(1)農(nóng)民(2)工人(3)個體商(4)駕駛員(5)娛樂餐飲服務(wù)(6)無業(yè)(7)干部(8)其他(請注明)(9)不詳口1.6文化程度(1)文盲(2)小學(3)初中(4)高中、中專(5)大學或以上口1.7婚姻狀況(1)已婚(2)未婚(3)喪偶(4)未婚同居口 2.1外出史(1)有(2)無(跳至2.3)口2.2外出地點(1)國外(2)省外(3)市外(4)縣外口2.3既往性病史(1)有(2)無(跳至2.6)口2.6配偶性病史(1)有(2)無(跳至2.9)2.10婚外性接觸史(1)有(2)無(跳至3.1)2.11婚外性接觸時，避孕套使用情況(1)從來不用(2)偶爾用(3)每次用2.13父母性病史(小于15歲的兒童)(1)有(2)無3.2生殖器部位有暗紅斑或丘疹(1)是(2)否3.3生殖器部位以外有暗紅斑或丘疹(1)是(2)否(跳至3.5)3.4出現(xiàn)部位(1)肛門(2)乳房(3)唇、舌(4)手指(5)其他3.5單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大(1)是(2)否口口3.6皮疹(1)有3.7扁平濕疣(1)有3.8梅毒性脫發(fā)(1)有3.9梅毒性白斑(1)有SRVDRL4.3TPPA(TPHA)檢查(2)無(2)無(2)無(2)無(2)陰性(2)陰性(2)陰性 ：第七節(jié)脊髓灰質(zhì)炎分人可出現(xiàn)發(fā)熱、起脊髓(尤其是脊髓頸段或腰段)前角神經(jīng)元的病理改變，導致肢體發(fā)生不對稱弛緩性麻痹，這。緩性麻痹(AEP)病例作為監(jiān)測報告對象，保持對15歲以下兒童AEP監(jiān)測報告率≥1/10萬，以便使EPP痹病例個案調(diào)查表年月日Ac.調(diào)查單位(1)縣級(2)地級(3)省級TIC口 b.性別(1)男(2)女T2B口 d.出生日期(公歷)：年月日T2D口口/口口/口口f.居住狀況(1)散住(2)集體(托、幼、學校)(3)流動人口 (4)其他(請注明)：9.不詳T2 k.病例報告單位級別(1)村級(2)鄉(xiāng)級(3)縣級(4)地級(5)省級T2M口a.發(fā)熱(1)有(2)無(9)不知道b.腹瀉(1)有(2)無(9)不知道c.頸項強直(1)有(2)無(9)不知道d.肌肉疼痛(1)有(2)無(9)不知道e.3天內(nèi)注射史(1)有(2)無g左上肢(1)不能運動(2)輕微運動(3)能水平運動(5)能抵抗外力運動(6)正常運動(9)不詳h右上肢1.2.3.4.5.6.9(與3g左上肢編碼相同)(與3g左上肢編碼相同)j9(與3g左上肢編碼相同)k.呼吸困難(1)嚴重(2)中等(3)輕微(4)正常1.肢體感覺障礙(1)有(2)無(9)不詳m.大小便失禁(1)有(2)無n.巴彬斯基反射(1)有(2)無(9)不能判斷T3D口T3E口T3F口 (4)能垂直運動 T3K口T3P口o.踝陣攣(1)有(2)無(9)不能判斷p.深部腱反射(1)消失(2)減弱(3)正常(4)亢進 (9)不能判斷T3Q口q.最初麻痹時伴發(fā)熱(1)有(2)無(9)不詳4.麻痹后就診情況(含本次就診)a.就診次數(shù)(1)1次(2)2次(3)3次(4)≥3次b.本次就診日期：年月日T4N2口口/口口/口口c.本次就診的診斷結(jié)果(1)AFP(2)非AEP(9)無臨床診斷d‘1)就診單位1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院2)就診日期：年月日3)診斷結(jié)果(1)AFP(2)非AFP(9)不詳4)是否報告(1)是(2)否e縣及縣級以上醫(yī)院就診1)就診日期：年月日2)診斷結(jié)果3)是否報告f.如住院治療 (1)AFP(2)非AFP(9)不詳(1)是(2)否T4N3口5．省級醫(yī)院T4Al口1)醫(yī)院類別1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院 3)病案編號： a.是否是AFP病例1.是2.否1)如是1.脊髓灰質(zhì)炎2.吉蘭一巴雷綜合征5.其他(請注明)9.待查2)如否1.外傷2.肌肉疼痛不能行走 b1.接種卡2.接種證3.詢問1)日期：年月日4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4El口 4)省級實驗室收到糞便日期：年月日5)標本是否帶冰運送1.是2.否6)標本狀態(tài)1.好2.差 8)是否進行病毒分離9)標本接種日期：2.否日TAN口10)是否進行脊髓灰質(zhì)炎病毒分離分型1.是2.否T9AN7口IT9A4口12)Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5口13)Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6口14)其他腸道病毒1.是2.否T9A7口T9AN8口口/口口/口口T9AN9口口/口口/口口T9ANl口口/口口/口口b糞便標本T9Bl口口/口口/口口 3)采集人單位： 日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5)標本是否帶冰運送1.是2.否6)標本狀態(tài)1.好2.差8)是否進行病毒分離(1)是(2)否9)標本接種日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10)是否進行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型1.是2.否11)I型病毒(1)是(2)否12)Ⅱ型病毒(1)是(2)否13)Ⅲ型病毒(1)是(2)否14)其他腸道病毒(1)是(2)否15)檢驗結(jié)果報告日期：年月日T9BN7口T9B4口T9B5口T9B6口T9B7口T9BN9口口/口口/口口T9BNl0口口/口口/口口1)毒株性質(zhì)I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否T9CN1口質(zhì)炎野病毒1.是2.否T9CN2口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否T9CN3口I型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T9cN4口質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T9CN5口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T9CN6口其他腸道病毒1.是2.否T9CN7口待定1.是2.否T9CN8口年月日T9CN9口口/口口/口口8.最后診斷及分類(省疾病控制中心填寫)a符合病例，依據(jù)1)無合格糞便標其或無標本(1)是 (2)否T11N1口2)發(fā)病60天后無其他病因仍殘留麻痹(1)是(2)否TllB5口3)病例失訪(1)是(2)否TllB6口4)病例死亡(1)是(2)否TllB7口5)省級專家診斷小組認定(1)是(2)否TllN2口b病例質(zhì)炎(省級專家小組認定)T11D口為脊髓灰質(zhì)炎(省級專家小組認定)貫性脊髓炎3創(chuàng)傷性神經(jīng)2)臨床分類1.吉蘭-巴雷(格林-巴利)綜合征2.橫貫性脊髓炎3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎其他：T11N4口炎4.其他(請注明)-1本土脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒脊灰野病毒再傳病例4.待定T11N3口日急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表 b.性別1.男2.女a(chǎn).是否進行病例隨訪1.是2.否b.隨訪單位1.縣級2.地區(qū)級3.省 e.病例死亡1.是2.否f.病例失訪1.是2.否g.是否殘留麻痹，麻痹部位1.是2.否h左上肢1.不能運動2.輕微運動3.能水平運動4.能垂直運動運動6.正常運動Tl0G1口i.右上肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)Tl0G2口j.左下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)Tl0G3口k.右下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)Tl0G4口l.肢體感覺障礙(1)有(2)無(3)不知道Tl0N2口 部位: n.巴彬斯基反射1.有2.無9.不能判斷Tl0H口o.踝陣攣1.有2.無9.不能判斷Tl0N4口p1.有2.無9.不能判斷Tl0N5口q.深部踺反射異常1.是2.否9.不能判斷Tl0N6口Tl0N7口膝Tl0N8口肱二頭肌2.減弱3.正常4.亢進9.不詳Tl0N9口Tl0K口s.檢查醫(yī)師1.防疫站醫(yī)師2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他(請注明)Tl0L口單位負責人(簽宇):填表人:監(jiān)測機構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹60天后隨訪調(diào)查表錄入計算機，每月4.1.1急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表(簡稱個案表)由調(diào)查記錄部分(左欄、中欄)和計算編碼部分(右欄)組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填4.1.2個案表部分項目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”(簡稱隨訪表)中的內(nèi)容4.1.3病例編號：共11位數(shù)，第1-6位為縣級國標碼(行政區(qū)劃代碼)，7、8位表示AFP病例發(fā)病。病例麻痹60天后隨訪表第八節(jié)麻疹measles的急性呼吸道傳染病。1.1.3發(fā)病早期(一般于病程第2-3日)在口腔黏膜見到麻疹黏膜斑(Koplik氏斑)。。種。例個案調(diào)查表地縣鄉(xiāng)村病例編碼口口口口性別1.男2.女9.不詳動人口1.是2.否9.不詳 月齡)日日2.否11.卡他癥狀1.是2.否12.眼結(jié)膜炎1.是2.否13.是否死亡1.是2.否14.是否接種過麻疹疫苗1.是2.否9，不詳a2.接種卡3.家長回憶9.其他b.接種劑次1.1劑2.2劑3.2劑以上9.不詳15.是否暴發(fā)16.是否采集標本二.實驗室撿測17.采集血標本a.實驗室級別1.是(填寫實驗室檢測部分)2.否(到笫三項))年月日d1.合格2.不合格9.不詳eIgMl陽性2.陰性3.待定IgMl2.陰性3.待定g.是否送上級實驗室檢驗1.是2.否.國家級3.其他實驗室麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定IgMl性2.陰性3.待定18.采集第二份血清標本1.是2.否(到第20項)口月日a省級2.地市級1.合格2.不合格麻疹I(lǐng)gMl.風疹I(lǐng)gMl.g.是否送上級實驗室檢驗如果是，為哪級實驗室2.否2.國家級3.其他實驗室上級實驗室結(jié)果19.采集病毒分離標本麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定風疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定1.是2.否(跳到第三項)a.實驗室級別1.省級2.國家級b1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他e.合格2.不合格9.不詳fBAVero細胞3.其他g.細胞融合病變1.陽性2.陰性i1.是2.否2.其他實驗室1.陽性2.陰性3.待定1.Hl2.A3.其他口20.病例分類結(jié)果1.確診2.排除3.待定9.不詳口如果是確診病例，依據(jù)1.實驗室確診2.流行病學聯(lián)系3.臨床確診口如果是排除病例，依據(jù)1.風疹2.其他9.不詳口 似病例后，如在城鎮(zhèn)應(yīng)于12小時內(nèi)，如在農(nóng)村應(yīng)于24小部碼由縣疾病控制中心(防疫站)統(tǒng)一填寫。面、電話或口頭)收到病例報告的日期。4.1.2調(diào)查日期：為縣疾病控制中心(防疫站)組織調(diào)查的日期。選擇“否”；癥狀不詳，則選擇“不詳”麻疹疫苗：如果末接種疫苗或接種情況不詳，則直接回答第15項。其他來源為“其他”。例。本：指是否采集血清學或病毒學標本。如果未采集標本，則直接回答第2。分離的血清量大于50ml，標本冷藏運輸(4-8℃)或冷凍保存(-20℃)。上述條件不符其中任何末進行麻疹、風疹I(lǐng)gM檢測或結(jié)果可疑選擇“待定”。實驗室報告結(jié)果日期：地市或省級麻疹實驗室檢測結(jié)果向同級麻疹流行病學監(jiān)測組報送上級實驗室檢驗：指本級實驗室是否將標本送往上級實驗室。樣來重復IgM檢測以排除第1份樣品中出現(xiàn)假陰性的可能。合格”是指標本在出疹后5天內(nèi)收集，標本處理后冷凍保存，并運送實與有與實驗室確診麻疹或風疹病例有流行病學聯(lián)系。(二)《麻疹病例(暴發(fā))調(diào)查表》說明1.本表由縣疾病控制中心(防疫站)結(jié)合傳染病報告情況進行填寫。展麻疹病例個案調(diào)查的散發(fā)麻疹疑似病例以及麻疹暴發(fā)中未進行個案同時填寫家長姓名。址。流。中填“無”；癥狀不詳則在相應(yīng)欄目方格中填“不詳”。11.麻疹疫苗接種次數(shù)：按實際接受麻疹疫苗接種次數(shù)(0，1，2或大于2)填入相應(yīng)欄目，第九節(jié)百日咳百日咳(pertussis)是百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病。播，人群具有普遍易感性，但主要發(fā)生在5歲兒童，尤其表病例編碼口口口口1.2病人性別(1)男(2)女口1.6病例戶口類型(1)本縣(區(qū))(2)本省(市／自治區(qū))(3)外省口1.9病例就診醫(yī)院(1)省級(2)市級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村級(6)未就診口(2)無(3)不清楚3.1病人咽拭子采集(1)是(2)否3.3病人血標本采集(1)是(2)否陽性(2)陰性3.5雙份血清抗體(1)4倍以上增長(2)陰性4.流行病學資料(調(diào)查生病前7天內(nèi)情況)4.1當?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生(1)有(2)無4.2與同樣病例有無接觸(1)有(2)無口4.3如有接觸，接觸方式為(1)同住(2)陪護4.4家庭內(nèi)同樣的病人(1)有(2)無人，填寫下表(3)同校(4)同班級(3)不詳(5)其他患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況史(1)接種次年月(2)不詳日口4.8接種依據(jù)(1)接種卡(2)接種證(3)詢問口4.9發(fā)病前2天或病后去過何地(1)學校(2)幼兒園(3)串門(4)公共場所 (5)其他： 4.10病人隔離(1)是(2)否4.11如隔離，隔離地點(1)醫(yī)院(2)在家(3)其他者的人數(shù)人觸者的情況，填下表口患者姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式接觸時間 第十節(jié)白喉1.2病人性別