中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專業(yè)版醫(yī)學(xué)課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專業(yè)版問(wèn)題一:是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病常見癥狀及體征:發(fā)燒意識(shí)障礙抽搐腦膜刺激征不足神經(jīng)損害體征問(wèn)題二:什么部位感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬(wàn)古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素抗生素透入血腦屏障情況問(wèn)題三:病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲其它

概述一、概念:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:指多種生物性病原體（包含病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。二、分類（一）依據(jù)受累部位分為三類:1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎:關(guān)鍵侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎:關(guān)鍵侵犯腦膜。3.腦膜腦炎:腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。（二）依據(jù)病原體分:病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）依據(jù)發(fā)病情況和病程分:急性、亞急性、慢性。（四）依據(jù)病理特點(diǎn)分:包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分:大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）依據(jù)流行情況分:流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染路徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染病毒性腦炎臨床指南Viralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒1&2,水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細(xì)胞病毒,人類皰疹病毒types6&7腸道病毒Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)Influenzaviruses,腺病毒,風(fēng)疹病毒按地緣分類美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎,東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎區(qū)分兩個(gè)名詞:腦炎腦病引發(fā)腦病常見病因:代謝性疾病藥品過(guò)量和酒精中毒判別點(diǎn):通常缺乏發(fā)燒病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變

診療金標(biāo)準(zhǔn):腦組織活檢或尸體解剖經(jīng)典臨床表現(xiàn):發(fā)燒猛烈頭痛意識(shí)水平下降腦部炎癥標(biāo)志性反應(yīng):腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞影像學(xué)改變發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行抵達(dá)半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染大約70%HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體,這說(shuō)明病毒再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問(wèn)題:到底是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？病理HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血因單純皰疹腦炎死亡患者顳葉腦組織標(biāo)本A圖:血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn):巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖:高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡神經(jīng)元細(xì)胞病理流行病學(xué)年發(fā)病率:5–10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診腦炎中,最為常見,年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染10%為HSV-2病毒感染診療思緒—何時(shí)開始考慮腦炎診療經(jīng)典前驅(qū)癥狀:急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀:高熱頭痛惡心嘔吐意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀:癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者研究表明:91%患者入院時(shí)發(fā)燒;76%患者出現(xiàn)定向力障礙;59%患者出現(xiàn)語(yǔ)言功效障礙;41%患者出現(xiàn)行為改變;33%患者出現(xiàn)癲癇。出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變患者,假如發(fā)燒不顯著,常常被誤診為精神病、藥品中毒、酒精中毒,以致延誤診療和診療。提醒:任何伴隨發(fā)燒癲癇患者,均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能腦炎漏診原因:錯(cuò)誤地將患者發(fā)燒和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染;僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)燒,就忽略患者可能存在隱含熱性疾病;缺乏有力證據(jù)而將患者意識(shí)水平下降歸因于藥品中毒或酒精中毒;對(duì)于意識(shí)不清患者,忽略了她們是否存在發(fā)燒和癲癇發(fā)作;對(duì)于沒(méi)有禁忌癥患者,未行腰穿檢驗(yàn)亞急性和慢性病毒性腦炎病因存在免疫缺點(diǎn)患者:（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制診療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。┚藜?xì)胞病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。﹣喖毙院吐圆《拘阅X炎病因免疫功效正?；颊?JC/BK病毒(乳頭多瘤空泡病毒多瘤):進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病麻疹病毒:亞急性硬化性全腦炎,發(fā)生于首次感染多年以后風(fēng)疹病毒:進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,非常罕見診療思緒—關(guān)鍵病史特征對(duì)于懷疑腦炎患者,病史往往能夠提供有價(jià)值線索,即使對(duì)于意識(shí)障礙患者,問(wèn)詢家眷甚至鄰居都能夠提供幫助。問(wèn)詢患者最近是否曾經(jīng)出過(guò)皮疹,即使患者沒(méi)有類似病史,也要問(wèn)詢患者其她家庭組員或患者周圍人群是否有些人出疹。對(duì)于意識(shí)清楚患者,問(wèn)詢患者是否存在幻嗅,這可能提醒患者額顳葉受累異地旅行史:亞洲旅行歸來(lái)伴隨發(fā)燒和意識(shí)水平下降患者,應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱;非洲旅行歸來(lái)患者,應(yīng)考慮腦型瘧疾。動(dòng)物接觸史:在美國(guó),數(shù)次西尼羅河病毒腦炎爆發(fā)是由攜帶病毒病鳥引發(fā)。診療思緒—關(guān)鍵查體發(fā)覺(jué)檢驗(yàn)氣道是否通暢評(píng)價(jià)并統(tǒng)計(jì)患者意識(shí)水平快速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異常或定向力障礙患者,要統(tǒng)計(jì)、描述其行為經(jīng)過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)覺(jué)可能造成患者昏迷其她原因皮疹–是否存在帶狀皰疹,有利于病因?qū)W檢驗(yàn);注射針眼–提醒靜脈內(nèi)用藥;皮膚Kaposi’s肉瘤–提醒可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–發(fā)覺(jué)感染證據(jù)檢驗(yàn)癲癇相關(guān)體征–舌或頰咬傷可能提醒癲癇發(fā)作檢驗(yàn)是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染腦干腦炎診療線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變,伴基底部腦膜強(qiáng)化診療思緒—早期檢驗(yàn)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或降低,EB病毒感染可見非經(jīng)典淋巴細(xì)胞,低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢驗(yàn)–尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明患者診療思緒—腰穿及腦脊液檢驗(yàn)腰穿檢驗(yàn)價(jià)值在于:腦脊液檢測(cè)結(jié)果能夠提醒是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而能夠區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染,并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及深入腦脊液培養(yǎng)及PCR檢驗(yàn)方向注意:存在占位性體征、顯著腦腫脹或腦疝患者,腰穿檢驗(yàn)可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況患者,應(yīng)首優(yōu)異行CT檢驗(yàn)CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges假如CT檢驗(yàn)快速完成且沒(méi)有禁忌癥,腰穿要盡可能在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。假如患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒(méi)有局灶性神經(jīng)功效缺損,可直接行腰穿檢驗(yàn)而不要耽擱時(shí)間去做CT檢驗(yàn)假如CT檢驗(yàn)要耽擱多個(gè)小時(shí),則立即同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒診療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎,入院和診療開始之間假如延誤6小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對(duì)于單皰腦炎,入院到開始診療之間延誤超出2天,將影響預(yù)后。對(duì)于大部分沒(méi)有禁忌癥疑似腦炎患者,盡可能行腰穿檢驗(yàn),并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果,以指導(dǎo)深入處理。假如已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化,則應(yīng)給與阿昔洛韋診療。對(duì)于疑似腦炎患者,即使抗菌或抗病毒診療已經(jīng)開始,也要行腰穿檢驗(yàn)以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒診療開始一周以后,仍有80%能夠在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45診療思緒—病毒學(xué)檢驗(yàn)病毒性腦炎確診以基于腦組織或腦脊液病毒學(xué)檢驗(yàn)為基礎(chǔ),包含培養(yǎng)、PCR(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)PolymeraseChainReaction)、特異性腦脊液免疫應(yīng)答腦脊液PCR全部患者:單純皰疹病毒-1,單純皰疹病毒-2,水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已經(jīng)有證據(jù)選擇:e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（尤其對(duì)于免疫缺點(diǎn)換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑診療思緒—影像學(xué)檢驗(yàn)MRI比CT更為敏感,表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)腦部位高信號(hào),在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常,而DWI可能有利于發(fā)覺(jué)病變?cè)缙诟淖僒2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增強(qiáng)診療思緒—電生理檢驗(yàn)?zāi)X電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提醒合胞體病毒感染診療三標(biāo)準(zhǔn):是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制診療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)方法包含:面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并立刻轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房問(wèn)題一:何時(shí)開始阿昔洛韋診療在發(fā)達(dá)國(guó)家,免疫功效健全患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋診療,為避免可能出現(xiàn)延誤,當(dāng)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí),要立刻開始診療。但在發(fā)展中國(guó)家,診療所需費(fèi)用是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題,而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其她原因引發(fā)。阿昔洛韋是一個(gè)核苷類似物,對(duì)于單純皰疹病毒及部分其她皰疹病毒敏感。劑量:10mg/kg每日3次,可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。因?yàn)榇嬖谀I功效損害風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)確保足夠液體入量并檢測(cè)腎功效。部分患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功效損傷問(wèn)題二:何時(shí)停止阿昔洛韋診療常規(guī)療程14-21天,尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者,要注意10天后可能出現(xiàn)病情反復(fù);有些研究者主張:在療程臨近結(jié)束時(shí),反復(fù)腰穿檢驗(yàn),假如PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒,則繼續(xù)阿昔洛韋診療;假如早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性,而其她特征符合人合胞體病毒腦炎,則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋診療,并復(fù)查腰穿,假如仍為陰性,診療連續(xù)最少10天。輔助診療腦水腫患者,可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí),即使對(duì)于沒(méi)有顯著腦水腫患者,皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益;其她抗病毒和免疫調(diào)整診療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來(lái)可那立，免疫球蛋白癲癇發(fā)作、高顱壓和其她并發(fā)癥診療未加以控制癲癇能夠造成代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張,進(jìn)而深入增高顱壓,這一過(guò)程不停循環(huán),造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。假如患者癲癇不能經(jīng)過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥品控制,則能夠進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥品診療標(biāo)準(zhǔn)控制顱內(nèi)壓增高方法包含:患者頭部高于足部30°;保持患者頭部正直,避免靜脈回流梗阻;保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平;滲透壓性利尿劑能夠短時(shí)間降低顱內(nèi)壓;降低深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)受限患者應(yīng)給與彈力襪;對(duì)于沒(méi)有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)患者,可預(yù)防性給與肝素鈉診療。褥瘡預(yù)防方法:給與患者適宜床墊規(guī)律翻身預(yù)后預(yù)后不佳危險(xiǎn)原因:年紀(jì)大于60歲患者入院時(shí)昏迷,尤其是評(píng)分小于6分患者就診至開始阿昔洛韋診療之間延誤過(guò)長(zhǎng),尤其是超出2天患者三分之二存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥,包含:記憶力缺點(diǎn)（69%）;性格或行為改變（45%）;言語(yǔ)障礙（41%）;癲癇（25%）懷疑腦炎急性發(fā)燒伴有:行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢驗(yàn)？Glasgow<12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)癲癇發(fā)作,或局灶性神經(jīng)體征,或視神經(jīng)乳頭水腫,或免疫抑制CT顯示:腦腫脹、腦組織移位或其她占位性損傷開始試驗(yàn)性診療:抗病毒+抗細(xì)菌適時(shí)復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢驗(yàn):壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢驗(yàn)YesNoNoYes？假如患者意識(shí)清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處理細(xì)菌性腦膜炎診療指南

——美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)

（IDSA)制訂懷疑細(xì)菌性腦膜炎

是否存在以下情況:免疫受損或受抑制;CNS疾病史;新發(fā)癲癇;視盤水腫;意識(shí)改變;局部神經(jīng)功效缺點(diǎn);其它不能立刻做腰穿情況血培養(yǎng)和腰穿STAT

血培養(yǎng)STAT

地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌診療地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌診療頭部CT檢驗(yàn)結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎

腰穿

CSF革蘭染色陽(yáng)性地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌診療地塞米松+針對(duì)性抗菌診療否是是是否一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎,必需立刻采血送細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)立刻做腰穿,看CSF檢驗(yàn)結(jié)果是否支持臨床診療。部分病人,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,但無(wú)法立刻實(shí)施腰穿以幫助診療（不能取得CSF）,下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢驗(yàn)。那些先做CT檢驗(yàn)或因其它原所以推遲腰穿病人,這些病人,在做腰穿前或送去做CT檢驗(yàn)前,應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立刻給予抗菌藥品和其它輔助診療。經(jīng)驗(yàn)抗菌診療可依據(jù)患者年紀(jì)及其它多種易感原因選擇。腰穿前給予抗菌診療使CSF細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽(yáng)性率降低,不過(guò)診療前血培養(yǎng)和CSF結(jié)果（如升高白細(xì)胞數(shù),降低糖濃度,升高蛋白濃度）將為診療細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。懷疑細(xì)菌性腦膜炎成年患者哪些應(yīng)先做CT檢驗(yàn)再做腰穿免疫低下愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識(shí)不正常

局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等哪些特定CSF診療試驗(yàn)可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌開放顱內(nèi)壓通常在200~500mm水柱之間未經(jīng)診療細(xì)菌性腦膜炎患者,WBC計(jì)數(shù)升高,通常在1000~5000個(gè)/mm3范圍內(nèi),有時(shí)這個(gè)范圍可能更廣（低于100或高于10000個(gè)/mm3）細(xì)菌性腦膜炎患者CSF中通常以嗜中性粒細(xì)胞為主,占80%~95%之間,急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%患者CSF中淋巴細(xì)胞為主大約50%~60%病人CSF中糖濃度<40mg/dl幾乎全部細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高未給予抗菌診療患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為70%~85%革蘭氏染色

小區(qū)取得性腦膜炎患者檢出致病菌陽(yáng)性率為60%~90%經(jīng)過(guò)細(xì)菌離心技術(shù),革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)覺(jué)率可增高近百倍。革蘭氏染色細(xì)菌檢出率還與致病菌種屬相關(guān)對(duì)已經(jīng)使用了抗菌藥患者,革蘭氏染色陽(yáng)性率不到20%。推薦:懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時(shí)均做CSF革蘭氏染色對(duì)懷疑細(xì)菌性腦膜炎患者什么時(shí)間開始給予抗菌診療研究結(jié)果表明,不良預(yù)后與開始抗菌診療前CSF中存在大量抗原或大量微生物相關(guān)給予抗菌診療二十四小時(shí)后CSF中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥一個(gè)高危原因一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)盡可能快給予抗菌診療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時(shí),應(yīng)在入院前就給予抗菌藥品診療另一項(xiàng)顯示當(dāng)患者意識(shí)惡化程度未到格拉斯昏迷評(píng)分10級(jí)以下而立刻得到抗菌診療,在神經(jīng)病學(xué)診療結(jié)果和存活方面都有受益成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后,推薦抗菌診療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選:頭孢曲松或頭孢噻肟易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢不一樣年紀(jì)和易感原因化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌診療腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見致病菌推薦抗菌治療細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松診療有何意義當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽(yáng)性鏈球菌,或血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時(shí),才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。已接收抗菌診療成年患者則無(wú)須再用地塞米松,因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引發(fā)腦膜炎是否使用地塞米松資料尚不充足有些權(quán)威提議全部成年患者均在開始診療時(shí)使用地塞米松,原因是腦膜炎致病菌總是不能立刻確定。細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后,應(yīng)選擇哪些針對(duì)性抗菌藥針對(duì)性抗菌藥品選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時(shí)進(jìn)入CSF量（不管是動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上搜集資料）基礎(chǔ)上確定。頭孢菌素類

三代頭孢菌素可有效診療細(xì)菌性腦膜炎B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株出現(xiàn)和對(duì)氯霉素耐藥加重,在等候體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí),推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)診療藥品對(duì)于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎,假如是對(duì)青霉素不敏感菌株（MIC≥0.1ug/ml）,也推薦用三代頭孢診療三代頭孢菌素用于診療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引發(fā)腦膜炎也很有效四代頭孢菌素——對(duì)于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌,頭孢吡肟比三代頭孢體外活性更強(qiáng),臨床用于診療這些細(xì)菌引發(fā)腦膜炎已取得成功,是診療細(xì)菌性腦膜炎有效藥品。萬(wàn)古霉素假如致病菌對(duì)其它藥品敏感（如青霉素、頭孢菌素等）,則不推薦應(yīng)用萬(wàn)古霉素。即使對(duì)青霉素和頭孢菌素高度耐藥細(xì)菌,應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)要聯(lián)合一個(gè)三代頭孢,不能單獨(dú)應(yīng)用萬(wàn)古霉素。用萬(wàn)古霉素診療細(xì)菌性腦膜炎時(shí),血漿谷濃度應(yīng)維持在15～20ng/ml。假如靜脈給藥效果不好,可考慮使用萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射。利福平

利福平有很好CSF穿透性,體外對(duì)多個(gè)腦膜炎致病菌有活性,使其成為診療細(xì)菌性腦膜炎一個(gè)關(guān)鍵選擇。利福平單獨(dú)應(yīng)用時(shí)會(huì)很快產(chǎn)生耐藥性,所以必需和其它抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢,而且致病菌對(duì)利福平敏感時(shí),才聯(lián)合利福平。CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平,尤其是不能拔管患者。碳青霉烯類與亞胺培南相比,美洛培南體外抗菌譜廣,而且較少引起癲癇,在小兒和成年細(xì)菌性腦膜炎患者中應(yīng)用已進(jìn)行了研究。在這些研究中,美洛培南臨床效果和預(yù)后顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相同,推薦可作為后者替代藥品診療細(xì)菌性腦膜炎。美洛培南可用于診療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)診療藥品耐藥革蘭陰性桿菌腦膜炎,對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌和高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬或沙雷菌屬）引發(fā)腦膜炎,最好使用包含美洛培南聯(lián)合方案。腦室內(nèi)注射給藥推薦用量

抗菌藥物每日用量（mg）萬(wàn)古霉素5～20慶大霉素1～8妥布霉素5～20阿米卡星5～50

多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達(dá)福普汀2～5替考拉寧5～40

CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎,是否需要腦室內(nèi)注射給藥對(duì)分流術(shù)后感染難于根本清除或不宜拔管患者,有必要經(jīng)過(guò)腦室穿刺或分流器儲(chǔ)液池直接把抗菌藥注入腦室。劑量和給藥間隔依據(jù)藥品CSF濃度調(diào)整為保障細(xì)菌清除,抑菌系數(shù)應(yīng)超出10～20假如患者分流術(shù)后感染來(lái)自分流器（而非細(xì)菌血性傳輸）,拔管是否是最好診療方法？何時(shí)重新植管？CSF分流術(shù)后感染最好診療方法應(yīng)是拔管（包含顱內(nèi)和部分皮下引流管）,同時(shí)給予合適抗菌診療分流術(shù)后感染引發(fā)腦室炎在置外引流管后好轉(zhuǎn)得愈加快些,而且引流管存在可繼續(xù)診療腦積水,直至清除感染。假如體內(nèi)引流管不拔除則治愈率很低,因?yàn)楹芏嘀虏【伎梢哉掣皆谶@些假體上,從而在抗菌診療中存活下來(lái)。分流管再植入時(shí)間取決于致病菌種類、置外引流管后CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定感染嚴(yán)重程度,有時(shí)也取決于CSF生化結(jié)果。細(xì)菌性腦膜炎患者反復(fù)腰穿指征有哪些細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌診療臨床效果很好時(shí),再次CSF分析方便證實(shí)細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不是常規(guī)需要。當(dāng)患者經(jīng)合適抗菌診療48小時(shí)后未見顯著臨床療效時(shí),應(yīng)再次進(jìn)行CSF分析。新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎,必需反復(fù)腰穿以證實(shí)CSF中細(xì)菌清除效果,因?yàn)榭咕煶滩糠值赜蓹z驗(yàn)結(jié)果來(lái)決定。CSF分流術(shù)后感染患者,拔除體內(nèi)分流裝置后,可經(jīng)過(guò)外引流管取得CSF進(jìn)行分析,以確定抗菌診療和引流效果。細(xì)菌性腦膜炎不一樣致病菌抗菌療程致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟菌7流感嗜血桿菌7肺炎鏈球菌10～14無(wú)乳鏈球菌14～21需氧革蘭陰性桿菌21單核細(xì)菌增多性李斯德菌≥21化膿性腦膜炎MRIa、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍增厚;b、與a同一層面增強(qiáng)掃描T1像顯示腦膜顯著強(qiáng)化;c、冠狀T1像增強(qiáng)掃描,顯示增厚腦膜呈均勻一致強(qiáng)化?；撔阅X膜炎MRI

硬腦膜廣泛增厚并強(qiáng)化結(jié)核性腦膜炎

發(fā)燒、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直等;起病較緩,體溫逐步增高,頭痛