人工肝應(yīng)用的指征和適應(yīng)癥醫(yī)學課件

人工肝應(yīng)用的指征和適應(yīng)癥肝病病因分類1、病毒性肝炎2、本身免疫性肝病3、酒精性肝病4、藥品或毒物中毒5、創(chuàng)傷、外科手術(shù)6、腫瘤及其她原因藥品及中毒性肝炎常見原因NSAIDS:醋氨酚等抗結(jié)核藥首烏中毒毒蕈中毒蛇膽中毒毒蜂蜇傷百草枯中毒1、人體最大消化器官及“化學加工廠”2、肝衰竭時包含解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功效改變3、病因眾多、病情復雜、危害嚴重4、與其她器官及組織關(guān)系親密重癥肝病（肝衰竭）特點重癥肝炎（肝衰竭）毒素肝衰竭是體內(nèi)蓄積毒素關(guān)鍵有兩類1、致肝昏迷和腦水腫物質(zhì):如膽紅素、膽汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、γ氨基丁酸、含有神經(jīng)毒中分子等2、引發(fā)全身系統(tǒng)性損害毒性物質(zhì):如內(nèi)毒素、細胞因子（TNF、IL）、自由基等肝損傷二次打擊學說病毒、藥品、酒精、免疫等肝細胞變性、壞死多種毒性物質(zhì)聚集或進入肝臟肝細胞深入壞死,并呈瀑布效應(yīng)肝炎、肝衰竭發(fā)病機理非常復雜,迄今還遠末說明。1、首次損傷（1）多種原因引發(fā)細胞炎癥、壞死,胞內(nèi)物質(zhì)暴露于免疫因子;（2）宿主免疫反應(yīng)異常:抗原抗體復合物→機體超敏反應(yīng)所致,造成肝細胞大片壞死;肝病病理生理過程2、二次損傷:（1）肝內(nèi)物質(zhì)作為抗原激活機體免疫反應(yīng);（2）枯否氏細胞解毒功效低下,不能有效清除來自腸道內(nèi)毒素形成腸源性內(nèi)毒素血癥引發(fā)細胞大片壞死;（3）肝臟解毒能力下降,膽紅素膽汁酸等造成肝細胞凋亡;多個原因共同作用造成肝細胞首次及再次損傷,從而使肝細胞不停壞死,肝功效不能恢復。肝病病理生理內(nèi)毒素血癥刺激以TNF-α為關(guān)鍵多個細胞因子是誘導細胞凋亡,促進炎癥級聯(lián)反應(yīng),是重型肝炎肝細胞損傷關(guān)鍵原因,越來越引發(fā)大家高度重視。肝病病理肝病診療-內(nèi)科診療機制病因診療:去除原因、抗病毒控制炎癥發(fā)展修復肝細胞膜改善肝細胞代謝促進肝細胞再生防治并發(fā)癥支持診療見效緩慢、作用有限;無法有效調(diào)整水、酸堿電解質(zhì)平衡;關(guān)鍵臟器替換和維持作用不足不能在短時間內(nèi)處理肝細胞功效代償問題;所以病死率極高,其救治是臨床上亟待處理問題。內(nèi)科診療不足人工肝支持系統(tǒng)（ALSS)又稱體外肝臟支持裝置（Extracorporealliverassistdevice,ELAD）:借助體外機械、化學或生物性裝置,臨時部分替換肝臟功效,從而幫助診療肝臟功效不全或相關(guān)疾病方法分為三類:物理型、生物型和混合型人工肝支持系統(tǒng)人工肝在縮短重癥肝病病程、降低并發(fā)癥發(fā)生、阻斷重肝惡化等方面,可起到主動作用;為患者等候肝移植或經(jīng)過肝再生而自然恢復爭取時間、發(fā)明條件,為重癥肝病救治這一臨床難題處理開辟新路徑人工肝診療是否成功條件取決于肝細胞再生能力;只有當人工肝支持診療后患者肝臟有再生功效,患者才能存活。人工肝診療指征最好適應(yīng)癥多種原因引發(fā)急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝衰竭）病毒性慢性重癥肝炎早中期（20%<PTA<40%免疫性肝病肝衰竭（包含SLE）次級適應(yīng)癥慢性肝炎重度有肝硬化基礎(chǔ)慢性重癥肝炎重癥肝炎晚期（PTA<20%）人工肝診療目標診療好轉(zhuǎn),不需要行肝移植早中期重癥肝炎年輕人多種重癥肝炎（25歲以內(nèi)）診療緩解,等候肝移植晚期重癥肝炎有肝硬化重癥肝炎1950年血液透析診療1956年首次提出了“人工肝臟”概念1980年膜式血漿分離器血漿置換1987年生物型人工肝開始應(yīng)用于臨床樹脂吸附與人工肝支持系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)DPMAS系統(tǒng)人工肝發(fā)展簡史絕大多數(shù)肝臟損傷可逆性肝細胞強大再生能力替換和維持關(guān)鍵臟器功效經(jīng)過人工肝輔助診療,可望在內(nèi)環(huán)境改善情況下肝功效得以恢復,或為肝臟移植和其它診療進行準備人工肝診療基礎(chǔ)1、調(diào)整內(nèi)環(huán)境,清除體內(nèi)蓄積多種毒素,如內(nèi)毒素、TNF-α、白介素等,阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng),為肝細胞再生提供良好環(huán)境2、輔助或替換嚴重病變肝臟功效3、使部分患者能夠堅持過渡到肝移植人工肝診療作用4、有利于行肝極量切除術(shù),或作為特殊或應(yīng)激情況下輔助手段5、診療性診療作用,判定患者恢復及愈后6、保護其她關(guān)鍵臟器,預防MODS等

人工肝診療作用1、肝衰竭－肝移植可靠“橋梁”;2、清除體內(nèi)多個毒素方面有肯定作用;3、聯(lián)合應(yīng)用,可發(fā)揮更大作用;4、人工肝支持診療仍是中國外研究熱點。

人工肝診療評價重型肝炎綜合對癥支持效果欠佳

ALF病死率達90%肝衰竭肝移植最有效手段供體來源受限20%的患者有望等到肝移植人工肝肝移植肝再生人工肝診療評價人工肝適應(yīng)證1、急慢性肝衰竭以早中期介入為好不可逆性---使患者存活、糾正代謝紊亂、提升肝移植成功率可逆性---使肝細胞得以再生,從而避免肝移植2、肝移植前后應(yīng)用為肝移植發(fā)明條件:移植橋梁;幫助診療肝移植后早期無功效期;減輕移植臟器負擔,清除毒素,調(diào)整內(nèi)環(huán)境,利于臟器存活人工肝適應(yīng)證3、肝性腦病清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、酚、硫醇、平衡支鏈與芳香族氨基酸百分比,改善腦內(nèi)能量代謝,促進肝昏迷患者清醒與透析聯(lián)用可深入調(diào)整水電解質(zhì)平衡,改善腦水腫人工肝適應(yīng)證4、重癥肝病伴SIRS內(nèi)毒素及內(nèi)毒素—腫瘤壞死因子—白介素激發(fā)炎性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)對肝細胞毒害非常嚴重,可快速引發(fā)細胞變性、壞死、凋亡及功效衰竭人工肝可有效清除炎性介質(zhì),“削峰平谷”、“隧道理論”人工肝適應(yīng)證5、肝功效衰竭引發(fā)MODS聯(lián)合多個血液凈化技術(shù)可有效清除多種炎性介質(zhì)及其她多種毒素,調(diào)整內(nèi)環(huán)境、保護關(guān)鍵臟器6、高膽紅素血癥、頑固性膽汁酸淤積7、其她人工肝適應(yīng)證常見人工肝

診療模式

血漿置換（PE）新鮮血漿血漿置換優(yōu)點置換出大量炎癥介質(zhì)抗原抗體復合物體內(nèi)代謝廢物補充:凝血因子免疫球蛋白血清殺菌因子需要大量新鮮冷凍血漿,而血制品不足可能帶來新病毒及其她潛在感染少數(shù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)對血液膠體滲透壓及物質(zhì)平衡影響加重腦水腫作用

血漿置換不足

全血吸附（HP）

血漿吸附（PA）全血血液/血漿吸附基于新材料新技術(shù)非生物型人工肝最近發(fā)展比較快速是血液吸附聯(lián)合其她血液凈化方法組合,使血液凈化效率顯著提升血液/血漿灌流（HP）成為人工肝中最基礎(chǔ)血液凈化組合方法基礎(chǔ)HA型血液灌流器體外試驗吸附前吸附后ALT(IU/L)74.17±49.6847.83±22.33AST(IU/L)88.83±45.5858.33±44.64TP(g/L)57.40±6.2953.88±1.89ALB(g/L)32.45±1.8731.02±4.16GLOB(g/L)24.95±5.7522.87±4.08A/G1.35±0.321.39±0.37TB(μmol/L)518.8±180.27356.13±162.87*DB(μmol/L)345.62±105.45235.95±91.05*IB(μmol/L)171.52±86.41120.18±59.86*TBA(μmol/L)157.17±53.53131.67±34.95

吸附前吸附后NH3(μmol/L)98.17±20.6091.50±18.84LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27（注:與吸附前比較,*P<0.05,**P<0.01）HA型血液灌流器體外試驗吸附前后內(nèi)毒素、細胞因子改變

HA型血液灌流器臨床研究聯(lián)合血漿濾過吸附MARS（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS特點優(yōu)點對炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素吸附能力強對于改善肝腎綜合征及腦病作用強缺點出血風險大價格昂貴連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)生物反應(yīng)器肝細胞儲備池濾菌器血漿分離器血漿灌流器血漿置換VA混合型人工肝120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者,總膽紅素水平250-500μmol/L隨機分診療1、2、3、4組。1組為血漿置換組;2組為減量血漿置換聯(lián)合中性大孔樹脂血漿吸附組;3組為中性大孔樹脂血漿吸附組;4組采取MARS診療

病例資料組別第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療前后前后前后前后1組357±91231±50339±70255±67291±65185±56241±69172±442組374±97256±64329±74279±73287±74201±65229±72141±563組378±92319±71341±68292±77301±66263±62266±58234±694組351±88244±53303±62229±51247±69178±70198±51140±39表24組病人經(jīng)過4次診療總膽紅素下降情況下降率分別為:51.8％;62.2％;38.8％;60.1％結(jié)果組別TNF-αIL-6前后前后1組1199.27±678.0838.85±588.6112.07±19.9977.35±16.272組1219.54±725.7633.91±601.5120.78±16.1563.64±13.443組1097.13±522.9745.5±510.7101.81±13.3570.23