兒童注意力缺陷多動(dòng)癥醫(yī)學(xué)課件

兒童注意力缺陷多動(dòng)癥ADHD歷史1902-GeorgeStill描述了ADHD癥狀1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯開(kāi)發(fā)1960–輕微腦功能障礙1966–Clements將注意列為兒童的一種缺陷1980–注意缺陷障礙伴或不伴多動(dòng)(DSM-III)1987–注意缺陷多動(dòng)障礙(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)* Bradley’s(1937)首先定義ADHD,包含觀察對(duì)中樞興奮劑反應(yīng)簡(jiǎn)單分類

控制障礙主導(dǎo)型注意力缺點(diǎn)主導(dǎo)型混合型

案例導(dǎo)入:注意缺點(diǎn)多動(dòng)沖動(dòng)

ADHD癥狀、特征

DSM-IV和ICD-10診療標(biāo)正確定了ADHD關(guān)鍵癥狀inattentionimpulsivityHyperactivity“doesn’tseemtolisten”“failstofinishassignedtasks”“easilydistracted”“daysdreams”“oftenlosesthing”“can’tconcentrate”DeficiencyininhibitingbehaviortendencytorespondquicklyFailuretoconsiderconsequencesinattentionimpulsivityhyperactivity

excessivelevelsofactivitybutnotamotoronthego

在認(rèn)知參與活動(dòng)中,注意力不集中、注意缺乏持久性,活動(dòng)量多且常常變換內(nèi)容,行為沖動(dòng)、唐突、不顧及后果。

Simonsays游戲難題那些是正常孩子以及哪些是ADHD患兒含有經(jīng)典特征？老師和家長(zhǎng)反應(yīng)（與正常孩子對(duì)比）打分量表（分?jǐn)?shù)比較）問(wèn)卷調(diào)查ADHD檢測(cè)行為評(píng)定量表:Achenbach兒童行為量表CBCLConner父母問(wèn)卷（PSQ)老師評(píng)定量表（TRS)學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）ADHD檢測(cè)智力測(cè)驗(yàn):WISC-CRWPPSI瑞文測(cè)驗(yàn)聯(lián)合型（CRT）比耐量表K-ABC測(cè)驗(yàn)評(píng)定過(guò)程時(shí)間:十五分之內(nèi)測(cè)量:1、集中注意力程度2、坐立不安程度離開(kāi)座位頻率與任務(wù)本身無(wú)關(guān)物體玩耍頻率方法:時(shí)間百分比注意:一對(duì)一形式比較新奇,不輕易給出正確評(píng)價(jià)（創(chuàng)設(shè)一個(gè)枯燥環(huán)境）問(wèn)題為何ADHD患者男生和女生百分比應(yīng)該哪個(gè)高部分？背景:中國(guó)有ADHD患兒:1500-萬(wàn)?；疾÷?約5-7%,是兒童時(shí)期最為常見(jiàn)一個(gè)心理行為疾病。男是女2—4倍MostyoungstersdiagnosedwithADHDmaysimplybenormal,highlyplayfulchildrenwhohavedifficultyadjustingtocertaininstitutionalexpectations,perhapssuchtemperamentsweremoreadaptiveinprimitiveancestralenvironmentwhenhuntingandgatheringwerethemainpursuitsoflife.(jaakpanksepp,1998)ADHD是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良或者是看多了電視原因嗎？ADHD是因?yàn)閷W(xué)校教育和家庭教育造成嗎？ADHD是一個(gè)大腦神經(jīng)健康問(wèn)題。是大腦一個(gè)不健康狀態(tài)。是一個(gè)腦行為異常,腦神經(jīng)影響行為大腦化學(xué)結(jié)構(gòu)與常人不一樣,ADHD患兒神經(jīng)元分子更少,影響神經(jīng)元之間傳輸信息。問(wèn)題思索與ADHD相關(guān)誤區(qū)孩子學(xué)習(xí)不好多動(dòng)癥多動(dòng)多動(dòng)癥多動(dòng)癥

“精神病”

ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會(huì)因素環(huán)境因素為何兒童ADHD癥狀呢？--遺傳學(xué)

⑴ADHD遺傳度和精神分裂癥相同0.7-0.8;⑵父/母患ADHD,其兒女患ADHD可能性是正常人群5~7倍;⑶單卵雙生子同病率為51%~80%,雙卵雙生了為29%~33%;⑷在ADHD親屬中有1/5~2/5人患ADHD;⑸連續(xù)到成年ADHD患者兒女患ADHD機(jī)率為50%?！窠?jīng)解剖

⑴全部區(qū)域腦體積降低,與藥品診療狀態(tài)無(wú)關(guān),沒(méi)有性別差異;⑵體積異常隨年紀(jì)增加連續(xù)存在;⑶體積測(cè)量發(fā)覺(jué)與ADHD嚴(yán)重程度相關(guān)。

--功效性腦成像

額葉皮層和皮層下結(jié)構(gòu)低活性。

--神經(jīng)生化

關(guān)鍵是DA和NE功效失調(diào),利她林經(jīng)過(guò)阻斷DA載體蛋白提升細(xì)胞外DA濃度起到診療ADHD效果?！肿舆z傳學(xué)

與ADHD相關(guān)特定基因:⑴3號(hào)染色體人類甲狀腺受體βgene少見(jiàn)突變;⑵5號(hào)染色體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)載體基因（DAT1）;⑶11號(hào)染色體多巴胺受體D4基因（DRD4）。ADHD宣傳片中國(guó)ADHD對(duì)家庭影響 ADHD兒童父母體驗(yàn)到高水平MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.壓力自責(zé)社會(huì)隔離抑郁婚姻不合ADHD意外傷害違法自尊低交通事故吸煙和物質(zhì)濫用學(xué)習(xí)障礙職業(yè)工作伙伴關(guān)系親子關(guān)系A(chǔ)DHD對(duì)患者影響深遠(yuǎn)最終結(jié)果ADHD對(duì)學(xué)校表現(xiàn)影響ADHD兒童中學(xué)習(xí)障礙(LD)ADHD與少年違法犯罪ADHD終生影響所以,ADHD損害包含:父母壓力家庭沖突事故和損傷吸煙和物質(zhì)濫用違法事件伙伴關(guān)系差學(xué)校挫敗精神神經(jīng)共患病中國(guó)診療ADHD現(xiàn)實(shí)狀況ZhengYi,TreatmentStudyofADHDfrom1980-inChineseJournal,ASCAPAPADHD藥品診療效果010080604020有效者百分比（％）哌甲酯安非她明匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥安非她酮單胺氧化酶抑制劑可樂(lè)定/胍法辛WilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,,Boston,MA.家庭診療

認(rèn)知方面——家長(zhǎng)應(yīng)該樹(shù)立這中觀念:這不是正常孩子任性調(diào)皮,而是一個(gè)能力上缺點(diǎn)。代幣制行為矯正法—假如孩子表現(xiàn)好就能夠取得撲克籌碼,這些象征性籌碼能夠兌換成零食、玩具或者一些特權(quán)。

張開(kāi)翅膀,擁抱健康學(xué)習(xí)困難

可能因?yàn)樽⒁饬Σ患?、?duì)老師講授知識(shí)一知半解部分患兒智力偏低,了解力和領(lǐng)悟力下降,言語(yǔ)或文字表示能力差部分患兒存在認(rèn)知功效缺點(diǎn),如視覺(jué)-空間位置障礙,左右分辯不能,以致于寫顛倒字,“部”寫成“陪”,“b”看成“d”。學(xué)校診療—養(yǎng)成stoptothink習(xí)慣—makearule—條條框框貼在墻上,隨時(shí)提醒—獎(jiǎng)勵(lì)法“注意力標(biāo)桿”性別年齡出生體重黃疸中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史意外傷害史孕周胎次難產(chǎn)產(chǎn)傷先兆流產(chǎn)史母孕期疾病史精神發(fā)育史獨(dú)坐年齡行走年齡喂養(yǎng)方式體育運(yùn)動(dòng)習(xí)慣生活作息遺尿習(xí)慣英語(yǔ)學(xué)習(xí)成績(jī)母親年齡父親年齡父親吸煙父母親飲酒父母親間關(guān)系父母心理精神病史父母親教育方式父母與子女間關(guān)系之間有意義的因素出生窒息史挑食/偏食習(xí)慣用手習(xí)慣每天看電視時(shí)間母親職業(yè)同學(xué)之間關(guān)系

中樞興奮劑診療療效對(duì)比中樞興奮劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國(guó)內(nèi)沒(méi)有療效不夠穩(wěn)定持久，起效慢

控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國(guó)內(nèi)沒(méi)有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國(guó)內(nèi)沒(méi)有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性劑量轉(zhuǎn)換推薦方案推薦的轉(zhuǎn)換劑量正在使用的哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑?的處方劑量哌甲酯控釋劑?提供的初始劑量哌甲酯控釋劑?提供的控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mgbid5mgtid＝18mgqam4mg14mg19％10mgbid10mgtid＝36mgqam8mg28mg55％15mgbid15mgtid＝54mgqam12mg42mg26％哌甲酯控釋劑?產(chǎn)品說(shuō)明書Swnsonet,al.JClinRes.;3:59-76.*在一項(xiàng)劑量滴定研究中,99個(gè)6－12歲ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定,其中95個(gè)患兒(96％)成功滴定至可耐受有效劑量。動(dòng)機(jī)控制中心腦前額葉,也叫實(shí)施中心。

大腦前額葉損傷關(guān)鍵癥狀是:不能集中注意力進(jìn)行觀察和思索問(wèn)題,更不能進(jìn)行周密邏輯推理,對(duì)突發(fā)事件束手無(wú)策,對(duì)事物總是健忘,行為反應(yīng)遲緩,性格偏執(zhí)、孤僻、情緒波動(dòng)、喜怒無(wú)常。臨床醫(yī)學(xué)將這些表現(xiàn)稱為“額葉綜合征”ADHD藥品診療神經(jīng)生理基礎(chǔ)受體突觸間隙神經(jīng)沖動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白去甲腎上腺素多巴胺中樞興奮劑作用機(jī)制vv儲(chǔ)存囊泡多巴胺

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白胞漿多巴胺/去甲腎上腺素哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸哌甲酯阻斷再攝取去甲腎上腺素

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GeneticsinMedicine;TwoApproachesGeneticEpidemiology遺傳流行病學(xué) Macroscopicinformation(roleofgeneticandenvironmentalfactors,thefamiliarityofadisorder,andthemodeoftransmission)MolecularGenetics分子遺傳學(xué) Fundamentalinformation(identificationofthenormalproductsofthevulnerabilitygenes,whenandwherethegenesarenormallyexpressedinthedevelopingCNS,andinsightsintohowspecificallelesfunctiontoestablishdiseasevulnerability) parametricmethods-classicalgeneticlinkageanalysis non-parametricmethods-associationstudies,allele-sharingmethods(affectedsib-pairoraffectedrelativestudies)

GeneticLinkagestoADHDBiedermanetalreporteda57%risktooffspringifoneparenthasADHD.DopaminegenesDAtype2geneDAtransportergene(DAT1)Dopaminereceptor(DRD4,“repeatergene”)isover-representedinADHDpatientsADHDandtheBrainIISimilaritiesofADHDsymptomstothosefrominjuriesandlesionsoffrontallobeandprefrontalcortexMRIsofADHDpatientsshow:SmalleranteriorrightfrontallobeabnormaldevelopmentinthefrontalandstriatalregionsSignificantlysmallerspleniumofcorpuscallosumdecreasedcommunicationandprocessingofinformationbetweenhemispheresSmallercaudatenucleusMGH-NMRCenter&Harvard-MITCITP.AdaptedfromBush,etal.BiolPsychiatry.1999;45:1542-1552.

1x10-3

1x10-2

1x10-3y=+21mmy=+21mm

Normalcontrol ADHDAnteriorCingulate

CortexFrontalStriatalInsularnetworkfMRIshowsdecreasedbloodflowtotheanteriorcingulateandincreasedflowinthefrontalstriatumPETimagingshowsdecreasedcerebralmetabolisminbrainareascontrollingattentionSPECTimagingshowsincreasedDATproteinbinding

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