附表1廣東省家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表

附表1廣東省家庭經(jīng)濟困難學生認

定申請表（空白打印版）（總2頁）-本頁僅作為預(yù)覽文檔封面，使用時請刪除本頁---#-附表1廣東省家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表學校年級班別（專業(yè)）院（系） 宿舍 學（籍）號學生基本情況姓名性別民族出生年月身份證號戶口（轉(zhuǎn)入學校戶口的學生填寫入學前戶口）□城鎮(zhèn)口農(nóng)村家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學人數(shù)1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶口是□否4.特困職工子女□是口否5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員口是口否6.孤兒口是口否7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童口是口否8.父母一方撫養(yǎng)口是口否9.享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象子女□是口否10.因公犧牲警察子女□是口否健康狀況1.殘疾□是口否 2.患重大疾病口是口否如是殘疾，請選擇類別：口視殘口聽殘口智殘口其他：殘疾等級：口一級口二級口三級口四級家庭信息戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） （門牌號）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）住房情況口自有口租賃口其他：購車情況 □無車口小轎車口貨車口農(nóng)機車家庭成員情況<直系親屬，含祖父母}姓名年齡與學生關(guān)系工作（學習）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況

影響家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型 。學生已獲資助情況 。（如無以下情形，只需填寫“無”）：家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽*章本人保證所填資料真實，并同意授權(quán)民政部門通過信息核對系統(tǒng)，對所填資料進行查詢、核對。手寫簽名：年月日本人是 同學的（□父親口母親口監(jiān)護人），該同學所填資料真實，同意授權(quán)民政部門通過信息核對系統(tǒng)，對所填資料進行查詢、核對。學生家長或監(jiān)護人手寫簽名：年月日學生家庭所在地村委會（居委會）意見口情況屬實口情況不屬實□其他（補充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學生家庭所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見□情況屬實口情況不屬實口其他（補充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道信息詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）一注：1.本表供學生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟困難認定用，可復(fù)印。請如實填寫，到戶籍所在地村委會（居委會）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實、蓋章后，連同相關(guān)證明材料交到學校。2.家庭成員健康狀