風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其術(shù)后的

關(guān)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其術(shù)后的第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月概念風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟而富有彈性的瓣膜經(jīng)過反復(fù)發(fā)炎后，瓣膜增厚、粘連、變形及腱索縮短變粗，造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。本病以年輕人多見，女性多于男性，追問病史約有2/3病人患過典型的風(fēng)濕病。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因和發(fā)病

病人一般先患有風(fēng)濕病。目前認(rèn)為風(fēng)濕病是一種慢性而有復(fù)發(fā)傾向的變態(tài)反應(yīng)性疾病，它與甲型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。病變累及心臟稱風(fēng)濕性心臟炎，常遺留心臟瓣膜永久性損害，并隨著風(fēng)濕病的經(jīng)常復(fù)發(fā)而進(jìn)行性加重，產(chǎn)生血液動力改變，導(dǎo)致心衰，危及生命和健康。第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病人表現(xiàn)二尖瓣狹窄/二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄/主動脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄/三尖瓣關(guān)閉不全累及兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜稱聯(lián)合瓣膜病第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月二尖瓣狹窄（ms）正常成年人二尖瓣口面積為4cm2～6cm2。瓣口面積小于1CM2時(shí)便可出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房排血受阻，左房壓力容量負(fù)荷增加致左心房肥厚與擴(kuò)張，（左室血液充盈減少），導(dǎo)致肺淤血，肺血管阻力增加。病人出現(xiàn)勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)呈端坐呼吸或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有咯血，紫紺和肺水腫，出現(xiàn)左心房衰竭。病情持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致肺A高壓致右心衰竭。并發(fā)癥：充血性心衰.急性肺水腫.房顫.動脈栓塞.感染性心內(nèi)膜炎較少見。X線檢查左心房和右心室擴(kuò)大（后期）第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房容量負(fù)荷增加致左房擴(kuò)大與肥厚。左心房過多的血液在心室舒張時(shí)流回左心室的量也增多，引起左心室擴(kuò)大與肥厚，并逐漸失去代償機(jī)能，繼而肺淤血、肺動脈壓增高，使右心室肥厚擴(kuò)張。若失去代償能力，病人可有乏力、心悸、勞累后呼吸困難等左心衰表現(xiàn)。最后可出現(xiàn)水腫、腹脹等右心衰竭表現(xiàn)。并發(fā)癥與MS相似，出現(xiàn)較晚二尖瓣脫垂病理生理同MIX線檢查左心房、左心室可擴(kuò)大。第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈瓣狹窄正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5CM2，小于1CM2即出現(xiàn)臨床癥狀。主動脈瓣狹窄時(shí)，因左心室排血受阻而產(chǎn)生代償性肥厚與擴(kuò)張，重度狹窄可造成冠狀動脈血流量減少與腦供血不足。輕者可無明顯癥狀，重者因腦缺血而出現(xiàn)眩暈或昏厥，或因冠狀動脈供血不足、心肌肥厚而致心絞痛，甚至突然死亡。晚期可有左心衰竭癥狀。并發(fā)癥：充血性心衰.栓塞.亞急性感染性心內(nèi)膜炎X線檢查可有左心室肥厚與擴(kuò)大第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣關(guān)閉不全致左心室血容量增多，產(chǎn)生代償性擴(kuò)張與肥厚。病變輕或代償能強(qiáng)者可長時(shí)間無癥狀。病變明顯者可有心悸氣短，心前區(qū)不適和頭部搏動感，少數(shù)人因舒張壓過低出現(xiàn)心絞痛，重者可出現(xiàn)左心衰竭癥狀。

X線檢查可見心臟向左下方擴(kuò)大，呈靴型，亦稱主動脈瓣型心臟。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷X線心電圖超聲心動圖:可以對瓣膜病變進(jìn)行定量診斷，如狹窄瓣膜的瓣口面積，瓣膜關(guān)閉不全時(shí)的反流量。能使診斷更加明確。第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一般治療:防治上感,風(fēng)濕,感染性心內(nèi)膜炎，急性肺水腫及大咯血的治療，AF的治療，防栓塞及抗凝內(nèi)科介入治療外科手術(shù)治療：1,瓣膜置換（人造機(jī)械瓣，異種生物瓣，自體肺動脈瓣，同種異體瓣）

2,瓣膜成形 第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎為主A瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，MVR相對較少見。發(fā)生率2-4%之間，死亡率>50%。MVR術(shù)后左室破裂發(fā)生率<1%，死亡率達(dá)75%。換瓣術(shù)后瓣周漏發(fā)生率<1%。表現(xiàn)為心功能不全，人造瓣膜關(guān)閉不全，溶血性貧血。第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備

改善心功能；呼吸道準(zhǔn)備；配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查；改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況；心理指導(dǎo)。*術(shù)前一日備皮，備血，皮試，病人衛(wèi)生清洗，通知禁食水，睡前予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)日晨開塞露灌腸，測生命體征，排尿后稱體重，取下假牙首飾等物品，備好病歷及胸片第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)注意心率心律的變化常見的有竇緩.AF.AT.室早.室上速，應(yīng)盡量避免或消除導(dǎo)致惡性心律失常的因素：缺氧，酸堿電解質(zhì)紊亂，容量過多或不足維護(hù)心功能術(shù)后仍要強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀治療，單純ms患者左室偏小，應(yīng)維持80-100次/分的較快心率，避免心率過慢加重左室負(fù)荷。補(bǔ)液不可限制過量致容量不足，也不能過多過快補(bǔ)液加重心功能不全。SBP</=100-120mmHg，HBP患者術(shù)后BP較術(shù)前低20-30MMHg,避免大幅波動，DBP及cvp能較好的反映血容量，cvp8-12cmH2o第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸支持定時(shí)翻身，拍背行肺部體療，濕化給氧，必要時(shí)可霧化吸入。鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。必要時(shí)可通過清理后鼻道，按壓隆突處來刺激咳嗽或進(jìn)行吸痰第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)平衡瓣膜置換術(shù)后對電解質(zhì)尤其是K要求很嚴(yán)格，一般在4.5-5mmol/L?？刹捎?%0~30%0補(bǔ)鉀，每小時(shí)不超過20mmol/L(1.5g)同時(shí)注意補(bǔ)鎂。低鉀也低鈣時(shí)，先補(bǔ)鉀再補(bǔ)鈣，以免血鉀過低致心律失常。第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月引流及管道護(hù)理觀察引流液顏色，量，性質(zhì)。保持引流管通暢，病人應(yīng)半臥位（45度左右），定時(shí)擠壓管道，必要時(shí)連接-10~-20cmH2o的負(fù)壓。注意有無胸腔內(nèi)出血及急.慢性心包填塞征象。傷口敷料滲出及時(shí)通知醫(yī)生更換。注意AV置管管道是否在位通暢，觀察ABP波形是否正常，及時(shí)更換敷貼。留置尿管患者定時(shí)行會陰護(hù)理。第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝采取靜脈用肝素，口服華法令（居多），維持PPT時(shí)間24秒左右，活動度30%左右，INR2-2.5之間。機(jī)械瓣置換術(shù)后需終生不間斷抗凝。生物瓣術(shù)后抗凝3-6月（兩年后可妊娠），如患者有房顫，巨大左室，術(shù)后低心排，循環(huán)功能低下者抗凝時(shí)間應(yīng)>3-6月。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月出入量尿液量，顏色，性質(zhì)。術(shù)后初期出入量基本維持負(fù)平衡。術(shù)后早期入量可參考1mL/kg/h入液體量，具體視尿量及經(jīng)口入量而定。第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透護(hù)理要嚴(yán)格無菌操作，注意有無傷口滲漏；記錄透析液輸入及流出量（若流出量＜輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，病人主訴。腹透管周圍敷料每日更換，有滲出及時(shí)更換。腹透液溫度37度左右，過高易致腹膜水腫.通透性增加，血細(xì)胞有可能滲出；過低會導(dǎo)致腸痙攣。每次成人可灌入1000-2000ML，小兒300-500ML每次。保留2H左右放出，繼續(xù)透析。第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透并發(fā)癥腹膜炎。目前仍以細(xì)菌性感染多見。腹痛。高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進(jìn)入空氣過多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。透析管引流不暢。導(dǎo)管移位或扭曲堵塞等原因所致。水過多或肺水腫。如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水一旦改為常規(guī)透析液易致水鈉潴留。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月出院指導(dǎo)休息及活動，出院后休息3-6月逐漸過渡到工作。飲食，予營養(yǎng)豐富清淡易消化飲食。服用強(qiáng)心利尿抗凝藥物劑量及方法，注意事項(xiàng)。注意預(yù)防勞累.著涼.發(fā)熱.感冒。注意牙齦.口腔粘膜.皮膚出血及心衰.腦或四肢血管栓塞等抗凝過量或不足的癥狀。警惕術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的惡性發(fā)熱。定期復(fù)查ECG，X胸片，心超，血化驗(yàn)等第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病史回顧患者，女性，38歲，因“反復(fù)胸悶.氣促20余年，加重一周”于2008.07.07擬“風(fēng)心,聯(lián)合瓣膜病AI,MI，心律失常快速AF，心功能Ⅳ級”收住心內(nèi)科。近一周感冒后出現(xiàn)胸悶氣促加重，日?；顒用黠@受限，夜間半臥位，伴腹脹，食欲減退，尿量較少T37.0,HR130次/分，房顫律BP90/50mmHg第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療過程內(nèi)科治療：改善心功能，強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，抗凝，改善電解質(zhì)等對癥治療于2008.07.21轉(zhuǎn)至心外科擇期行手術(shù)治療，07.23出現(xiàn)尿量明顯減少，24H尿540ML，予速尿持續(xù)泵入效果不佳，考慮急性腎功能不全，之后cr.BUN持續(xù)升高，少尿伴黑便，7.24晚腎功能結(jié)果示：cr647.4mmol/L,BUN33.67mmol/L。于07.25上午行DVR術(shù)（機(jī)械瓣），同時(shí)植入腹透管。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后患者由于心包積液于08.13全麻下行心包切開引流術(shù)引流出血性液體400mL后留置胸管,08.15拔除胸引管。現(xiàn)仍有少尿，無尿，Cr,BUN升高等急性腎衰表現(xiàn)，仍予腹透，血透交替治療。24小時(shí)尿量40－mL之間。目前用藥：利尿，抗凝，補(bǔ)充維生素第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月目前狀況患者神清，精神欠佳，可自主下床活動，貧血貌，偶有胸悶，無R困難，腹透與血透置管在位，腹部膨隆，叩呈鼓音，腹透時(shí)腹脹較明顯.腹透管口有少量滲出。T36.3-37.5,HR100－115次/分，竇律SBP130-150mmHg,DBP90-110mmHg第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月整體護(hù)理

第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與攝入不足，腹透丟失大量蛋白有關(guān)。予優(yōu)質(zhì)高蛋白富含維生素纖維素飲食，少量多餐

多食★優(yōu)質(zhì)動物蛋白；

★新鮮蔬果；

★全麥面包等高纖維食物以預(yù)防便秘

避免食用高磷、高鉀的食品，限制水.鹽.甜食和脂肪的攝入。預(yù)防感染，避免腹透液溫度過高第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月活動無耐力：與心功能不全