降糖藥的合理使用

關(guān)于降糖藥的合理使用第1頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)糖尿病信息2008年調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上的人群中糖尿病的患病比率為9.7%，有15.5%正處于糖尿病前期狀態(tài)。我國(guó)目前糖尿病患者可能已超過9000萬，糖尿病前期患者則更多。我國(guó)男性的糖尿病未診斷率為61.3%，女性為59%。僅靠空腹血糖值診斷糖尿病，44%的男性和50%的女性患者將會(huì)被漏診。第2頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月先提出個(gè)問題“口服降糖藥”的定義對(duì)嗎？（是否有直接降糖作用？）

第3頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制第4頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制噻唑烷二酮類藥藥理：增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，使細(xì)胞在胰島素的作用下啟動(dòng)PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤(rùn)滑油）。比喻：該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如果沒有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒有馬拉車也不會(huì)走）。藥物：

羅格列酮類：馬來酸羅格列酮（文迪雅）羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）第5頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制二甲雙胍藥理：

降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，抑制肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖），增加組織對(duì)葡萄糖的利用。比喻：該藥好比“倉庫保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉庫大門打開一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素，二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。藥物：

二甲雙胍（格華止、迪化糖錠、美迪康、）第6頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制α－葡萄糖苷酶抑制劑藥理：

抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長(zhǎng)吸收時(shí)間，降低餐后血糖。小腸大腸胃未用α糖苷酶抑制劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線用α糖苷酶抑制劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線第7頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制α－葡萄糖苷酶抑制劑比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍?dòng)，α—葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車就拉得動(dòng)了，但是，沒有車（沒有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。藥物：阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奧恬蘋）第8頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑：藥理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，主要針對(duì)餐后血糖?；请孱愃幤鹦?，長(zhǎng)效，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用。格列奈類藥起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰島素餐后分泌曲線磺脲類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照格列奈類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照正常人胰島素曲線2型糖尿病餐后胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線磺脲類藥物刺激后的胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線格列奈類藥物刺激后的胰島素分泌曲線第9頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。藥物：磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北）格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）那格列奈（唐力、萬蘇欣）

第10頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的藥理機(jī)制回答“口服降糖藥”的定義對(duì)嗎？答：不對(duì)！

應(yīng)當(dāng)叫“口服協(xié)助胰島素降糖藥”！第11頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則（一）科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、生活規(guī)律穩(wěn)定是藥物治療的基本條件。（二）血糖的測(cè)定：要分別了解一天四個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖情況，就必須一天側(cè)7次血糖，即三餐前、三餐后2小時(shí)和睡覺前血糖。體現(xiàn)基礎(chǔ)血糖的是：三餐前和睡覺前血糖；體現(xiàn)三餐后血糖控制效果（或體現(xiàn)餐后自身胰島素分泌高峰情況）的是：三餐后2小時(shí)血糖。測(cè)試頻率：血糖控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定可2周測(cè)試一天，血糖未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定根據(jù)需要加大測(cè)試密度，遇特殊情況要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

第12頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則（三）降糖藥用途的分類使用：降低基礎(chǔ)血糖的藥：

二甲雙胍（磺脲類藥）中（長(zhǎng)）效胰島素超長(zhǎng)效胰島素類似物降低餐后血糖的藥：

α-糖苷酶抑制劑促胰島素分泌劑：

磺脲類藥：因其半衰期長(zhǎng)，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用，或某些磺脲類藥物的控釋片（瑞易寧）和緩釋片（達(dá)美康緩釋片），或長(zhǎng)效藥物（格列美脲）對(duì)基礎(chǔ)血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。

格列奈類藥：半衰期短，必須在基礎(chǔ)血糖正常的情況下（或病人本身基礎(chǔ)血糖就正常或用控制基礎(chǔ)血糖的藥物）降低餐后血糖。

短效胰島素超短效胰島素類似物

第13頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥）羅格列酮類：馬來酸羅格列酮（文迪雅）

羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）第14頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則（四）降糖藥使用方法：

1．使體內(nèi)胰島素（包括自己分泌的和注射的）符合生理狀況態(tài)。即：基礎(chǔ)胰島素分泌狀態(tài)；進(jìn)餐幾次就要有幾次餐后胰島素分泌高峰。

睡覺0781218022早餐午餐晚餐睡覺正常人基礎(chǔ)胰島素正常人餐后胰島素2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素2型糖尿病餐后胰島素第15頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則降糖藥的使用原則

2．只有基礎(chǔ)血糖高,餐后血糖正常：首選降低基礎(chǔ)血糖的藥。

3．基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高：仍首選降低基礎(chǔ)血糖的藥（好比“水落船低”），當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高再與降低餐后血糖的藥聯(lián)合應(yīng)用（即：降低基礎(chǔ)血糖的藥不能停用）。

4．基礎(chǔ)血糖正常、只有餐后血糖高：首選降低餐后血糖的。第16頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則

5．一天分四個(gè)階段（睡覺～早餐、早餐～午餐、午餐～晚餐、晚餐～睡覺），分別對(duì)每個(gè)階段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)。

227121822睡覺早餐午餐晚餐睡覺夜間上午下午晚上基礎(chǔ)血糖餐后血糖黎明現(xiàn)象第17頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則6．不能迎合病人“少注射幾次”的愿望

盲目地使用預(yù)混胰島素。第18頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月歐美國(guó)家的人和中國(guó)人使用預(yù)混胰島素的區(qū)別早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐歐美國(guó)家的人飲食習(xí)慣中國(guó)人的飲食習(xí)慣中效胰島素短效胰島素？血糖第19頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月大部分中國(guó)的糖尿病病人不適合使用預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐中國(guó)人的飲食習(xí)慣中效胰島素短效胰島素？問：如果通過下面前三種方法能解決午餐后高血糖，病人打不打針去注射胰島素？

1.自己分泌胰島素？？？

2.午餐中加服α-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）？？

3.午餐前服磺脲類藥或格列奈類藥刺激出自身分泌胰島素？

4.午餐前注射短效胰島素。

5.是否能用于混胰島素，有血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果決定！血糖第20頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月注射短效胰島素后加餐的重要性7．隨著注射短效胰島素（或超短效率胰島素類似物），餐后1.5～2小時(shí)要加餐，以預(yù)防低血糖。低血糖加餐血糖短效胰島素第21頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則（五）藥物調(diào)節(jié)周期

1．降糖藥物，無論是口服藥還是胰島素一定要從小劑量開始試用，逐漸增加劑量，血糖達(dá)標(biāo)后藥物的種類和劑量要繼續(xù)維持，不能隨意減量或停用。

2．口服（協(xié)助胰島素）降糖藥的藥物積累作用需要3周左右才是最終效果，一般3～4周調(diào)節(jié)一次。

3．胰島素可3～7天調(diào)節(jié)一次。當(dāng)胰島β細(xì)胞因高糖抑制被緩解后，自身分泌胰島素的功能有所恢復(fù)，出現(xiàn)低血糖，需逐漸減少外源胰島素的注射劑量。第22頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則二．使用降糖藥的誤區(qū)：

（一）任何口服降糖藥都是“協(xié)助胰島素降糖藥”，使用的前提是自身還有一定分泌胰島素的功能，如果自身胰島β細(xì)胞已經(jīng)衰竭了，任何口服降糖藥都是無效的。第23頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則二．使用降糖藥的誤區(qū)：

（二）用二甲雙胍血糖控制不好改用α-糖苷酶抑制劑，或用α-糖苷酶抑制劑血糖控制不好改用二甲雙胍，是否正確？答：二甲雙胍是主要用來降低基礎(chǔ)血糖的，α-糖苷酶抑制劑（如拜糖蘋、卡博平）使碳水化合物消化的速度減緩，是用來降低餐后血糖高峰的，因緩慢消化緩慢吸收對(duì)基礎(chǔ)血糖還有升高的作用。所以二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑互換使用是概念錯(cuò)誤。第24頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則

（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2小時(shí)血糖都高用格列奈類藥是否正確？答：格列奈類藥物（如瑞格列奈：諾和龍；那格列奈：唐力）是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物，其特點(diǎn)是：刺激得快，使刺激出來的胰島素模擬餐后生理的胰島素分泌。藥物作用時(shí)間短（半衰期短），2個(gè)小時(shí)后作用基本消失，不能降低基礎(chǔ)血糖。餐前血糖高體現(xiàn)基礎(chǔ)血糖未控制，格列奈類藥無作用；基礎(chǔ)血糖未控制只降低餐后血糖實(shí)際上也降不下來（好比水不落船不會(huì)低）。所以當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常只有餐后血糖高時(shí)才是使用格列奈類藥物的適應(yīng)癥，當(dāng)餐前血糖和餐后2小時(shí)血糖都高時(shí)，格列奈類藥物須與降低基礎(chǔ)血糖的藥物聯(lián)合應(yīng)用（二甲雙胍、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物）。第25頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥的使用原則

以上三個(gè)問題是臨床最需要注意的問題或常見的錯(cuò)誤概念，如何明確哪些人能用口服協(xié)助胰島素降糖藥治療，哪些人必須用胰島素治療、用哪些藥是降低基礎(chǔ)血糖的，用哪些藥是降低餐后血糖的，如何分別正確地使用，分別控制一天中每個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖、為什么眼睛首先盯在降低“基礎(chǔ)血糖”上，基礎(chǔ)血糖控制不好餐后血糖不會(huì)得到控制的道理（水位與船的關(guān)系），要舉一反三指導(dǎo)治療中的其他問題。第26頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）

2型糖尿病

只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥第27頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損

２型糖尿病只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥注：

1．對(duì)糖尿病高危人群（有代謝綜合征的非糖尿病病人）在患糖尿病之前進(jìn)行生活干預(yù)（包括科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、心理衛(wèi)生教育、降壓、調(diào)脂、降體重等）、使用噻唑烷二酮藥物和二甲雙胍可使這些人發(fā)展成為糖尿病減少或延緩。

第28頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損

２型糖尿病只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥注：

2．血糖調(diào)節(jié)受損（IGR：空腹血糖受損或/和糖耐量受損）和2型糖尿病都有可能出現(xiàn)“只有基礎(chǔ)血糖高”、“基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三種情況。第29頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損

２型糖尿病只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥注：

3．當(dāng)病人發(fā)展到血糖調(diào)節(jié)受損階段或糖尿病階段可積極用胰島素強(qiáng)化治療，很快將血糖降至正常水平，保護(hù)胰島β細(xì)胞，其功能會(huì)有一定的恢復(fù)，對(duì)今后減緩病情的發(fā)展和減少糖尿病并發(fā)癥及不良事件會(huì)大有益處。第30頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損

２型糖尿病只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥注：

4．用胰島素治療仍然按照只有基礎(chǔ)血糖高、基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用藥原則選擇用藥。第31頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序

糖尿病高危人群

血糖調(diào)節(jié)受損

２型糖尿病只有基礎(chǔ)血糖高基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍

基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的藥注：

5．無論用口服（協(xié)助胰島素）降糖藥治療還是用胰島素治療，眼睛首先盯在降低基礎(chǔ)血糖上，基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖的藥，總之要使體內(nèi)的胰島素（包括自身分泌的和注射外源的）符合生理狀態(tài)。第32頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病病理轉(zhuǎn)歸及用藥時(shí)機(jī)

動(dòng)脈粥樣硬化微血管病變生活干預(yù)噻唑烷二酮類藥二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑格列奈類藥磺脲類藥胰島素胰島素胰島素胰島素糖尿病高危人群血糖調(diào)節(jié)受損期

2型糖尿病臨床期

高胰島素血癥期胰島β細(xì)胞代償期胰島β細(xì)胞不全代償期

低胰島素血癥期胰島β素細(xì)胞功能胰島β細(xì)胞功能失代償期衰竭期胰島素抵抗糖尿病胰島素正常人胰島素第33頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月PPGFPG胰島素抵抗胰島β細(xì)胞功能第34頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)胰島素的順序首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/4—1/2兩）設(shè)計(jì)胰島素“投石問路劑量”測(cè)一天7次血糖只有基礎(chǔ)血糖高餐后2小時(shí)血糖≤下餐前血糖先除外加餐過多增加中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食過多基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖過低餐后血糖低先除外主食過少減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量減少中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量如此反復(fù)下去至血糖正常先除外沒加餐先除外加餐或/和主食過多第35頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥臨床應(yīng)用實(shí)例分析第36頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月用口服協(xié)助胰島素降糖藥的實(shí)例第37頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例1病例：患者女，身高165cm，體重64kg，剛剛發(fā)現(xiàn)糖尿病，囑其：主食4兩/天（1、1.5、1.5）暫不用降糖藥，待觀察。監(jiān)測(cè)：分析：血糖變化有高有低無規(guī)律，飲食控制不嚴(yán)格所致。處理：嚴(yán)格控制飲食（所謂嚴(yán)格，病人的體會(huì)：多吃指“核桃大一口”。要向曾經(jīng)經(jīng)歷過“60年代困難時(shí)期”的老人學(xué)習(xí)和用過糧票的人學(xué)習(xí)，嚴(yán)格定量）。日期早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L18.27.85.17.05.26.44.828.09.05.512.010.011.19.8310.07.37.014.012.09.05.044.79.06.67.55.513.011.059.711.28.67.15.010.38.0第38頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例2病例：2型糖尿病，治療：患者飲食嚴(yán)格，三餐中各服二甲雙胍1片，監(jiān)測(cè)：分析：一天7次的血糖只有晚餐后高。晚餐后運(yùn)動(dòng)少，血糖消耗少。處理：晚餐后增加運(yùn)動(dòng)量。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.27.65.47.84.88.97.0段尿糖－－－－第39頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例3病例：2型糖尿病，飲食嚴(yán)格，二甲雙胍三餐中各1片。監(jiān)測(cè)：

分析：只有早餐前血糖高，要搞清楚夜間血糖高還是黎明時(shí)血糖升高所致。無論是夜間血糖高還是黎明現(xiàn)象，都是夜間基礎(chǔ)血糖未控制好。處理：1.

測(cè)夜間2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)的血糖，搞清夜間血糖高還是黎明現(xiàn)象

2.

睡前加服二甲雙胍1片，以減少夜間糖的輸出，降低夜間基礎(chǔ)血糖。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L6.87.85.17.05.27.65.0段尿糖－－－－第40頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例4病例：2型糖尿病，主食３.5兩／日（1、1.5、1）三餐中各服二甲雙胍1片。監(jiān)測(cè)：分析：除上午外，一天的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖基本正常，只有早餐后血糖高，使午餐前血糖受影響。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌高峰在上午所致，故對(duì)上午血糖影響較大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小顆粒的食物所致。處理：方法1：減少早餐主食量，減低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可將

早餐減少的主食加到晚餐（0.5、1.5、1.5），一天總攝入量不變。

方法2：早餐中加服拜唐蘋1片（因下餐前血糖高，要觀察拜唐蘋有提高基礎(chǔ)血糖的效應(yīng)）。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.19.06.57.65.26.44.8段尿糖－±－－第41頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例5病例：2型糖尿病，主食嚴(yán)格，二甲雙胍1片/次，4次/天監(jiān)測(cè)：分析：1.三餐前及睡前血糖偏高，說明基礎(chǔ)糖輸出還多，受基礎(chǔ)血糖高的影響餐后血糖偏高，白天二甲雙胍的劑量不夠所致。

2.早餐前血糖不高提示夜間血糖不高，說明睡前二甲雙胍劑量合適，能控制夜間基礎(chǔ)血糖。處理：增加三餐中的二甲雙胍劑量，降低白天基礎(chǔ)血糖（餐前及睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基礎(chǔ)血糖下降后餐后血糖也會(huì)隨之降低，好比水落船低。

早餐前

早餐后2小時(shí)

午餐前

午餐后2小時(shí)

晚餐前晚餐后2小時(shí)

睡前血糖mmol/L5.57.56.58.56.78.26.6

段尿糖－－－－第42頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例6病例：2型糖尿病，主食嚴(yán)格，文迪雅1片/日監(jiān)測(cè)：分析：只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，說明基礎(chǔ)血糖正常，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥，不適于加用雙胍類藥。處理：三餐中加用ɑ-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋），減緩糖的吸收速度，降低餐后血糖。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.08.45.59.35.08.74.8段尿糖－－＋－第43頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例7病例：2型糖尿病，身高152cm.，體重60kg，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅１片／天，二甲雙胍0.25g/三餐前、睡前服。監(jiān)測(cè)：

早餐前血糖高，午餐前、晚餐前和睡前血糖正常，餐后血糖高且與餐前血糖差值較大。分析：1.二甲雙胍用到中等劑量，基礎(chǔ)血糖尚能控制，白天的二甲雙胍劑量合適。

2.早餐前血糖高，說明夜間基礎(chǔ)血糖控制不理想，應(yīng)加大睡前二甲雙胍的劑量。

3.因基礎(chǔ)血糖于餐后血糖差值較大，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥物，首選

α-糖苷酶抑制劑，因午餐前、晚餐前和睡前基礎(chǔ)血糖還不太高，該藥對(duì)基礎(chǔ)血糖影響不大，因患者肥胖不應(yīng)選擇與磺脲類藥聯(lián)合使用。處理：1.加大睡前二甲雙胍的劑量0.5g。

2.與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用，降低餐后血糖。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L7.010.05.89.86.09.66.1段尿糖－±±±第44頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例8病例：2型糖尿病，身高152cm.，體重60kg，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅１片／天，二甲雙胍0.25g/三餐前、睡前。監(jiān)測(cè)：早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且與餐前血糖差值較大。分析：1.二甲雙胍用到中等劑量，基礎(chǔ)血糖尚未控制，應(yīng)加大二甲雙胍的劑量，

2.全天基礎(chǔ)血糖控制不理想，應(yīng)加大二甲雙胍的劑量。

3.因基礎(chǔ)血糖于餐后血糖差值較大，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥物，

α-糖苷酶抑制劑對(duì)基礎(chǔ)血糖有升高的作用，不宜使用，應(yīng)選擇與磺脲類藥聯(lián)合使用，在加強(qiáng)降低餐后血糖的同時(shí)它的長(zhǎng)效作用對(duì)基礎(chǔ)血糖也會(huì)有所降低。處理：1.加大二甲雙胍的劑量，三餐前和睡前0.5g。

2.與達(dá)美康聯(lián)合應(yīng)用，從小劑量開始試用：40mg/早餐前、晚餐前半小時(shí)服（每日1片起適用）。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L8.010.06.89.87.09.67.1段尿糖－±±±第45頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例9病例：2型糖尿病，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅1片/日、二甲雙胍0.5/三餐中，拜唐蘋1片/三餐中。監(jiān)測(cè)：分析：文迪雅、二甲雙胍及拜唐蘋大劑量聯(lián)合應(yīng)用仍不能控制血糖，需再與磺脲類藥聯(lián)合應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)餐后及基礎(chǔ)血糖的控制。因基礎(chǔ)血糖高，不適于用格列奈類藥物，早餐前血糖高，可在睡前增加二甲雙胍控制夜間基礎(chǔ)血糖。處理：1.睡前加用二甲雙胍0.5g。

2.與優(yōu)降糖聯(lián)合應(yīng)用，從小劑量開始使用，１.25mg/次（0.5

片/次），２次／天（每日１片）。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L8.010.08.711.29.89.08.0段尿糖－±±±第46頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例10病例：2型糖尿病，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅1片/日、二甲雙胍0.5g/三餐中及睡前、拜唐蘋1片/三餐中、優(yōu)降糖2.5mg/三餐前半小時(shí)服。監(jiān)測(cè)：分析：四類口服協(xié)助胰島素降糖藥已用到最大劑量，并且睡前二甲雙胍已用到2片早餐前血糖仍未控制，其他血糖尚還正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血糖不低，因此可以將晚餐前的１片優(yōu)降糖分２次服，半片在晚餐前服，半片在睡前服，以加強(qiáng)后半夜優(yōu)降糖的作用。處理：將晚餐前服優(yōu)降糖２.5mg（１片）改成１.25mg(1/2片)，睡前再服１.25mg(1/2片)，總量未變。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L8.07.65.47.05.06.65.0段尿糖－－－－第47頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例11病例：2型糖尿病，控制飲食嚴(yán)格，三餐前服1/2小時(shí)服優(yōu)降糖，三餐中服二甲雙胍及拜唐蘋，血糖控制得好，但段尿總是陽性。監(jiān)測(cè)：分析：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果刻畫出優(yōu)降糖刺激分泌的胰島素與血糖的關(guān)系：

優(yōu)降糖刺激出的胰島素分泌高峰落后餐后血糖高峰，餐后早期血糖不能有效控制，此時(shí)尿糖陽性（＋＋），餐后1.5小時(shí)以后能有效控制血糖，尿糖陰性，混合段尿糖為（＋）。處理：再提前服優(yōu)降糖，使刺激出的胰島素高峰提前，與餐后血糖高峰同步，比如餐前40

分鐘服藥試試，不行再提前試試，總能找到合適的服藥時(shí)間。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.57.75.17.45.37.05.3段尿糖－±±±第48頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例12病例：飲食嚴(yán)格控制，文迪雅、二甲雙胍、拜唐蘋已用最大劑量，優(yōu)降糖已用到3片/日，血糖還未控制。監(jiān)測(cè)：分析：在四種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用下，而且優(yōu)降糖用到3片/日，血糖未能控制，說明該病人的胰島β細(xì)胞已衰竭，應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療。處理：根據(jù)胰島素使用原則：按照“早用”的原則，促胰島素分秘劑用到3片/日血糖不能控制，就應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療。按照“少用”的原則，用非促胰島素分泌劑協(xié)助注射的胰島素降低血糖可以減少胰島素劑量，盡量避免高胰島素血癥帶來的副作用，故保留文迪雅、二甲雙胍和拜唐蘋，停用促胰島素分泌劑優(yōu)降糖。按照注射胰島素要“符合生理狀態(tài)”的原則，每天三餐就應(yīng)當(dāng)注射三次短效胰島素，為加強(qiáng)夜間基礎(chǔ)血糖的控制，于睡前注射中效胰島素。午餐前、晚餐前和睡前的血糖高的不太多，暫不用加強(qiáng)白天的基礎(chǔ)胰島素，待觀察降低早餐前基礎(chǔ)血糖和三餐后血糖對(duì)白天個(gè)時(shí)段餐前基礎(chǔ)血糖的影響。主食量及分配須按胰島素治療的要求變更為：三頓主餐、三頓加餐。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L7.610.06.79.36.611.06.9段尿糖±＋＋＋第49頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月口服協(xié)助胰島素降糖藥病例13病例：飲食嚴(yán)格控制，文迪雅、二甲雙胍、拜唐蘋已用最大劑量，優(yōu)降糖已用到

3片/日，血糖還未控制。監(jiān)測(cè)：分析：在四種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用下，而且優(yōu)降糖用到3片/日，血糖未能控制，說明該病人的胰島β細(xì)胞已衰竭，應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療。處理：根據(jù)胰島素使用原則：“早用”、“少用”原則同病例12。按照注射胰島素要“符合生理狀態(tài)”的原則，因一天四個(gè)時(shí)段的餐前基礎(chǔ)血糖太高，應(yīng)首先提高基礎(chǔ)胰島素水平降低餐前血糖，故早餐前和睡覺前注射中效胰島素，因餐前基礎(chǔ)血糖和餐后血糖差值較大，故三餐前應(yīng)使用短效胰島素每天三餐就應(yīng)當(dāng)注射三次短效胰島素降低餐后血糖。主食量及分配須按胰島素治療的要求變更為：三頓主餐、三頓加餐。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L7.611.08.712.38.611.88.9段尿糖±＋＋＋第50頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月用胰島素治療的實(shí)例第51頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分類從來源分類豬胰島素：從豬胰臟提取。

人胰島素：用細(xì)菌制造（基因重組）。第52頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類按純度分類單組份純（進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)人胰島素）單峰純（徐州萬邦產(chǎn)豬胰島素）標(biāo)準(zhǔn)品（國(guó)產(chǎn)豬胰島素）雜質(zhì)胰島素第53頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類按藥物作用時(shí)間長(zhǎng)短分類短效胰島素（六聚體）超短效胰島素類似物（雙聚體）門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂速秀霖）人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖、萬邦林）短效胰島素或超短效胰島素類似物——降低餐后血糖第54頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類中效胰島素或超長(zhǎng)效胰島素類似物——降低基礎(chǔ)血糖中效胰島素長(zhǎng)效胰島素超長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素（來得時(shí)、長(zhǎng)秀霖）（諾和平）魚精蛋白鋅胰島素第55頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月如何使用短效胰島素

1、三餐前注射胰島素劑量的分配：

早餐前注射量最多：因要對(duì)抗上午升糖激素（皮質(zhì)醇）分泌高峰的作用和早餐后高血糖。午餐前注射量最少：早餐前注射的胰島素午餐前在體內(nèi)剩余較多，需補(bǔ)充的量少。晚餐前注射量其次：早餐前注射胰島素已代謝掉，午餐前注射的胰島素少，晚餐前剩余的量也少，需補(bǔ)充的量比午餐前多。第56頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月2、如何調(diào)量（根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析調(diào)量）

A、段尿糖（+）餐后2小時(shí)血糖（PPG）正常，下餐前血糖（FPG）正常分析:注射胰島素時(shí)間晚，劑量合適，胰島素作用高峰落后血糖高峰，餐后

1小時(shí)左右血糖未控制，尿糖會(huì)(++)，以后血糖控制良好，尿糖(-)，本段尿糖為混合尿糖(+)。調(diào)整：注射胰島素的時(shí)間再提前，使胰島素作用高峰與餐后血糖高峰同步。第57頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月B、段尿糖（-），餐后2小時(shí)血糖（PPG）正常，

下餐前血糖（FPG）高。

分析：注射胰島素時(shí)間劑量合適，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰島素有效作用時(shí)間短，本段后期胰島素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖為（-）。

調(diào)整：加用中效或長(zhǎng)效胰島素。

第58頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月C、段尿糖（+），餐后2小時(shí)血糖（PPG）高，

下餐前血糖（FPG）高。

分析：四種可能情況：調(diào)整

1、吃得多,胰島素劑量合適。按規(guī)定量吃。

2、吃的合適,胰島素劑量不足。增加胰島素劑量。

3、吃得多,胰島素劑量不足。按規(guī)定量吃，增加胰島素劑量。

4、處于應(yīng)激狀態(tài),暫時(shí)血糖升高。暫時(shí)加大胰島素劑量，隨應(yīng)激狀態(tài)好轉(zhuǎn)與消失，減少胰島素劑量逐漸恢復(fù)原劑量。

第59頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月如何使用中效或長(zhǎng)效胰島素

1、何為中效或長(zhǎng)效胰島素

中效胰島素

長(zhǎng)效胰島素

注:

魚精蛋白鋅

短效胰島素用等量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為中效胰島素。用超量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為長(zhǎng)效胰島素。第60頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月短效胰島素與長(zhǎng)效胰島素混合后的變化

長(zhǎng)胰中胰島+島+

效素效素

短效胰島素短效胰島素

短效胰島素（RI）20單位短效胰島素（RI）14單位例如：+6單位（約PZI量的75%）+

長(zhǎng)效胰島素（PZI）8單位中效胰島素（NPH）14單位第61頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月晚餐晚餐睡覺睡覺早餐早餐短效胰島素短效胰島素中校胰島素長(zhǎng)效胰島素晚餐后2小時(shí)血糖夜間及早餐前血糖短效胰島素中、長(zhǎng)效胰島素高高高高正常正常不足不足不足合適合適不足應(yīng)激暫不足暫不足A．晚餐前注射短效胰島素，睡前注射中校胰島素；晚餐前注射短效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。短效胰島素和中、長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合應(yīng)用的劑量調(diào)整第62頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月B.早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素合適中效胰島素不足PPG（－）

FPG第63頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月B.早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素不足中效胰島素合適PPGFPG（－）第64頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月B.早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素合適中校胰島素過量PPG（－）FPG第65頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月B.早餐前注射短效胰島素及中校胰島素01234短效胰島素中效胰島素血糖短效胰島素過量中校胰島素合適PPGFPG（－）第66頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)胰島素的順序首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/4—1/2兩）設(shè)計(jì)胰島素“投石問路劑量”測(cè)一天7次血糖只有基礎(chǔ)血糖高餐后2小時(shí)血糖≤下餐前血糖先除外加餐過多增加中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食過多基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量基礎(chǔ)血糖過低餐后血糖低先除外主食過少減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量減少中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量如此反復(fù)下去至血糖正常先除外沒加餐先除外加餐或/和主食過多第67頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例14病例：２型糖尿病，三餐前注射短效胰島素（早16、午12、晚14），黎明時(shí)血糖開始升高至早餐前血糖偏高，并影響早餐后血糖升高。監(jiān)測(cè)：分析：黎明時(shí)血糖升高的原因是腎上腺糖皮質(zhì)激素凌晨以后分泌增多使肝臟和肌肉細(xì)胞中的糖原分解，糖輸出增多所致，晚餐前注射的短效胰島素控制不了黎明時(shí)的高血糖。處理：方案１：睡覺盡量晚一些，睡前增加中（長(zhǎng)）效胰島素。

方案２：睡前加用1-2片二甲雙胍（無禁忌的情況下）。早餐前血糖降低后，早餐后血糖也會(huì)隨之降低。0點(diǎn)2點(diǎn)4點(diǎn)早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L6.55.15.96.78.55.57.85.47.15.2段尿糖－－－－第68頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

胰島素治療病例15病例：2型糖尿病，肥胖（BMI=30），胰島素用量比較大(R：早40、午30、晚

36；N：早16、睡前12)，又與大劑量二甲雙胍（每天4次，每次2片）和拜唐蘋（每天3次，每次1片）聯(lián)合應(yīng)用血糖未控制。監(jiān)測(cè)：分析：與口服協(xié)助胰島素降糖藥聯(lián)合應(yīng)用已到最大量，胰島素的劑量也很大，但血糖仍未控制，說明患者肥胖胰島素抵抗嚴(yán)重，雖然還可以增加胰島素的劑量，但會(huì)加重高胰島素血癥的副作用。處理：加用文迪雅（噻唑烷二酮類藥）即胰島素增敏劑，減輕胰島素抵抗，并鼓勵(lì)減肥，也是為減輕胰島素抵抗。0點(diǎn)2點(diǎn)4點(diǎn)早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L7.07.37.88.89.07.810.07.011.07.7段尿糖－±＋＋第69頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例16病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配：1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）；短效胰島素（早24、午10、晚14），中效胰島素（早10、睡前10）。監(jiān)測(cè)：分析：早餐前注射胰島素的劑量較大，早餐后2小時(shí)血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐前注射的短效胰島素不能有效地控制早餐后血糖及基礎(chǔ)胰島素高峰的不足；午餐后2小時(shí)血糖和晚餐后2小時(shí)血糖正常，說明午餐前和晚餐前注射的短效胰島素劑量合適，三餐前和睡前血糖正常，說明中效胰島素劑量合適。處理：方案1：減少早餐的主食攝入量（0.5兩）以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在正常中線以下，早餐減少的部分加入到晚餐中（1.5兩），晚餐后的血糖不會(huì)升得高太多，一天的總量不變。方案2：增加早餐前短效胰島素的劑量（26）以降低早餐后血糖，要考慮到早餐前注射的短效胰島素對(duì)午餐后血糖的影響，因午餐后血糖不高，午餐前注射的短效胰島素應(yīng)適當(dāng)減少劑量（8），以避免低血糖。

方案3：早餐中口服拜唐蘋1片。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.510.07.07.65.16.86.5段尿糖－＋－－第70頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例17病例：2型糖尿病，主食6兩/天（分配：1、0.5、2、0.5、1.5、0.5）；注射短效胰島素(早18、午12、晚16)，中效胰島素（早10、晚12）。監(jiān)測(cè)：分析：雖然三餐后均加餐，下餐前血糖還偏低，說明基礎(chǔ)血糖控制過低，應(yīng)考慮中效胰島素劑量過大。三餐后2小時(shí)血糖為正常高限，如果減少三餐前短效胰島素劑量，基礎(chǔ)血糖會(huì)有所升高，但餐后血糖會(huì)超過理想水平。處理：方案1：三餐中加服拜唐蘋，既降低餐后血糖高峰又提高餐后2小時(shí)以后的基礎(chǔ)血糖水平，避免三餐前血糖過低。方案2：減少中效胰島素劑量（早6、晚8），使胰島素的基礎(chǔ)水平降低，會(huì)升高基礎(chǔ)血糖，使三餐前血糖升高，同時(shí)要注意適當(dāng)增加短效胰島素劑量（早20、午14、晚18）避免餐后血糖升高。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.57.83.68.04.07.63.8段尿糖－－－－第71頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例18病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰島素（早20、午12、晚16）中效胰島素（睡前12）。監(jiān)測(cè)：分析：早餐前血糖正常說明睡前注射中效胰島素的劑量合適，夜間基礎(chǔ)血糖控制得好，三餐后2小時(shí)血糖控制理想，說明三餐前注射短效胰島素的劑量合適，但午餐前、晚餐前及睡覺前血糖控制不佳，說明白天基礎(chǔ)胰島素的劑量不足。處理：早餐前加用中效胰島素（10），提高白天的胰島素基礎(chǔ)量，因餐后2小時(shí)血糖正常，加用中效胰島素后，要適當(dāng)減少短效胰島素劑量（早18、午10、晚14），因早餐前血糖不高，睡前注射的中效胰島素劑量和時(shí)間不變。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.56.46.66.86.46.36.6段尿糖－－－－第72頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例19病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰島素（早20、午12、晚16）中效胰島素（睡前12）。監(jiān)測(cè)；分析：三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前血糖均正常，但三餐后相應(yīng)的段尿糖（+）（無低腎糖閾）。根據(jù)尿糖和血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果可將胰島素作用曲線和餐后血糖曲線畫成圖表如下：

三餐前注射短效胰島素的作用高峰落后于餐后1小時(shí)血糖高峰，導(dǎo)致三餐后1小時(shí)以前血糖未控制好，此階段的尿糖（++），三餐后1小時(shí)以后血糖控制得好，此階段的尿糖（－），段尿?qū)⒛蛱窍♂尀椋?）。處理：注射短效胰島素的時(shí)間再適當(dāng)提前，使胰島素作用高峰與餐后血糖高峰同步。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.57.45.27.84.97.35.2段尿糖－＋＋＋第73頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例20病例：2型糖尿病,主食5兩/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰島素（早16、午4、晚12）中效胰島素（早14、睡前12）。監(jiān)測(cè)：分析：午餐前短效胰島素需要量很少，午餐后血糖正?？煽紤]撤掉午餐前注射的短效胰島素，且早餐前、晚餐前和睡覺前注射的短效胰島素與中效胰島素劑量接近1∶1。，可改用R∶N=1∶1（50R）的預(yù)混胰島素于早餐前和晚餐前注射。處理：1．原主食分配早餐改為1.5兩，午餐改為1兩，晚餐的量不變，午餐后的加餐可以撤掉，只需早餐后及晚餐后的加餐各0.5兩（1.5、0.5、1.5、1、0.5

）。2．改用R∶N=50%∶50%的預(yù)混胰島素，早餐前和晚餐前所注射的劑量接近原短效胰島素加中效胰島素的劑量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果再調(diào)整。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.56.85.06.65.06.25.5段尿糖－－－－第74頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例21病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配:1、0.5、1.5、、1.5、0.5）用R∶N=30%∶70%（30R）預(yù)混胰島素。監(jiān)測(cè)：分析：早餐后、晚餐后血糖控制好，只有午餐后血糖高。此預(yù)混胰島素，中效比例較大。早餐后和晚餐后血糖控制良好說明早餐前和晚餐前注射預(yù)混胰島素中短效胰島素劑量合適，午餐后血糖未控制說明自身分泌的胰島素不足以控制午餐后高血糖，若加大早餐前預(yù)混胰島素劑量易造成早餐后低血糖，故需用其他方法解決午餐后高血糖問題。處理：方案１：午餐中加用拜唐蘋，降低餐后血糖，使自身分泌的胰島素夠用。方案２：午餐前半小時(shí)加用磺脲類藥物，以刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低午餐后血糖。方案３：午餐前加用格列奈類藥物，以刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低午餐后血糖。方案４：午餐前加用一次短效胰島素，降低午餐后血糖。早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L5.56.85.58.87.87.25.5段尿糖－－－－第75頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例22病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配:1、0.5、1.5、、1.5、0.5）用

R∶N=30%∶70%（30R）預(yù)混胰島素。監(jiān)測(cè)：分析：早餐后和晚餐后血糖控制良好說明早餐前和晚餐前注射預(yù)混胰島素中的短效胰島素劑量合適，午餐后血糖未控制說明自身分泌的胰島素不足以控制午餐后高血糖，睡前血糖正常，但早餐前血糖高說明晚餐前注射的預(yù)混胰島素中的中效胰島素到次日凌晨已無作用。處理：晚餐前改為注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，這樣一來得需要三種胰島素和三支注射筆，故早餐前注射的預(yù)混胰島素也沒必要了，索性改為三次短效胰島素和兩次中效胰島素分別注射，午餐前增加注射一次短效胰島素，主食應(yīng)改為5兩/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1.0、0.5

）。

早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前血糖mmol/L7.56.85.58.87.87.25.5段尿糖－－－－第76頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療病例23病例：2型糖尿病，主食4兩/天（