食管手術的麻醉

關于食管手術的麻醉第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15內容提要一、食管的解剖二、食管手術的麻醉：麻醉前評估、術中監(jiān)測與管理、麻醉恢復、術后并發(fā)癥等三、食管癌手術的麻醉：氣道管理與術后呼吸并發(fā)癥液體管理與并發(fā)癥（禁食指南）術中麻醉平穩(wěn)與吻合口并發(fā)癥及“代食管”的血供胸硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術后并發(fā)癥中的特殊作用第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15一、食管的解剖

食管是長管狀的器官，是消化道最狹窄的部分。它的上端在環(huán)狀軟骨處與咽部相連接，下端穿過膈肌1～4厘米后（約11或12胸椎水平）與胃賁門相接。成人食管直徑約2cm，總長25cm。從門齒到食管入口處的距離約15厘米，到賁門約40厘米。食管走形：在頸部位于氣管后，進胸后微向左側移位，在主動脈弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通過膈肌。三個狹窄：分別位于頸部環(huán)狀軟骨水平（入口）、鄰近左側支氣管水平與穿過膈肌水平（出口）。第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15食管的分段：食管外科將食管人為地分為三段：頸、胸、腹三段，胸段又分上、中、下三段。頸段：是指由食管開始端即環(huán)狀軟骨水平至進胸水平(C6~T1)

即頸靜脈切跡平面，長約5厘米；胸段：即胸廓內部分(T1~10)，上接食管頸段，下至膈肌食管裂孔，長約15厘米；胸段食管又分三段：胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面（上界距門齒24cm）;

胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長的上1／2（下界距門齒32cm）；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下1／2（下界距門齒40cm）第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15腹段：即膈肌水平以下，上接胸段，下接胃賁門部，與肝左葉后緣相鄰，長度僅1～3厘米。通常將食管腹段包括在胸下段內。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面。除腐蝕性食管炎外，其他疾病引起的食管潰瘍，多發(fā)生在食管的中、下段。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段與食管下段癌不易區(qū)分。第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15二、食管手術的麻醉食管手術(esophagealsurgery)的麻醉應考慮患者的病理生理、并存的疾患與手術性質。大部分食管手術操作復雜。術前返流誤吸造成呼吸功能受損傷、食管疾病本身影響進食造成營養(yǎng)不良。食管疾患常伴吞咽困難與胃食管返流，因而氣道保護是食管手術麻醉應考慮的重點。第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15（一）麻醉前評估食管手術術前訪視中應注意的問題主要有以下三方面：食管返流、肺功能與營養(yǎng)狀況。

1.返流誤吸

食管功能障礙易引起返流，長期的返流易導致慢性誤吸。對有誤吸可能的患者應進行肺功能評價并進行合理治療。返流的主要癥狀有燒心、胸骨后疼痛或不適。對返流的患者麻醉時應進行氣道保護。預防措施：快速誘導時應采用環(huán)狀軟骨壓迫的手法，或采用清醒插管。麻醉誘導時采用半坐位也有一定幫助。

第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

2.肺功能評估

食管疾患引起返流誤吸的患者多存在肺功能障礙。惡性食管疾患的患者常有長期吸煙史。對這些患者應行胸部X線檢查、肺功能檢查與血氣分析了解肺功能狀況。術前應行胸部理療、抗生素治療、支氣管擴張藥治療，必要時可使用激素改善肺功能。

3.營養(yǎng)狀況評估

食管疾患因吞咽困難導致攝入減少，加上惡性疾患的消耗，患者有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對術后恢復不利，因此術前應改善患者的營養(yǎng)狀況（白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等）。第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

（二）術前藥

食管手術術前藥的使用原則與一般全身麻醉術前藥的使用原則相同。由于返流誤吸的可能增加，這類患者術前鎮(zhèn)靜藥的用量應酌情減量。由于手術刺激造成分泌的增加，抗膽堿藥(阿托品0.4mg或胃腸寧0.2mg肌肉注射)的使用非常必要。為防止誤吸還應使用抗酸藥(西咪替丁或雷尼替丁)與胃動力藥。第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

（三）監(jiān)測

手術需要的監(jiān)測水平主要根據患者病情、手術范圍、手術方式以及手術中發(fā)生意外的可能性大小確定。麻醉醫(yī)生的經驗也是決定監(jiān)測水平的影響因素。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓與血氧飽和度（呼末二氧化碳、體溫等）。應建立可靠的靜脈通道。對需要長時間單肺通氣的患者與術中術后需要嚴密觀察心血管功能的患者應行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。液體出入量大以及手術對縱隔影響明顯的應考慮中心靜脈置管（注：術后靜脈高營養(yǎng)，應常規(guī)使用）。第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

（四）內鏡食管手術的麻醉

大部分食管手術術前需要接受胃鏡檢查明確病變的位置與范圍。在食管狹窄病例，胃鏡檢查還能起到擴張性治療的作用。

電子胃鏡診斷性檢查的麻醉并不復雜，大多數病例僅在表面麻醉下接受胃鏡檢查。由于患者存在一定程度的吞咽困難，胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜藥的使用應謹慎。使用鎮(zhèn)靜藥一定要保留患者的氣道保護性反射。

對不能配合表面麻醉的患者可實施全身麻醉。選擇較細的氣管導管固定于一側口角一般不妨礙胃鏡檢查。根據氣管插管的難易程度可選擇清醒插管與靜脈快速誘導插管。麻醉維持可采用吸入麻醉、靜脈麻醉或靜脈吸入復合麻醉，為保證患者制動，可采用中短效肌肉松弛藥。手術結束后拮抗肌肉松弛藥，待患者完全清醒后拔管。

第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15胃鏡檢查術后疼痛很輕，術后鎮(zhèn)痛的意義不大。對返流明顯的患者應采用半坐位。在病情嚴重不能耐受手術的患者，為解決吞咽問題可采用食管支架技術。食管支架的放置不需開胸，一般在胃鏡輔助下放置。食管異物的取出同樣多在胃鏡輔助下實施，不需開胸。第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15（五）開胸食管手術的麻醉

食管手術采用的手術入路較多，腹段食管手術僅通過腹部正中切口即可，麻醉原則與腹部手術麻醉相同。大部分食管手術為胸段食管手術，需要開胸，部分手術甚至需要頸胸腹部聯合切口(如IvorLewis手術)。由于左側主動脈的干擾，食管手術多采用右側開胸。第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15開胸食管手術的麻醉一般采用全身麻醉。應根據手術范圍與患者病情選擇使用麻醉藥。范圍大的手術還可考慮胸部硬膜外麻醉輔助全身麻醉用于術后鎮(zhèn)痛。麻醉誘導應充分考慮誤吸的可能，做好預防措施。為方便手術操作，開胸手術應盡量使用隔離通氣技術。

第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15手術中麻醉醫(yī)師應了解外科醫(yī)師的操作可能帶來的影響，并與外科醫(yī)師保持密切交流。手術操作可能導致雙腔管或支氣管堵塞囊位置改變影響通氣，對縱隔的牽拉與壓迫可導致循環(huán)功能的劇烈變化。手術中遇到上述情況，麻醉醫(yī)師應及時提醒外科醫(yī)師，雙方協作盡快解決問題。

手術近結束時應留置胃管，胃管通過食管吻合口時應輕柔，位置確定后應妥善固定，避免移動造成吻合口創(chuàng)傷。留置胃管的目的在于胃腸減壓，保護吻合口。第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15（六）麻醉恢復由于存在誤吸的可能，拔管應在患者吞咽、咳嗽反射恢復，完全清醒時進行。因此，拔管前應拮抗肌肉松弛藥，提供良好的術后鎮(zhèn)痛。拔管時機的選擇需考慮患者病情與手術范圍。術前一般情況好，接受內鏡檢查、憩室切除等短小手術的患者多在術后早期拔管。氣管食管瘺手術后氣道需要一段時間的支持，因此拔管較晚。為促進呼吸功能恢復，拔管前應有良好鎮(zhèn)痛。

對于不能短時間內拔管的患者應考慮將雙腔管換為單腔管。換管一般在手術室進行，換管要求一定的麻醉深度。采用交換管芯的方法較簡便，一些交換管芯還能進行噴射通氣。有條件時亦可在氣管鏡幫助下換管。第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15（七）術后并發(fā)癥食管手術后并發(fā)癥主要來自三方面：術前疾病影響導致的并發(fā)癥麻醉相關并發(fā)癥手術相關并發(fā)癥。術前因返流誤吸造成肺部感染、繼發(fā)性哮喘使肺功能降低的患者術后拔管困難。營養(yǎng)不良的患者肌力恢復慢易造成術后脫機困難。麻醉相關的并發(fā)癥主要為：麻醉誘導與拔管后的誤吸。手術相關并發(fā)癥與手術方式有關：吻合口漏、術后吻合口瘢痕形成、食管穿孔。第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15三、食管癌手術的麻醉管理

食管癌根治術一直為大型外科手術，并發(fā)癥和死亡率高于其他手術。因此，當代食管癌的外科治療策略也對麻醉提出了更高的要求，其中許多問題需要食管外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同關注。(一)術中呼吸道管理與術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生食管癌根治術的常見致命性并發(fā)癥為呼吸道并發(fā)癥，包括肺不張、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征。主要危險因素包括年齡、全身營養(yǎng)狀況、術前肺功能指標、術前輔助放化療、術前呼吸循環(huán)系統合并癥及術中呼吸循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)等。第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-151．單肺通氣(one-lungventilation，OLV)病理生理變化及通氣策略：肺臟在生理狀態(tài)下通氣／血流（簡稱V/Q）呈空間性分布，通氣依血流灌注由中心向外周梯度變化，無論何種體位，V/Q均能匹配良好。然而，食管癌手術時需依賴單肺通氣實現術側肺萎陷以顯露手術野。此時，V/Q匹配必然發(fā)生改變，由此可引發(fā)一系列全身與局部的病理生理變化。根據病理生理學的機制，將肺萎陷分為壓縮性肺不張及吸收性肺不張。壓縮性肺不張形成條件包括麻醉誘導致膈肌運動減弱，肺臟及腹腔臟器在重力作用下擠壓而成，通常迅速形成，此時由于肺泡腔內尚殘存氣體，較易復張，復張壓力僅需10-12cmH2O。吸收性（阻塞性）肺不張則較為遲緩，常與低潮氣量并吸入氣中的氧濃度分數有關。通常低V/Q區(qū)域的肺泡僅由吸入性氣體維持擴張狀態(tài)，血流灌注加速氧氣轉運，速度遠快于由上呼吸道進入肺泡的速度。由于氧氣快速彌散能力及跨膜壓力梯度，最終導致肺泡內氣體被“吸光”繼而萎陷。肺復張較為困難，需要正壓力達30-35cmH2O。第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15盡管當今術中缺氧發(fā)生率已明顯降低，但無論何種體位，術中缺氧仍始終伴隨著胸外科手術。傳統觀念主張，應用純氧預防并緩解OLV期間缺氧，最大限度地維持通氣肺的血流灌注，進而改善外周組織氧合。但研究表明FiO2過高或過低都會引發(fā)急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)。目前認為：FiO2等于或低于0.6通常被認為具有良好的耐受性與安全性。OLV期間，通氣肺吸入高濃度氧氣可能導致氧自由基及氮自由基釋放，損傷肺泡細胞并最終導致ALI。OLV后，通氣復張肺也可引發(fā)氧化應激反應，即缺血再灌注損傷。第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15導致ALI的危險因素:OLV、菌血癥、誤吸和輸血、高潮氣量或機械通氣壓力過高。保護性肺通氣策略

(protectivelungventilation，PLV)包括：潮氣量6-8ml/kg

吸氣相平臺壓力低于30-35cmH2O

聯合呼氣末正壓力(PEEP)

允許高碳酸血癥

PEEP的設置無固定數值，應結合以下指標綜合評價：是否達到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量（DO2）、最低肺血管阻力。一般從低水平開始逐漸上調，常用5-10cmH2O。第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15允許高碳酸血癥：在對潮氣量和平臺壓限制后，肺泡分鐘通氣量降低，PaCO2隨之升高。為防止氣壓傷不得已而為之，屬非生理狀態(tài)。注意：PaCO2上升速度不能太快，使腎臟有時間逐漸發(fā)揮其代償作用，可接受范圍：PH≥7.2，PaCO270-80mmHg。PaCO2過高增加呼吸頻率，PH過低適當補堿。此外，精確的氣管插管與滿意的肺隔離效果是減少ALI和低氧血癥的重要保障。雙腔支氣管插管、單側支氣管阻斷器及常規(guī)纖維支氣管鏡檢查有助于降低OLV期間低氧血癥的發(fā)生率。第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15Michelet等研究不同通氣策略對食管癌患者術后炎性因子水平的影響差異，發(fā)現傳統OLV高潮氣量（9ml/kg）并呼氣末零壓力(zeroend-expiratorypressure，ZEEP)組與PLV低潮氣量(5ml/kg)并PEEP5cmH2O壓力組比較，PLV組患者比傳統OLV組結束時及術后18h血清中白介素1、6和8水平較低，氧合情況更佳，而且術后機械通氣持續(xù)時間更短。目前，多數研究結果均推薦胸外科ALI高危患者OLV過程中采用PLV。鑒于胸外科手術患者均具有ALI風險，是否均應選擇PLV尚存在爭論。第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-152．術前禁食、禁水理念的更新：由Mendelson首先提出的“產科麻醉過程中發(fā)現胃內容物誤吸入肺”從而引發(fā)諸如呼吸困難、發(fā)紺及心動過速等類似急性呼吸衰竭表現的Mendelson綜合征的概念，距今已經60余年。此理念對外科手術患者術前管理常規(guī)迄今都有著深遠的影響，以致術前午夜后禁食禁水直至麻醉誘導開始的觀念，仍然根深蒂固。術前較長時間的禁食禁水可出現以下問題：(1)以饑餓為主要原因的機體應激反應：(2)胃腸黏膜屏障的損傷，甚至細菌易位，從而引起腸源性肺部并發(fā)癥的發(fā)生。自Maltby等1986年報道術前2h囑患者飲清水不影響手術安全性以來，隨著研究的不斷深入，越來越多國家修改了麻醉規(guī)范。第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15成人與小兒手術麻醉前禁食指南(2014)左云霞，劉斌（執(zhí)筆人/負責人），杜懷清，連慶泉，吳新民，張建敏，陳煜一、概述患者在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉時，其保護性的嗆咳及吞咽反射會減弱或消失。食道擴約肌的松弛使得胃內容物極易返流至口咽部，一旦誤吸入呼吸道內，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，導致患者通氣換氣功能障礙，治療困難，死亡率極高。如果接受局部麻醉的患者在圍麻醉期發(fā)生意識障礙或需使用靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，其發(fā)生返流誤吸的風險也非常高。第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15有文獻報道，成人麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率約為5/10000，兒童麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率是成人的2倍，而新生兒及嬰兒麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率則更高，是兒童的10倍[1]。因此麻醉前禁食問題應當引起麻醉醫(yī)師、相關?？漆t(yī)師以及患者和家屬的高度重視。然而，對于嬰幼兒、兒童和個別成人，過長的禁食時間，可使患者口渴和饑餓等不適感加重，造成患者不必要的哭鬧或煩躁，嚴重時還可出現低血糖和脫水。為保證患者圍麻醉期的安全，提高患者圍麻醉期的舒適度和滿意度，我們結合國內及國外麻醉醫(yī)師學會的相關禁食指南，制訂該《成人與小兒手術麻醉前禁食指南》。第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15二、手術麻醉前禁食目的1．減少胃內容物容量，防止胃酸pH值過低，避免出現圍手術期胃內容物返流而導致的誤吸。2．防止脫水，維持血液動力學穩(wěn)定。3．防止低血糖。4．防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不安等不適。

第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15三、手術麻醉前禁食時間日常膳食中的主要成分為碳水化合物、脂肪和蛋白質，由于其消化吸收部位和化學結構的不同，它們在胃內被排空的時間也是不同的。因此需根據攝入食物種類的不同而制定不同的禁食時間。（一）清飲料

清飲料的種類很多，主要包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡（不加奶）及各種無渣的果汁，但均不能含酒精。除了對飲料種類有限制外，對飲料的攝入量也有要求，麻醉前2h前可飲用的清飲料量≤300ml）。

第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15（二）母乳

母乳內乳糖和不飽和脂肪的含量明顯高于牛奶和配方奶，而蛋白質、酪蛋白的飲和脂肪的含量則明顯低于牛奶和配方奶，在胃內形成細小的顆粒狀乳塊，同時母乳內含有脂肪酶、淀粉酶等成分，有助于嬰幼兒的消化和吸收。因此母乳在胃內的排空時間明顯短于牛奶和配方奶，其排空的平均時間為2.43h。（三）牛奶和配方奶

牛奶和配方奶的主要成分為?；蚱渌麆游锏娜橹?，其中酪蛋白和飽和脂肪的含量較高，容易在胃內形成較大的乳塊，不利于消化，其

在胃內的排空時間明顯長于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長的禁食時間。第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

（四）淀粉類固體食物

主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質，脂肪含量少。由于胃液內含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內的排空時間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排空時間短于蛋白質類食物。（五）脂肪類食物主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內缺乏相應的消化酶，因此其在胃內的排空時間也較長。第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15表1手術麻醉前建議禁食時間食物種類禁食時間（h）清飲料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8

第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

表2部分國家醫(yī)學機構推薦禁食時間(h)

清液體母乳配方奶易消化固體不易消化固體美國麻醉學會24668美國麻醉醫(yī)師協會24668美國兒科學會24668加拿大麻醉醫(yī)師協會24668歐洲麻醉學會24668皇家護理學院24668斯堪的納維亞指南24468澳大利亞麻醉學會24688新西蘭麻醉學會24688

第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15四、禁食禁飲注意事項

1．嬰兒及新生物因糖原儲備少，禁食2小時后可在病房內靜脈輸注含糖液體，以防止發(fā)生低血糖和脫水。急診手術在禁食時也應補充液體。糖尿病患者手術時間應盡可能安排在第一臺手術，如若不能，可在病房內靜脈輸注極化液。

2．患者在術前2小時口服碳水化合物溶液可以防止脫水、提高循環(huán)穩(wěn)定性、降低術后惡心嘔吐的發(fā)生，同時降低術后胰島素抵抗的發(fā)生。

3．術前需口服用藥的患者，允許在術前1h～2h將藥片研碎后服下并飲入0.25ml/kg～0.5ml/kg清水，但應注意緩控釋制劑嚴禁研碎服用。

第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15

4．急診手術患者，按飽胃患者麻醉處理。

5．有下列情況者有必要延長禁食時間：嚴重創(chuàng)傷患者，進食時間至受傷時間不足6小時；消化道梗阻患者；肥胖患者；困難氣道患者；顱腦損傷、顱內高壓、昏迷等中樞神經系統疾病患者。

6．發(fā)生誤吸風險高的患者（如返流性食管炎的患者），麻醉前可適當給予H2受體阻滯劑（如雷米替丁1.5mg/kg～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。

7.消化道手術或者其它手術對術前禁食禁飲有特殊或更高要求者，應按?？漆t(yī)師要求實施。第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-153．拔管時機的掌握：與其他氣管內插管機械通氣一樣，食管癌手術機械通氣相關危害包括氣壓傷、院內獲得性肺炎及鎮(zhèn)靜藥物造成的咳嗽反射減弱，呼吸道自我清除能力的降低等，因此，在不影響手術治療的同時，術后早期拔管可降低呼吸道并發(fā)癥，具有實驗及臨床依據。雖然目前尚缺乏明確統一的早期拔管定義，有在術后手術室內立即拔管者，也有術后6-8h內拔管者，但術后1h內拔管近年來逐漸興起并成為主流。研究表明，術后早期拔管不僅安全可靠，而且還可明顯降低呼吸系統并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短ICU停留時間，減少醫(yī)療費用。第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15(二)麻醉手術中液體的管理與并發(fā)癥的發(fā)生液體管理是食管癌外科麻醉的基礎與重點之一，與術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生有關。中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見（2014）

個體化目標導向液體治療(goal-directedtherapy，GDT)第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15(三)術中麻醉平穩(wěn)與吻合口并發(fā)癥及“代食管”的血供吻合口并發(fā)癥及代食管并發(fā)癥仍然是食管癌術后致死率最高的并發(fā)癥之一，影響這一致死性并發(fā)癥的原因很多，如手術技術是否合適，患者自身情況改善是否充分及是否應用術前誘導治療等，但人們常疏忽了一個重要因素，即麻醉平穩(wěn)與吻合口及“代食管”并發(fā)癥的關系。文獻報道，食管癌根治術后頸部吻合口瘺發(fā)生率為15%-37%。胸腔內吻合口瘺發(fā)生率較低但病死率相對較高。缺血是食管癌術后吻合口瘺的重要原因之一，所占比例為3%-25%。傷口周圍組織氧飽和度取決于周圍血管結構、血管運動調控及動脈-組織氧分壓梯度，而其中最重要的則是充分的血供保障。而這些因素均與術中循環(huán)穩(wěn)定、良好的組織灌注及氧合有著直接的關系。第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15Enestvedt等回顧了多種與麻醉相關的通過改善局部血供以降低吻合口瘺及相關并發(fā)癥發(fā)生率的方法，值得外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生借鑒與考慮，以將這一因素的負面影響降至最低：(1)維持局部胃腸道血管張力的技術：例如胸部硬膜外鎮(zhèn)痛和前列腺素藥物應用；(2)減少靜脈潴留：例如靜脈應用硝酸甘油藥物和靜脈放血；(3)升高吻合口周圍動靜脈壓力；(4)管狀胃吻合前行缺血預處理：例如術前通過血管造影栓塞、外科或靜脈應用血管活性藥物阻斷管狀胃的血供。第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15(四)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術后并發(fā)癥中的特殊作用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracicepiduralanalgesia，TEA)在食管癌外科麻醉中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能有效降低肺部并發(fā)癥，并且是探索中的臨床路徑的重要組成。1．TEA有助于改善腸道血供：保障腸道血供對于維持腸道功能與黏膜屏障的完整性至關重要。雖然TEA對腸道血供的影響機制尚不清楚，但研究發(fā)現，敗血癥及急性胰腺炎的動物實驗應用TEA改善了黏膜毛細血管內血流灌注。另一項食管癌外科麻醉研究發(fā)現，持續(xù)性布比卡因TEA可增加吻合口周圍黏膜血供，并未增加術后心輸出量。因此，在血流動力學穩(wěn)定的前提下，TEA有助于改善腸道血供。第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-152．TEA有助于促進術后腸道蠕動：術后腸麻痹、腹腔感染及腸源性感染是重要的預后影響因素，而手術創(chuàng)傷刺激增加交感神經張力，應用全身性阿片類鎮(zhèn)痛藥和腸道神經炎性反應均可導致術后腸道蠕動遲滯。一項薈萃分析結果表明，TEA可促進術后腸麻痹的早期恢復。關于加速腸道蠕動恢復方面，僅用局部麻醉藥或聯合阿片類藥物行TEA明顯優(yōu)于全身麻醉藥及僅用阿片類藥物行TEA。術后早期腸蠕動恢復取決于優(yōu)效的術后鎮(zhèn)痛、較少的阿片類用藥量及充分的交感神經阻滯。近10年來，全身性利多卡因麻醉成為研究熱點，提示可改善術后腸蠕動并縮短術后住院日。一項比較TEA與全身性利多卡因麻醉的小樣本量的研究結果表明，無論結腸癌術后鎮(zhèn)痛效果還是腸蠕動恢復速度，TEA均優(yōu)于全身性利多卡因麻醉。第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015-10-15盡管微創(chuàng)外科技術方興未艾，但是TEA已受到了質疑。有兩項腹腔鏡手術的研究結論認為，TEA有助于腸蠕動恢復；但另一項則提示，TEA對腸蠕動恢復無影響。由于研究方案設計、TEA技術和手術操作不同，故無法對各研究數據組間進行比較，但若僅以常規(guī)流程為標準，TEA在腸蠕動恢復方面確實占優(yōu)勢，而在快速康復方案中優(yōu)勢則未顯現。第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月