防止不經(jīng)意失誤的考慮方法

關(guān)于防止不經(jīng)意失誤的考慮方法第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月操作失誤防止活動的要點１．操作失誤及其對策－某一組裝現(xiàn)場的事例－２．操作失誤的特性－為什么會發(fā)生，為什么沒發(fā)現(xiàn)？３．FoolProof化的原理與方法－操作失誤的防止方法－４．對發(fā)生過失誤的操作進(jìn)行解析５．ＱＹＫ的實踐６．對操作管理的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月操作失誤及其對策某一組裝現(xiàn)場的事例第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月某一組裝線發(fā)生的事情

某電機部件的兩側(cè)要涂布熱硬化樹脂

1.失誤防止的宣傳活動2.追加專門的檢查員那以后雖一度下降了，但，沒過多久失誤再次發(fā)生！一側(cè)的樹脂忘了涂人為失誤好痛噢！驅(qū)逐3不經(jīng)意沒加粘結(jié)劑忘了部件A沒焊接第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月1.從流水線上取出部件2.對部件的一邊涂布樹脂3.在流水線附近工作臺上進(jìn)行干燥4.從工作臺取部件對另一邊涂樹脂5.在流水線附近工作臺上進(jìn)行干燥6.最后從工作臺返回到流水線

干燥場所相同！對操作再觀擦第一次與第二次的放置場所用顏色區(qū)分第一次第二次白色桔黃色第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

FOOLPROOF化

對作為操作對象物的形狀?顏色、操作中使用的設(shè)備、作業(yè)指示單的格式、操作的順序等想些辦法，以防止人為失誤以及由此引起的種種事故。避免犯錯、避免犯傻、避免失誤、FP、

FOOLPROOF???名稱多種多樣。讓人來適應(yīng)操作讓操作來適應(yīng)人第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月操作失誤的特性為什么會發(fā)生為什么沒有發(fā)現(xiàn)第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

視覺錯誤第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月各種操作的失誤發(fā)生率第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月意識狀態(tài)程度與失誤發(fā)生率第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月誰都會發(fā)生發(fā)生率低（10～100ppm）如果是短時間可以通過注意力能夠防止人為失誤相關(guān)的人的特性把這些作為不可避免的特性來接受的基礎(chǔ)上，想辦法使操作來適應(yīng)人-將這項工作進(jìn)行徹底這點很重要第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOLPROOF化的原理和方法第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月前操作操作后操作FOOLPROOF化損失目的制約失誤異常影響人的作用記憶知覺?判斷動作發(fā)生防止波及防止檢出異常緩和影響百分比是從1014件FOOLPROOF事例得出的使失誤的影響盡量不要擴(kuò)大杜絕引起失誤的可能性使不用重做使得不執(zhí)行此操作也可以成立讓容易失誤的操作(記憶、知覺?判斷、動作)不用人操作將成為問題的操作廢除機械化將操作簡易化，使不容易出錯放置場所同顏色區(qū)分即使一旦失誤，也讓人能感覺到檢知人的動作，通知異常的設(shè)備減少失誤的影響(緩和影響的操作或緩沖物)防止設(shè)備本體的破損第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月排除想辦法使不需要進(jìn)行容易引起失誤的操作繩子枕木尼龍帶制品第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項實現(xiàn)方法排除操作的目的?制約目的的排除制約的排除變化人或物不能變化人或物將復(fù)數(shù)的物品變?yōu)橐粋€切換必要的設(shè)備或條件部件或人進(jìn)行搬運?移動進(jìn)行點檢或修正危險物的攔截結(jié)合切換移動確認(rèn)把技能合在一個東西上來使用除去設(shè)備或部件內(nèi)在的危險做成不產(chǎn)生變質(zhì)或不良的設(shè)備或操作方法傷害制品的東西與受傷害制品之間設(shè)置隔離物傷害制品的東西與受傷害制品的場所離遠(yuǎn)一點，使不需要注意使用固定式的設(shè)備或通用條件改變設(shè)備或部件的設(shè)置場所?放置場地從高處墜落改變操作物的位置檢查錯誤改變工序使不產(chǎn)生不良品忘了夾緊把交流式換成干電池式漏電、帶電工作部分加裝安全蓋板被皮帶卷入接線場所各個分開成束的線頭脫開做成固定式的夾具不良例子對策想要實現(xiàn)對物體設(shè)計制造方法等必須進(jìn)行根本的改變對成本及品質(zhì)的影響很大不光對不經(jīng)意的失誤，還要考慮其它很多的因素來探討對策是必要的排除不均勻通用化?固定化變更配置本質(zhì)安全化作業(yè)點的分離一體化忘了部件的安裝做成一體成型第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月代替化容易出錯的作業(yè)不讓人操作形狀的檢出用燈來表示部分組裝品傳送帶限位開關(guān)部件箱燈第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月通過將操作中人所起作用的范圍進(jìn)行改變可得到多樣的對策完全代替化在操作中人所起作用之中，盡可能找出容易引起失誤的根本性的部分來采取對策如果想要置換的作用范圍太大，所需的對策就會太龐大而不能實現(xiàn)部分代替化記憶動作記憶知覺?判斷動作知覺?判斷操作者不進(jìn)行操作代替操作者的作用例子實現(xiàn)方法注意事項不良例子對策讓物體或機械的動作?狀態(tài)不通過操作者傳達(dá)將操作者進(jìn)行的操作換成機械來做將操作的結(jié)果能在外表體現(xiàn)出來從外給與判斷基準(zhǔn)從外對動作進(jìn)行規(guī)制物理性的基準(zhǔn)不斷開開關(guān)就開閉蓋板一打開蓋板就自動斷開開關(guān)安裝部件的箱子才自動打開選擇部件出錯只支給必要數(shù)量的部件忘了安裝把必要以外的按鈕隱藏，加蓋塑料板操作失誤采用加工用的專用夾具材料過分彎曲連接機械化指示?記錄樣品?卡規(guī)導(dǎo)向板第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月共同的識別編碼部件箱作業(yè)指示單容易化將操作簡易化使失誤不容易發(fā)生共同化?集中化：減少操作上的變化或不同處特別化?個別化：將不同東西的差鮮明地變現(xiàn)適合化：做成適合人的能力的東西第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月讓物體或機械的動作?狀態(tài)不通過操作者傳達(dá)通過將操作中人所起作用的范圍進(jìn)行改變可得到多樣的對策共通化?集中化提出盡量多的想法進(jìn)行評價?選擇1.防止失誤發(fā)生的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響不是單獨采用，將多種方法組合起來使用代替操作者的作用記憶動作知覺?判斷例子實現(xiàn)方法注意事項不良例子對策相關(guān)操作聚在一起進(jìn)行相關(guān)物品集中放在一個地方將操作的結(jié)果能在外表體現(xiàn)出來部件選擇錯誤將部件共通化減少種類將指示單和部件箱的記號一致部件選擇出錯要安裝的部件事先統(tǒng)一方向裝反了放置位置和方向統(tǒng)一取出時掉落需精度的部件集中一起組裝安裝不良只將點檢區(qū)分開來集中另外進(jìn)行忘了點檢一直以一定的順序進(jìn)行涂裝有未涂裝部將相似的東西統(tǒng)一為一種形狀對稱同種的操作整理后分別進(jìn)行（將容易混淆的操作分散）部件及夾具的顏色、記號、保管地、形狀、大小、方向、距離等一致部件或工具的形狀、放置方法統(tǒng)一（減少動作的種類）決定操作順序和場所一直讓做同一操作規(guī)則化分組（分類）集中統(tǒng)一化?對象化一致化分業(yè)化?專業(yè)化均一化同種的操作整理后分別進(jìn)行（將容易混淆的操作分散）分業(yè)化?專業(yè)化單個單個的效果雖小，但成本低對其它影響也小第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月記憶動作記憶知覺?判斷動作知覺?判斷將容易混淆的操作明確化使人的作用容易化實現(xiàn)方法注意事項不良例子對策用手指指等通過主動性的動作提高注意力將類似的東西通過表示等來明確區(qū)分通過將容易忘記的操作先做等手段使操作內(nèi)容及順序容易記用適合情報種類的感覺器官使容易接受將物品的大小、操作的場所等做成適合人的東西忘了點檢一邊用手指指或發(fā)出聲音進(jìn)行操作將部件箱的顏色分開選擇部件出錯有時要做、有時不做的操作先做忘了操作文字及記號寫大一點看錯指示單將工具做成容易緊固的形狀緊固不足注意的喚起貼標(biāo)貼量?時間的恰當(dāng)化表示的恰當(dāng)化物質(zhì)?空間恰當(dāng)化例子將動作設(shè)計成有特征的東西，來提高注意力取不出部件難取的物品放在別處單個單個的效果雖小，但成本低對其它影響也小不是單獨采用，將多種方法組合起來使用提出盡量多的想法進(jìn)行評價?選擇1.防止失誤發(fā)生的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響將容易混淆的操作容易化適合化特別化?個別化動作的特殊化第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月前工序的操作內(nèi)容安裝工具部件箱光電管檢出異常如有失誤能讓人感覺到使工具的動作不能進(jìn)行部分取出動作查出第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月從動作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)逸出動作的結(jié)果從（部件等）的標(biāo)準(zhǔn)逸出動作的異常物品異常注意事項例子實現(xiàn)方法檢出異常不良例子對策選擇部件出錯做成這種形狀使不同的東西裝不上切斷不需要裝置的電源通過區(qū)域傳感器檢知來緊急停止工具使用檢知、計數(shù)、規(guī)定不足處加異常警報放入了錯誤的材料手接近到?jīng)_壓機上螺栓忘了擰緊遲了的話修正的成本就會增大想要盡快檢出，檢知技術(shù)很重要硬件占據(jù)重要的比重只不過是事后處理要在點檢方法、機構(gòu)上想辦法包含怎樣來防止發(fā)生是必要的不要動作的實施次數(shù)、量的過剩(負(fù)的異常)必要動作的遺漏次數(shù)、量的不足(正的異常)不要的動作動作的遺漏有無進(jìn)行先行的動作實施完全的記錄，并在后續(xù)動作中確認(rèn)在檢知到不要?過剩的動作時點進(jìn)行處置限制設(shè)備或部件使操作者不能進(jìn)行過剩操作來提醒失誤發(fā)生將制品等的形狀、數(shù)量、狀態(tài)等在操作后適當(dāng)時間進(jìn)行檢知動作的檢知?對照記錄?異常表示動作的檢知?異常表示不要動作的禁止物品的檢知?對照?異常表示第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月班長身邊的電源裝置現(xiàn)場的主電源操作者緩和影響減少失誤的影響第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月有必要與異常檢出合在一起進(jìn)行思考影響的波及過程再決定對策希望能確實地防止不希望的影響需要緊急對應(yīng)的場合有效，但，失誤的發(fā)生會變得曖昧測定3次，取其中兩個最接近的數(shù)的平均值作為數(shù)據(jù)分析錯誤在操作空間支上一間距安全塊戴上安全帽在模具交換中被夾在里面由于他人掉下東西而受傷例子實現(xiàn)方法不良例子對策緩和影響注意事項冗長化防止失敗發(fā)生損傷讓部件在機能方面有充足的余地將同機能部件并列、待機、復(fù)數(shù)對應(yīng)采用緩沖物或回避裝置使不安全狀態(tài)不會發(fā)生即使萬一發(fā)生了不安全的狀態(tài)也不至于受到致命的損失一個失誤引起一個接一個的機能未達(dá)成由于機能的未達(dá)成產(chǎn)生人或物的損傷機能的連鎖安全性的連鎖不安全狀態(tài)保護(hù)工具第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月排除代替化容易化檢出異常緩和影響適用于這樣的活動使凡是帶有人進(jìn)行的操作難于出錯，或做成即使出錯也不要緊的構(gòu)造制造、保養(yǎng)、設(shè)計、失誤、醫(yī)療…FOOLPROOF化的原理活用這些原理，徹底將操作改造成適合于人來進(jìn)行是防止失誤的基本第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對發(fā)生失誤的操作進(jìn)行解析第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月失誤的解析為什么很困難

單純地將Why-Why反復(fù)追問的話，最終原因會歸結(jié)為“人”（本質(zhì)上雖是人的原因，但要對此采取直接的對策卻很難）原因的追究幾乎不進(jìn)行，對FOOLPROOF

化的對策只是臨時茍且敷衍，那就期待不到確實的效果。第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月為了防止失誤而對操作進(jìn)行解析第一步：將操作失誤與其它問題區(qū)分開來第二步：將失誤過程的發(fā)生進(jìn)行確定第三步（原理i）：列舉出成為對策對象的候補第四步（原理i）：從候補中選擇最出效果的項目第五步（原理i）：針對選擇的對象思考對策方案第六步：根據(jù)五個原理將對策方案比較?評價第七步：實施對策方案，確認(rèn)其效果根據(jù)數(shù)據(jù)?事實按各原理進(jìn)行綜合性地考慮第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月各原理的“對策的對象”是什么？第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：電子部件的出庫操作鍵入部件編號后放部件的托盤就自動地從正面被打開在一個托盤上放有復(fù)數(shù)的部件箱看部件箱的編號從托盤中取出部件箱托盤顯示托盤編號鍵入部件編號部件箱第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月能想到的失誤候補與取錯物品的特征與取錯物品的現(xiàn)象相一致第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對取錯部件箱的FOOLPROOF化采用第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOLPROOF化的效果出庫錯誤FOOLPROOF的應(yīng)用第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：電器部件的組裝?調(diào)整操作操作解析1.掉落的部件上沒有粘結(jié)劑的痕跡2.落下的金屬板上沒有確認(rèn)記號其它金屬板上有確認(rèn)記號3.有漏過標(biāo)記的金屬板應(yīng)該進(jìn)行對策的失誤：忘記確認(rèn)記號組裝工序為滿足規(guī)范的特性加裝金屬板在金屬板上涂粘結(jié)劑粘結(jié)劑涂上與否進(jìn)行確認(rèn)記上記號部件完成檢查有600PPM的掉落不良第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對忘記記號的FOOLPROOF化設(shè)定確認(rèn)數(shù)值計時器指示燈微型開關(guān)表示確認(rèn)數(shù)值第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對QYK進(jìn)行實踐第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月敲擊鼴鼠（游戲）式失誤防止行嗎

要在檢查中發(fā)現(xiàn)失誤很難，失誤發(fā)生與投訴或災(zāi)害直接相關(guān)的危險性很大即使對各個失誤在它發(fā)生后就作對策也期待不到立即的效果

未然防止很重要FOOLPROOF敲擊鼴鼠游戲式？失誤第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月品質(zhì)預(yù)知活動（QYK）成功的3要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOLPROOF化(FP事例集)第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不安全的行動無傷害的災(zāi)害輕傷害重傷害海因里奇的法則第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么受驚事例收集不起來和自己的工作沒有關(guān)系的多余的事情，制作文書是件麻煩的事情受驚事件是些細(xì)小的問題，與重大事故的發(fā)生原因完全不同，即使出現(xiàn)了誰也不認(rèn)真地進(jìn)行探討想表現(xiàn)自己更好的一面，如將受驚事件都抖出來就會擔(dān)心會不會被追究自己職務(wù)上的責(zé)任第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月受驚事例的活用與具體的改善相聯(lián)結(jié)的結(jié)構(gòu)理解受驚事例收集的意義，要將事例的收集以及依據(jù)它來改善操作認(rèn)識為工作的一部分創(chuàng)造能簡單地記錄

?提交上報的環(huán)境為提高感受性進(jìn)行教育?訓(xùn)練與個人的人事評價分離開來第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月品質(zhì)預(yù)知活動（QYK）成功的3要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOLPROOF化(FP事例集)第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在失誤的發(fā)掘：操作FMEA

FMEA（把故障影響解析--FailureModeandEffectAnalysis）的思考方法應(yīng)用到操作失誤的問題上為了使從操作開始就不發(fā)生故障或事故，須在操作的設(shè)計階段對操作中可能產(chǎn)生的失誤以及由此引起的達(dá)不到操作的目的或產(chǎn)生損傷等的影響進(jìn)行解析第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月流程操作FMEA表內(nèi)容操作的分解失誤模式的列舉FOOLPROOF化的必要性評價FOOLPROOF化的立案與實施基本單位是操作要素（1）操作對象（2）對其狀態(tài)（形狀、位置等）進(jìn)行改變或認(rèn)識（1）發(fā)生的可能性1.評價確認(rèn)清單2.過去的實績（2）影響的致命度經(jīng)濟(jì)的損失（3）波及的防止度1.未然檢出能力2.影響緩和程度根據(jù)16個失誤模式列舉失誤的可能性（表10)運用FOOLPROOF化的原理（排除、代替化、容易化、檢出異常、緩和影響，從這五方面進(jìn)行探討第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月順序1：按工藝流程對操作進(jìn)行分解焊接材料搬運搬運抓取尋找點焊接調(diào)整點檢后工序搬運將材料A從部件箱取出將材料A裝入夾具將材料B從部件箱取出將材料B裝入夾具取焊槍

確定操作的對象

將其狀態(tài)（形狀?位置?特性等）改變

或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月順序1：按工藝流程對操作進(jìn)行分解

確定操作的對象

將其狀態(tài)（形狀?位置?特性等）改變

或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月順序2：列舉失誤模式第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月順序2：列舉失誤模式第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月順序3：評價危險性座次

發(fā)生度（操作失誤的發(fā)生頻率）

影響度（因失誤引起的影響的致命度）

波及防止度（為了不受到因失誤引發(fā)的影響而采取的對策的程度）對各項進(jìn)行評分，排列累積得分（RPN）第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月品質(zhì)預(yù)知活動（QYK）成功的3要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOLPROOF化(FP事例集)第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOLPROOF化事例集事例用繩子吊制品時忘放枕木的防止實施日期：改善后：改善前：繩子制品枕木效果的確認(rèn)：實施工序：方案發(fā)起者：改善的著眼點：去除需要用枕木的工具屬性，排除加枕木這個操作本身FOOLPROOF化事例集

目錄1.操作失誤是指2.操作失誤防止的重要性3.操作失誤防止地進(jìn)行法

1)FOOLPROOF化原理

2)FOOLPROOF化方法

3)操作失誤原因追究方法

4)潛在失誤的發(fā)現(xiàn)方法4.FOOLPROOF化事例集

1)××操作的FOOLPROOF

化

2)第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：電子器械的最終組裝第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

實際失誤失誤發(fā)生的有無的可能性有：2大：2

無：0中：1

小：0將“實績”與“可能性”的和作為“發(fā)生的可能性”失誤能夠發(fā)現(xiàn)的可能性大：0中：1?。?自工序與后工序的評分的和作為“發(fā)現(xiàn)的可能性”FOOLPROOF化（FP化）的必要性“發(fā)生的可能性”ד異常檢出能力”（注）對“影響緩和度”與“影響的致命度”不進(jìn)行評價第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月電子器械最終組裝的FP化第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOLPROOF化的效果除表12之5）以外的FOOLPROOF化的應(yīng)用表12之5）的方法的FOOLPROOF化的應(yīng)用第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：電子基板部件的手插入自動機械不能搭載的形狀特殊的電子部件用手插到基板上一批數(shù)張基板由操作者一人進(jìn)行全部的組裝最初，將一個批量的基板固定在旋轉(zhuǎn)式工作臺上在配給的部件中取出一個分別順序插到基板上一圈結(jié)束以后再進(jìn)行下一個部件的操作檢查中發(fā)現(xiàn)的不良中有75%的是由于操作失誤造成的，失誤的發(fā)生率是每一插入有350ppm第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月電子基板部件手工插入的FP化第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOLPROOF化的效果FOOLPROOF的應(yīng)用第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：大型機械部件的組裝經(jīng)過鋪板、組裝框架、開孔、部件的安裝等完成的制品，經(jīng)檢查確認(rèn)，有問題的進(jìn)行修整和返工由于一個失誤發(fā)生了重大修正，增加了工時數(shù)，經(jīng)歷這些經(jīng)驗，又接到“損失成本減半”的優(yōu)先方針，因此將由失誤造成的不良的發(fā)生以及與此相伴隨的修正工時數(shù)的降低作為改善活動的課題相對每一臺機械的修正工時數(shù)相差很大，把重點放在“組裝框架”工序上開展了活動第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月以前每年有20至30件的修正，現(xiàn)在一年只發(fā)生一件了改善方案的件數(shù)卻急劇增加FOOLPROOF化的效果實績改善方案件數(shù)目標(biāo)目標(biāo)第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月品質(zhì)預(yù)知活動（QYK）成功的3要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOLPROOF化(FP事例集)第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對操作管理的構(gòu)造進(jìn)行改善第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月推翻重來的人為失誤防止策？對發(fā)生過失誤的操作以及發(fā)生過的操作者的對策對類似的操作及其他操作者的對策對生成這些操作及操作者的作業(yè)管理構(gòu)造的對策失誤水平1操作水平2水平3操作管理的構(gòu)造第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月操作管理構(gòu)造的改善第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月操作管理構(gòu)造的改善標(biāo)準(zhǔn)化教育?訓(xùn)練?給與動力FOOLPROOF化第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月實踐例：大型機械的組裝現(xiàn)場A多品種少量生產(chǎn)。在嚴(yán)密的品質(zhì)保證體制下，標(biāo)準(zhǔn)齊備。標(biāo)準(zhǔn)的不遵守大約有80%。其中很多是由于教育的不當(dāng)引起的。由于公司內(nèi)部的崗位配置轉(zhuǎn)換造成不熟練的操作者很多。第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月在現(xiàn)場A采取的措施有組織地實施對操作者教育的修正。制作讓標(biāo)準(zhǔn)書內(nèi)容易于理解的要點卡依據(jù)它來對操作方法進(jìn)行教育。讓監(jiān)督者與操作者成為一體來推進(jìn)對各個個體的指導(dǎo)和管理。通過開會以及張貼海報等介