昏迷病人的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處理目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概述

但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷的病因顱內(nèi)疾病：1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾病：肝性腦病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒昏迷越的病虛因顱外裁疾病撓：有害前氣體覺中毒炒：一氧美化碳脈等有害屆溶劑擦中毒星：苯、贈(zèng)汽油賢、氰菌化物蔑等金屬進(jìn)中毒岔：鉛、某汞等動(dòng)物密及植估物毒冶素中村毒：魚膽棒、毒任蛇、邁河豚魚、們霉變撲、甘解庶等昏迷礦的診膨斷病人堵來診管后病共因往藝往不志明，掌診斷兩需有培序的嘉步驟壇，首肉先要立保持剝呼吸焰道通拘暢，央檢查污血壓固、脈德搏，熟心電結(jié)圖檢銀查，忌了解加基本狠情況棒后，撿再進(jìn)謠行其桿它檢倦查。變?cè)\斷煩主題桶：是否像昏迷還、昏朝迷的性程度霸及昏偵迷的紅病因汽。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷頭的診丹斷病史慣：是診蘆斷的折重要捧步驟諸、是玩癥狀題及病討因診柔斷的箏依據(jù)吹。通意過病抱史采需集要稼達(dá)到個(gè)：1、昏迷搬發(fā)生腸的原鬼因、替誘因2、確定上昏迷位前患感者的沖狀態(tài)3、劃定理昏迷拼的原膛發(fā)疾證病范姑圍4、排除微功能評(píng)性疾揀病昏迷腰的診渣斷現(xiàn)病塞史：了解克昏迷困的地晉點(diǎn)、蛙時(shí)間節(jié)、狀腎態(tài)、撲原因1、性發(fā)病旅形式吵：突然(首發(fā))、急播性(1腐h內(nèi))、亞急碧性(1腦-2取d)、慢踩性2、病前嘴狀態(tài)祖：外傷孤、服奧毒、刻飲酒愛、動(dòng)方態(tài)、靜態(tài)佳、生忘活及藝工作半環(huán)境3、立癥狀枕變化宅過程足：先劇者烈頭撤痛，業(yè)先發(fā)肺高熱，趟先有姿心前亦區(qū)疼亭痛昏迷狡的診未斷過去爐史：外傷射、頭侄痛、生有無鑒抽搐斥、有倘無高駕血壓騎、肝腎及斥糖尿脾病病限史，勺有無滔冠心包病史專等個(gè)人胳史：生活露史、賞生活土習(xí)慣寇、疫抵區(qū)居羽住和元有毒奶物質(zhì)屑及放蜘射性駝物質(zhì)假接觸趙史家族真史：先天危性疾求病、宅遺傳豈性疾任病、葡類似漸疾病犧者昏迷容的診途斷體檢來：1、掠體溫征：高熱洽見于順重癥丟感染誼、腦股干出要血等出。而手高溫鉆下見車于中榴暑。拳體溫殘過低棚可見內(nèi)于各處種代那謝性鎮(zhèn)疾病午或中梁毒性弄昏迷溪，也用見于起休克鞏，粘津液性?shī)A水腫添與凍蟻傷2、脈搏免：脈率筋減慢拔至每祖分鐘炊40羊次以序下，并須考環(huán)慮房駛室傳揪導(dǎo)阻磁滯。喪心率惑減慢煉合并愧潮式裹呼吸趨、血帥壓增寒高提燃示顱榨內(nèi)壓框增高胳。脈咐搏增乏快見撈于急騾性全飛身感哨染及跟藥物活中毒3、帽呼吸盛：明顯愛減慢明見于樣嗎啡宿類中日毒。仇呼吸錫深而飲粗伴脊鼾聲促見于屬腦出唇血。鈴尿毒續(xù)癥呼煙氣中壇帶氨陽臭。蓋糖尿惡病酸勞中毒牽呼氣阻中帶悲爛蘋耳果味萍。肝仆腦出雅現(xiàn)肝務(wù)臭味顏。有盾機(jī)磷凳中毒照有大此蒜味4、吹血壓妖：嚴(yán)重職高血底壓常料見于抵高血癥壓腦宰病、學(xué)腦出絲式血等數(shù)。麻迷醉劑趣與安詢眠藥障中毒概、心渠肌梗牲死，孕革蘭騙陰性自桿菌派敗血斑癥、逝慢性抬腎上裙腺皮雄質(zhì)功質(zhì)能減習(xí)退癥節(jié)等疾噴病時(shí)疑血壓?jiǎn)峤档突杳韵嫉脑\蟲斷體檢榜：5、嘉皮膚諷與粘欣膜：面色登蒼白癥見于由休克姨、尿罩毒癥奏昏迷廢；面非色潮花紅見撲于酒不精、票顛茄公類中卻毒、遍中暑魔、肺連性腦付病，保腦出兼血等兔；皮戚膚粘桃膜黃圖疸可以見于擺重癥揀肝病亮、腦頭型瘧楚疾、綁敗血乓癥等6、關(guān)腦膜雖刺激蠶征：首先帳表現(xiàn)舌為頸衛(wèi)項(xiàng)強(qiáng)貓直，錦深昏孤迷時(shí)恒腦膜縣刺激工征可搖不出解現(xiàn)7、罩瞳孔爬：肉毒妖中毒忘、癲貞癇、躬顛茄快類、面巴比喬妥類賢、可認(rèn)待因好、可秒卡因藍(lán)等中直毒或諒缺氧孟時(shí)可逮見雙咬側(cè)瞳因孔擴(kuò)種大；題嗎啡蜘、毛益果蕓湖香堿董、新承斯的廣明、脊有機(jī)哥磷、妥苯胺炕、水餅合氯崖醛等瓜中毒號(hào)時(shí)瞳亭孔縮除小。國(guó)橋腦月出血蓮時(shí)雙攪側(cè)瞳援孔縮嗎小如溫針尖扶但對(duì)貓光反捐射保既存昏迷前的診深斷體檢徑：8、役癱瘓喜：觀察例肢體宵的位供置，含對(duì)疼蒸痛的散刺激勞反應(yīng)棄，肌亡力、棄肌張捧力、俗腱反缸射的風(fēng)改變猾和病冊(cè)理反料射的剪出現(xiàn)姻，可記確定割癱瘓住的存蛋在9、民體位滾：去大絨腦強(qiáng)牽直表現(xiàn)竭角弓效反張請(qǐng)、四辯肢伸狂直和租肌張慶力增虧高，矛可見崇于中決腦及杜間腦嶺損害展、后和顱凹抱病變定、缺答氧或耕低血位糖等溫；去皮敞質(zhì)強(qiáng)腔直表現(xiàn)洋為上慰肢屈順曲、廁下肢肯伸直燦，常正見于歌大腦誰白質(zhì)未、內(nèi)拿囊和饞丘腦未病變10萌、不皺隨意沉運(yùn)動(dòng)節(jié)及抽竊搐：有全議身抽敞搐者排可見醫(yī)于癲炕癇，另尿毒荷癥、獲低血造糖、錯(cuò)一氧搶化碳料中毒痛、中模毒性籌昏迷此等。應(yīng)撲翼鏟樣震環(huán)顫可薪見于酒肝性意腦病卡、舞腥蹈樣麻運(yùn)動(dòng)撤可見殃于風(fēng)肉濕性鏡腦脈凱管炎昏迷泉的診槍斷實(shí)驗(yàn)遇室檢冰查1、藥毒擴(kuò)物篩吧查2、動(dòng)脈寒血?dú)鉂瘢☉牙扇毙菅酰?、一氧滑化碳惠定性諒檢查4、快速倚血糖5、血生燭化檢管查6、腰穿茫(壓吸力、永常規(guī)眉、生習(xí)化)7、EE濁G8、血、尿、便常輕規(guī)昏迷夢(mèng)的診筒斷神經(jīng)蠅影像稍學(xué)檢蠅查意識(shí)化障礙往原因敢較難瓣確定允，需涌行頭顱CT：對(duì)盯梗死肌、出窮血、跳占位謹(jǐn)、感爐染有諸一定競(jìng)特異涂性。我但對(duì)卷早期娛腦梗帆死、私等密誓度的掩蛛網(wǎng)漂膜下喉腔出征血和宣腦干眼病變蔽診斷沖價(jià)值惰不高M(jìn)R故I檢查番對(duì)白閱質(zhì)腦閃病、批后顱蛇凹病輩變（襖腦干喂、小戶腦）嚼或小育梗死睬灶診料斷價(jià)局值很巡壽高與其作它疾柴病鑒盟別植物串狀態(tài)：1、冬認(rèn)知艱功能給喪失,無意騙識(shí)活邊動(dòng),不廊能執(zhí)逝行執(zhí)行等指令2、農(nóng)保持仇自主枝呼吸真和血五壓3、捆有睡熱眠-覺醒凡周期4、不慈能理付解和表達(dá)踐語言5、能鎖自動(dòng)衛(wèi)睜眼滿或在窮刺激挺下睜者眼6、可或有無繼目的告性眼寒球跟話蹤運(yùn)戚動(dòng)7、丘射腦下引部及酒腦干透功能麗存在(心跳臟、呼與吸、血壓業(yè)及腦膛干反而射)與其去它疾倚病鑒寬別通過超癥候嘗群：即由駐昏迷贏向植消物狀柿態(tài)過努渡的摘階段稼。臨陸床表日現(xiàn)有李睡眠賞覺醒療周期補(bǔ)，覺萍醒時(shí)牙處于朱高度程抑制仍狀態(tài)節(jié)，問懶話不糾回答刻，不答能做睬指令司性動(dòng)貴作，摔缺乏酷主動(dòng)殿言語啄，刺高激后勾引起衡肢體任的某下種動(dòng)建作，學(xué)也可磨表現(xiàn)舍情感淺反應(yīng)莫障礙,幻覺胳、妄陡想等法。病人搞由昏塌迷漸榆表現(xiàn)稈通過斃綜合努癥時(shí)豎，即助意味梳病情偷好轉(zhuǎn)腥。與其愧它疾找病鑒追別木僵辜狀態(tài)：重癥泳精神責(zé)病、肢老年六癡呆鹽、腦易炎、恰腦腫笨瘤、膝梅毒刑等均銅可導(dǎo)擱致。斤表現(xiàn)喂長(zhǎng)時(shí)陡間不月言不棕動(dòng)、脂表情乒呆板季、肌哭肉緊檢張、決對(duì)外唯界刺床激一叼般無欣反應(yīng)北。有照睡眠艦覺醒鑰周期覆，且惰意識(shí)涼尚存滿。恢享復(fù)后織可保籍持回訂憶。與其袋它疾悉病鑒江別心因詳性昏微迷:也稱材假昏折迷，通是強(qiáng)符烈的煎精神鵲創(chuàng)傷珠導(dǎo)致小反應(yīng)沃性精飛神病亦。這夢(mèng)些患旅者即犧使在高昏迷規(guī)的狀漿態(tài)下邁，呼特吸正魄?；騾策^度袋換氣允，兩敬眼故嚷意緊護(hù)閉，錦兩側(cè)熄瞳孔電可縮姿小但夕是對(duì)催光反鑒射正脾常，蝴用手脊捏病千人的堂鼻子鐮會(huì)出殃現(xiàn)張傻口呼灘吸，賤眼前唐庭反趨射正科常，享肌肉皂張力燭正常雜或時(shí)完緊時(shí)補(bǔ)松。與其攻它疾絮病鑒明別意志浴缺乏董癥：患者拴處于搏清醒凳狀態(tài)合并能渠意識(shí)蒼到自趨己的戰(zhàn)處境而，但裳卻不僵講話并，無奇自主森活動(dòng)萌。雖兇然其河感覺匠和運(yùn)袍動(dòng)通沸路仍抽完整便，而撫且患奪者對(duì)綢自身蔬和環(huán)腎境的采記憶致仍存到在，虛但對(duì)潛刺激朗無反偏應(yīng)、財(cái)無欲芒望，橋呈嚴(yán)升重淡煮漠狀懂態(tài)，衣多見巖于雙帝側(cè)額搖葉病困變患范者。與其傍它疾孝病鑒壺別閉鎖吃綜合哈征：又稱俱橋腦著腹側(cè)肺綜合容征。畜常由貿(mào)于基隊(duì)底動(dòng)群脈血顛栓使妄皮質(zhì)直腦干軍束和攝皮質(zhì)請(qǐng)脊髓菊束雙循側(cè)受粉損，千導(dǎo)致戚幾乎筍全部屢運(yùn)動(dòng)順功能誼喪失鞭，僅科能睜隊(duì)閉眼追或上屠下活甲動(dòng)眼輩球，禽但認(rèn)廊知功都能和汽感覺虜完全斃正常毀?；颊邔涌捎酶杀犻]凱眼對(duì)陣指令冒作出貸正確勞的應(yīng)熱答。與其擠它疾括病鑒懂別腦死央亡：全腦侍所有龍功能善不可尤逆轉(zhuǎn)為地停作止。腦死陣亡等同于東已認(rèn)銳知的磁心肺鹽死亡發(fā)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)，但應(yīng)遵從速醫(yī)學(xué)職窄業(yè)的丙真實(shí)多標(biāo)準(zhǔn)檢和決拌策原開則來衣應(yīng)用絮之。臨床帶表現(xiàn)洋：1.無反殺應(yīng)狀株態(tài)2.自主填呼吸嶼停止3.腦干章反射摟消失主要前表現(xiàn)鈴：瞳憐孔散嗓大、陸固定睜、角掩膜、咽反射達(dá)消失雅、眼岸腦反委射眼伯球無談任何忍運(yùn)動(dòng)違、眼前園庭反檢射消網(wǎng)失、瓦肌腱欣、腹森壁反咐射消申失?；杳蕴O的治于療原凡則昏迷竿作為庸嚴(yán)重惱的意傷識(shí)障覆礙，渾不論我病因魔如何配，通其常代思表許穴多疾屆病危奴重期缸，可乏致命植并使到原發(fā)扭病加怒重。蟲治療雨原則白：盡車力維腹持生袍命體疼征；傘進(jìn)行棗周密孟的檢刺查，堅(jiān)確定炮意識(shí)雨障礙襖的病鍋因；暫須避慨免各刃內(nèi)臟頂尤其旦腦部兵進(jìn)一失步損蕉害；斧盡快墻明確孩病因僅，給控予早科期干押預(yù)。打既對(duì)振癥治憶療和逼病因丟治療羞。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷色的治庭療急救考