肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例概述01診療經(jīng)過02監(jiān)護(hù)要點(diǎn)032病例特點(diǎn)

患者男，76歲，因“反復(fù)發(fā)熱、胸悶5天”入院。

患者于5天前外院治療“腦中風(fēng)”時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39℃，伴有胸悶、氣促，咳嗽，無咳痰，無胸痛、心慌，給予輸液治療，具體不詳，癥狀無緩解且進(jìn)行性加重，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，遂于我院就診，門診以“肺炎”收入我科。

患者目前精神較差，乏力，食欲差，睡眠一般，近期體重?zé)o明顯變化，排尿未見明顯異常。

查體：聽診左肺呼吸音增粗,可聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，右肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。

輔助檢查：2012年8月20日于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院行胸部CT提示：左肺炎。我院血?dú)夥治觯簆CO234.0mmHg；pO256.9mmHg。3入院診斷1.肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭CAPorHAP?4CAPandHAP社區(qū)呼吸道感染院內(nèi)呼吸道感染VS是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的致病菌感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎不排除HAP5HAP常見病原菌金葡菌MRSA早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)6美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點(diǎn)與解讀HAP抗生素選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉左氧氟沙星氯化鈉+7初始用藥用途藥物劑量頻次抗感染頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針3g2/日左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g1/日擴(kuò)冠硝酸異山梨脂注射液10mg臨時(shí)擴(kuò)張支氣管多索茶堿粉針0.2g2/日祛痰氨溴索注射液60mg2/日標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300mg3/日

抗凝？8監(jiān)護(hù)要點(diǎn)患者既往腦梗塞史，入院后查血細(xì)胞顯示血小板水平極低，暫時(shí)無法進(jìn)行抗凝治療，此時(shí)患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意觀察患者體征，詢問患者是否有刷牙出血等癥狀，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者血小板數(shù)量。9患者入院后各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果10補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片2g口服3/日補(bǔ)鈉：濃氯化鈉注射液10ml口服3/日補(bǔ)鈣：碳酸鈣D3片600mg口服1/日保肝：丙氨酰谷氨酰胺注射液10g靜脈輸液1/日8月21日藥物調(diào)整11監(jiān)護(hù)要點(diǎn)患者血鉀較低，隨時(shí)可能出現(xiàn)心律失常心臟驟停等嚴(yán)重后果，現(xiàn)用氯化鉀緩釋片進(jìn)行補(bǔ)鉀，密切關(guān)注患者生命體征和神志變化，如有異常，及時(shí)給予治療措施患者多種電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者離子變化情況，防止補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀過量過快導(dǎo)致不良后果128月23日入院第4天病情變化：患者夜間仍有發(fā)熱，體溫38.2℃，咳嗽，排痰困難，無明顯氣短，患者三天未排便。查體：口腔內(nèi)有可見多處破潰，雙肺聽診可聞及濕羅音，雙下肢浮腫

泌尿系超聲報(bào)告：右腎囊腫、前列腺增生，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。新增用藥：促排痰羧甲司坦片、乙酰半胱氨酸顆?？骨傲邢僭錾顾髁_辛緩釋膠囊、非那雄胺片治療便秘聚乙二醇4000散、復(fù)方甘油灌腸液

抗口腔真菌制霉菌素片

13監(jiān)護(hù)要點(diǎn)患者現(xiàn)四種祛痰藥聯(lián)合使用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率會(huì)增加，建議使用兩到三種聯(lián)合，并密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)。服用聚乙二醇4000散可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，胃痛等不良反應(yīng)，如有發(fā)生應(yīng)減量服用，且服用該藥應(yīng)與其他口服藥物間隔一段時(shí)間（兩小時(shí)左右），避免影響其他藥物療效。148月26日入院第7天病情變化：患者癥狀好轉(zhuǎn)，可咳出約5口黃色粘痰，無明顯氣短，無發(fā)熱。查體：雙肺聽診呼吸音清，雙肺聽診可聞及少許濕羅音，雙下肢浮腫減輕檢查：15用藥調(diào)整：

停用左氧氟沙星氯化鈉注射液監(jiān)護(hù)要點(diǎn)患者雖無發(fā)熱，但血常規(guī)顯示仍存在感染，停用左氧氟沙星氯化鈉后，繼續(xù)密切觀察病情變化，如有反復(fù)，立即調(diào)整用藥。患者加用兩種祛痰藥，排痰較之前多，囑家屬注意觀察患者痰量變化并幫助扣背，避免誤吸發(fā)生。168月31日入院第12天病情變化：患者偶有咳嗽、咳痰，為白痰，易咳出，步行數(shù)十米無明顯氣短，無發(fā)熱。查體：雙肺聽診呼吸音清，雙肺聽診未聞及干濕羅音，雙下肢無浮腫檢查：患者痰培養(yǎng)回報(bào)：溶血葡萄球菌（2+），雖痰培養(yǎng)出球菌，對(duì)目前藥物不敏感，但經(jīng)目前抗生素治療后好轉(zhuǎn)，治療有效，說明溶血葡萄球菌非患者致病菌，繼續(xù)目前抗感染治療；真菌培養(yǎng)：生長(zhǎng)白色念珠菌（+-），囑患者積極漱口；患者各項(xiàng)離子水平均恢復(fù)正常。用藥調(diào)整：停用濃氯化鈉注射液將氯化鉀緩釋片調(diào)整為1g口服1/日

監(jiān)護(hù)要點(diǎn)患者血離子雖恢復(fù)正常，但仍處于利尿階段，因此應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者離子變化17病情變化：患者偶有咳嗽、咳痰，為白痰，易咳出，步行數(shù)十米無氣短，無發(fā)熱?？谇粌?nèi)多處破潰較前明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺聽診呼吸音清，雙肺聽診未聞及干濕羅音，雙下肢無浮腫。24小時(shí)尿量1800ml。檢查：胸部CT回報(bào)：1.左肺間質(zhì)性炎癥；2.右肺炎癥；3.右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查；4.左側(cè)胸膜局限性肥厚；5.主動(dòng)脈鈣化。檢驗(yàn)：9月2日入院第14天1819調(diào)整用藥：

患者血小板明顯高于正常范圍，可以開始抗凝治療，給予低分子量肝素鈣注射液4000u皮下注射1/日預(yù)防血栓形成。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：患者開始抗凝