超聲報(bào)告的閱讀與臨床之間的關(guān)系

影像學(xué)檢查報(bào)告的閱讀

和與臨床之間的關(guān)系

鄒城市婦幼保健院超聲科胡曉丹學(xué)習(xí)啦一.診斷基礎(chǔ)超聲診斷是通過(guò)對(duì)切面聲像圖的分析而作出的。不同組織有不同的聲像圖表現(xiàn)，不同病變也有不同的聲像圖表現(xiàn)，就是通過(guò)這種圖像表現(xiàn)體征作為診斷的依據(jù)。對(duì)于“同病異圖”與“同圖異病”時(shí)，不能單純“看圖識(shí)病”。這就需要臨床提供資料：包括臨床癥狀、臨床體征、其它醫(yī)技檢查情況。二.超聲報(bào)告結(jié)論意見超聲為物理圖像診斷，不能作病理學(xué)診斷。1.有針對(duì)性報(bào)告：根據(jù)臨床申請(qǐng)檢查目的，應(yīng)有針對(duì)性的作出結(jié)論。臨床擬診“肝腫瘤”，經(jīng)超聲檢查肝臟實(shí)質(zhì)回聲均勻，大小正常范圍。結(jié)論：肝臟未發(fā)現(xiàn)占位病變2.明確性診斷：根據(jù)聲像圖典型表現(xiàn)及臨床資料，作出明確性結(jié)論。臨床擬診“子宮內(nèi)早孕”，經(jīng)超聲檢查子宮腔內(nèi)探及孕囊回聲，囊內(nèi)見卵黃囊及胎芽，有心管搏動(dòng)。結(jié)論：子宮內(nèi)早孕3.圖像性結(jié)果：在無(wú)臨床資料作參考的情況下，又無(wú)其它醫(yī)技檢查結(jié)果佐證，超聲醫(yī)師只能以聲像圖表現(xiàn)作出客觀性結(jié)果。臨床申請(qǐng)：腹痛檢查部位：雙腎經(jīng)超聲檢查右腎實(shí)質(zhì)回聲不均，形態(tài)失常，左腎大小、形態(tài)在正常范圍，實(shí)質(zhì)回聲均。結(jié)果：右腎實(shí)質(zhì)不均質(zhì)改變復(fù)查超聲檢查畢竟只是一種物理檢查手段，是通過(guò)超聲波的反射來(lái)診斷疾病的，它只能協(xié)助臨床診斷，而不能代替臨床診斷，更不能取代病檢。過(guò)分依賴B超的檢查結(jié)果顯然是不明智的。超聲醫(yī)師應(yīng)警惕同病異圖和同圖異病的現(xiàn)象，切忌先入為主，對(duì)不確切的、非特異性的圖像，在報(bào)告中可提醒臨床醫(yī)師，避免誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的診斷，延誤治療。臨床醫(yī)師通過(guò)影像學(xué)檢查最希望看到的檢查結(jié)果是明確診斷（直接診斷）。如乳腺癌、子宮肌瘤等等。而現(xiàn)實(shí)影像檢查操作規(guī)程及有關(guān)醫(yī)療文書規(guī)定：影像檢查報(bào)告是不能直接提示病理診斷。以防對(duì)臨床醫(yī)生的思維發(fā)生誤導(dǎo)（超聲醫(yī)學(xué)第五版894頁(yè)）。換言之超聲為物理圖像診斷，不能作病理診斷。三.臨床醫(yī)師如何通過(guò)影像學(xué)檢查獲得更多的影像信息哪？首先要把你掌握的臨床資料全面提供給影像醫(yī)師，這就要求臨床醫(yī)師要詳細(xì)問(wèn)診、認(rèn)真檢查。它體現(xiàn)了一個(gè)臨床醫(yī)師基本功水平的高低及收集資料的技巧。第二就是填寫影像學(xué)檢查申請(qǐng)單不要缺項(xiàng)，特別是擬診和檢查部位。它可以使影像醫(yī)師有針對(duì)性的滿足你的要求，提高你的治療水平。第三及時(shí)溝通。四.臨床醫(yī)師如何向患者解釋影像學(xué)檢查報(bào)告？首先要求臨床醫(yī)師掌握影像學(xué)最基本知識(shí)、常用正常影像檢查測(cè)量數(shù)據(jù)。第二掌握良惡性病變的影像學(xué)描述常用語(yǔ)，如：病變部位、邊界清晰度、內(nèi)部回聲等等。同時(shí)不斷更新、掌握新技術(shù)、新知識(shí)，如EI、BIRADS分級(jí)等等。第三掌握特殊檢查中所測(cè)量的有關(guān)數(shù)據(jù)的臨床意義。如S\D比值、BPD與LF相差幾周有臨床什么意義、卵圓孔未閉與房間隔缺損的臨床意義等等第四切忌不懂亂解釋及推諉患者。五.一個(gè)臨床醫(yī)師在開影像學(xué)檢查申請(qǐng)單時(shí)，你要明確以下問(wèn)題：①你開影像學(xué)檢查申請(qǐng)單的目的是什么？②你想在這次影像學(xué)檢查中獲得什么信息？③這項(xiàng)檢查能為你的臨床診斷、治療提供什么幫助？④你選擇的影像學(xué)檢查只是單純滿足患者要求還是例行工作程序或其他目的？六.實(shí)例討論1.超聲檢查申請(qǐng)單劉XX26歲癥狀體征：孕9月擬診：無(wú)檢查部位：胎兒申請(qǐng)日期：2011年5月8日（當(dāng)日入院）?！钌暾?qǐng)單存在什么問(wèn)題？⑴臨床資料太簡(jiǎn)單。孕婦系26歲末次月經(jīng)2010年8月12日；曾在三年內(nèi)三次妊娠并行流產(chǎn)術(shù)；腹痛并見紅5小時(shí)。⑵擬診缺項(xiàng)。在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后大出血☆申請(qǐng)單存在的問(wèn)題與影像學(xué)檢查結(jié)果的關(guān)系？1.胎兒發(fā)育是否符合孕周？有無(wú)胎兒發(fā)育遲緩？2.胎盤附著處與剖宮產(chǎn)刀口的關(guān)系？有無(wú)可能發(fā)生胎盤粘連或者胎盤植入？3.宮頸內(nèi)口擴(kuò)張是病理性還是生理性？4.陰道流血有無(wú)胎盤早剝還是生理現(xiàn)象？超聲報(bào)告BPD:96mm（39W1D）HR:154次/分FL:75mm(38W1D)AF:141mmPL：左側(cè)壁超聲提示：晚妊單活胎頭位胎盤成熟度Ⅱ級(jí)復(fù)查☆這張報(bào)告能滿足臨床要求嗎？該孕婦系胎盤植入者，臨床在這之前由于超聲檢查申請(qǐng)單填寫不全面，所以不可能從超聲檢查中得到更多的超聲信息。學(xué)會(huì)院一塊懸分享很喜悅例2.超聲恐檢查阿申請(qǐng)鉆單蜘徐X墳3軋4歲癥狀鋪體征牙：月貪經(jīng)期游延長(zhǎng)擬診康：無(wú)檢查速部位兆：子監(jiān)宮、房誠(chéng)附件申請(qǐng)草日期窩：20介10年12月6日☆申疑請(qǐng)單若存在暗什么根問(wèn)題語(yǔ)？⑴臨鐮床資碼料太辟簡(jiǎn)單梯。該儀婦女愛(ài)因“背經(jīng)血封來(lái)潮譽(yù)淋漓鞠不盡10天，趁在我橋院中寧醫(yī)診版治8天后明”⑵擬苗診缺精項(xiàng)?！钌旯?jié)請(qǐng)單象存在豬的問(wèn)麥題與瘦影像詳學(xué)檢雞查結(jié)軌果的耗關(guān)系炕？超聲桿報(bào)告排：催膀胱壞充盈伴適度免，子纖宮前熊位，南大小澡約41?！?污1×音33山mm，形鄰態(tài)可膠，輪看廓線低清晰辮，肌腫層回獵聲欠炕均勻辨，內(nèi)般膜居退中，隔顯示肅不清泳，厚杜約5m虹m。右側(cè)學(xué)附件湯區(qū)探液及實(shí)繪性團(tuán)瘋塊，奏內(nèi)回貨聲不系均，旨包膜裕完整帽，大遞小約49情×4鎮(zhèn)6m讀m，CD游FI：該項(xiàng)團(tuán)塊淹周邊吉探及挺血流臘信號(hào)域，Vm賀ax62潤(rùn)cm價(jià)/s，RI錄0.名76。其貓下方拉見32火×2面8m冶m囊性鍛回聲副。邊計(jì)界清饑，內(nèi)瀉透聲采可。左側(cè)兄附件蘭區(qū)未院見明隙顯異羅常。超聲申提示浸：1.盆腔戰(zhàn)實(shí)性臘占位2.右附撓件區(qū)脈囊性娘占位耀復(fù)查這張業(yè)報(bào)告款能滿敞足臨踩床要主求嗎睜？臨床挪申請(qǐng)熟超聲鉗檢查纖之目駱的是尊什么汪？超聲矮報(bào)告滿的內(nèi)羞容及尤提供暴的信途息臨似床醫(yī)禍師理體解嗎狹？該婦柱女系紋一例套宮外幻玉孕患由者，距由于壘臨床活與超暗聲缺悄乏溝狠通，李另外尤臨床蘆醫(yī)師爭(zhēng)對(duì)超召聲知瓶識(shí)的長(zhǎng)了解序太少規(guī)，造攏成嚴(yán)驢重后述果。付教訓(xùn)液？！例3.超聲煤檢查另申請(qǐng)盡單山張XX男7月癥狀癢體征摔：嘔該吐1天PE：一兔般可圓，心連肺（狀－）度，腹蔥軟，陳未觸蛇及明勻顯包演塊。擬診連：無(wú)檢查棉部位巴：腹藝部界臍賭周右院下腹申請(qǐng)連日期削：20票11年5月2日☆申屈請(qǐng)單時(shí)存在奸什么綠問(wèn)題梳？常和別人保持合作,并從中獲得樂(lè)趣

⑴臨純床資濱料不湯全面擇。該渣患兒未大便替情況伯、肛獵門排遺氣情秤況均可未描鬧述，⑵擬盈診缺句項(xiàng)?！钌晡?qǐng)單灑存在諷的問(wèn)練題與愚影像崇學(xué)檢豈查結(jié)始果的擊關(guān)系究？超聲城所見仰：于醉臍右省側(cè)腸斬管內(nèi)碑可見申多個(gè)抬無(wú)回竟聲區(qū)希，腸軍蠕動(dòng)消較緩腳，局役部探棚及腸古管縱覽切呈"套袖松樣"，橫令切面館呈多熱層同點(diǎn)心園浪狀回呈聲，踩測(cè)得萌最大絮徑線若為15理X1鳴3m蹦m。其閣周圍光探及雜多個(gè)赤低回黃聲區(qū)啦，較惕大者展約8X眉7m廈m。余已未見擁明顯掉異常嬌。超聲錯(cuò)提示傻：1.腸套襖疊可口能2.腸系到膜淋覺(jué)巴結(jié)發(fā)顯示描復(fù)薯查超聲示報(bào)告鋼的內(nèi)積容及紙?zhí)峁┎さ男艙P(yáng)息臨聚床醫(yī)近師理很解嗎猜？如境何向屑患者鼠家屬沫解釋陽(yáng)超聲殃所見穩(wěn)？1.超聲劈燕所見仰系患狹者當(dāng)致時(shí)的園真實(shí)嬌情況挨在超沃聲檢暑查中戴的影漆像表戚現(xiàn)。2.有一內(nèi)部分元疾病響是不陪治自姻愈的務(wù)，有吸些疾姻病之穿影像不圖像鳳是一稅日數(shù)援變的耍，有沫些疾鑰病的焦臨床虜癥狀卻的出惕現(xiàn)早內(nèi)于影稅像學(xué)洋表現(xiàn)焰，有蛾些疾鍬病的躍影像語(yǔ)學(xué)異娘常改嫁變的仇消失萍遲于肝臨床頭癥狀宏減輕屈或者清消失紙。該患造者影粒像學(xué)生表現(xiàn)啊符合立腸套儲(chǔ)疊圖蹲像，牽超聲敘醫(yī)師霸也向盜患者犁家屬觀解釋緊此病順變有看不治濫自愈帽傾向秤，也筋可能輩繼續(xù)要發(fā)展廉成為荒不可惜逆的朵腸梗其阻，袍病情沉加重鍛，請(qǐng)核家屬臨密切什注意微患兒破的表夢(mèng)現(xiàn)，寫發(fā)現(xiàn)命異常殼及時(shí)袍告知嶄醫(yī)師我或者罪短期寫超聲懲復(fù)查層。臨床饅醫(yī)師政看到身超聲暢報(bào)告疫后即泊可讓唇患者尿轉(zhuǎn)院紫，第涼二天成復(fù)診屈排除用腸套答疊。思考召：是不毀是超別聲報(bào)隙告誤帥診？通過(guò)陶該病政例我陣們有鞏何啟噸示？保持罰高度枕的自湊信心七：重疑問(wèn)1.心前紅區(qū)聽診3/向6收縮手期雜緒音心前籠區(qū)系指煩心臟羅哪個(gè)螞瓣膜樣聽診廊區(qū)？2.超聲抹檢查碎申請(qǐng)昨單中填檢查調(diào)部位場(chǎng)填寫累：腹部請(qǐng)問(wèn)腹部系指祖哪個(gè)獸臟器去、組渡織？3.檢查探部位斤與病奸情不黨符：謙腹壁要結(jié)節(jié)廟病變棟，超刮聲檢石查申續(xù)請(qǐng)單劍中檢盯查部咐位填該寫：遵子宮臥附件4.臨產(chǎn)煎骨縫揀開四雙指，隆是否鐘需要肅超聲融檢查貓？是臨否需汽要臨熔床醫(yī)仗師或閉助產(chǎn)蘿師陪絹同？5.臨產(chǎn)估孕婦廈胎盤偵成熟敵度不列夠Ⅰ級(jí)是截否就肯不能蘇生產(chǎn)坑？6.羊水拘量在桶正常橋范圍之是否聚需要丟再測(cè)它羊水爹指數(shù)恨？7.臨產(chǎn)茅孕婦唇胎位消是否瓶就固麥定不而變了敘？8.臍帶盞繞頸馬是否厘不能赤解開汪？繞肉一周甲就不譯能變受成繞巖兩周農(nóng)？過(guò)甚多或插者過(guò)淡少是眾否有讀可變名性？9.腹痛羊待查?無(wú)癥材狀、調(diào)體征茄、無(wú)潑檢查賠部位紀(jì)、無(wú)狡臨床宵擬診超。內(nèi)科—肺炎隙心梗外科—闌尾宮炎祝腸杠梗阻婦科—宮外輔孕旨附氏件囊水腫割子宮觸肌瘤踏提扭垃轉(zhuǎn)兒科—腸系虎膜淋原巴結(jié)則炎仰先天阿性腸牌旋轉(zhuǎn)布不良腹型柄過(guò)敏險(xiǎn)性紫判癜等等