陳東生抗菌藥物的藥學特征協(xié)和醫(yī)院

陳東生華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院藥學部抗菌藥物的藥動/藥效學特殊個體抗菌藥物合理應用

抗菌藥物的不良反應抗菌藥物相關概念一、抗菌藥物相關概念抗菌藥細菌人體耐藥性藥效學感染抗感染（免疫）不良反應體內(nèi)處置抗菌藥、細菌、人體相關示意圖抗菌藥物治療時需考慮的因素臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生藥物對細菌MIC感染部位濃度結果藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學抗菌譜基本概念1.抗菌譜2.抗菌機制3.抗菌活性(MIC/MBC)4.抗生素后效應(PAE)5.抗生素聯(lián)合抗菌譜(Antimicrobialspectrum）系泛指一種或一類抗生素（或抗菌藥物）所能抑制（或殺滅）微生物的類、屬、種范圍。窄譜廣譜廣譜好于窄譜？抗菌譜（SPECTRUM）G(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmaothersG(+)CG(-)CG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(-)EBG(-)Bspirochetsmycoplasmachlamydiaothers抗生素針對菌萬古霉素氟喹諾酮類G(+)BchlamydiaG(+)B抗菌藥物抗菌譜微生物青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素碳青霉烯類氨曲南氟喹諾酮類青霉素G青霉素V苯雙氯萘唑氯唑夫西西西西林林林林阿氨莫芐西西林林阿克莫拉西維林酸氨舒芐巴西林坦替卡西林替克拉卡維西酸林哌他拉唑西巴林坦哌拉西林厄他培南比阿培南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星革蘭陽菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)00+0++0++0++++0++++++甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)0000000000000000000±±甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)00+0++0++0+++++++++++甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)0000000000000000000±±鏈球菌A、B、C、G族++++++++++++++0±+++++抗菌藥物抗菌譜本表為概括性，由于抗菌藥物使用導致細菌耐藥發(fā)生,各國家/地區(qū)/醫(yī)院間細菌耐藥性差異巨大,本表所示抗菌譜主要指我國現(xiàn)階段抗菌藥物敏感性,并非各種抗菌藥物上市之初的情況,臨床用藥最好根據(jù)各醫(yī)療機構細菌耐藥情況選擇。此表主要依據(jù)國內(nèi)近年來耐藥監(jiān)測結果(如Mohanrin),但由于監(jiān)測藥物、目標細菌所包括內(nèi)容的限制，國內(nèi)缺乏資料主要依據(jù)國外結果。選定大于60%（而不是大于90%）作為敏感菌判定閾值以反應不同地區(qū)差異敏感菌的持續(xù)變化，若應用大于90%作為判定敏感菌的閾值將遺漏很多有效的藥物。因此本表中：+：表示敏感菌超過60%；±：表示敏感率30%-60%；0：敏感菌低于30%；空白為無資料。抗菌藥物作用機制選擇性毒性是抗菌藥物作用的基礎beta-lactams轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶Linezolid,

tetracyclin,aminoglycosideMacrolide,

streptogramin,clindamycin抗菌活性(MIC/MBC)MIC:體外培養(yǎng)基中孵育

18-24小時后，能抑制細

菌生長的最低抗生素濃

度。MBC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時后，能殺滅

99.9%細菌的最低抗生素濃度。殺菌劑與抑菌劑存在作用程度與速度的區(qū)別殺菌和抑菌是相對的足量藥物及其組織穿透力為維持殺菌效能的關鍵?？咕钚?MIC/MBC)活性比較：頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉與頭孢哌酮舒巴坦鈉？抗生德素后娃效應(P朽AE奇)抗生繳素后系效應(Po偷st每an遮ti鼻bi唐ot晌icef步fe延ct婆,寨PA踢E)系指我細菌奔與抗陷菌藥漸物短承暫接精觸，粗當藥譜物清裹除后牲，細全菌生很長仍決然受橋到持租續(xù)抑師制的違效應歡，是蜘抗菌逃藥物粒對其結作用抗靶細程菌特校有的直效應增。聯(lián)合萌藥敏己指數(shù)（FI弓C）（F富ra寫ct獎io號na傭l脆i煙nh亡ib破it個or爐y熱co討nc茶en呆tr靠at費io膠n質(zhì)in截de夸x）B藥FI進C指數(shù)乖=MI巧CA藥聯(lián)村用/MI墻CA藥單甜用+MI犁CB藥聯(lián)盒用/MI詢CB藥單湖用FI匪C<喪0.幟5協(xié)同濫效應FI雪C>剪0.內(nèi)5-簡1相加油效應FI鞋C>心1-禽2無關撥效應FI悶C>母2拮抗趨效應抗菌藥物聯(lián)合用藥抗菌車藥物座聯(lián)合幕用藥--認--聯(lián)合冬殺菌鳥曲線聯(lián)合纖用藥遺的優(yōu)族點1.取得由協(xié)同難抗菌溉作用磺胺+T示MP青霉釣素+氨基慘甙類兩性均霉素B+氟胞偉密啶2.敏處理虎混合雄性感霞染3.士減少耐耐藥金菌產(chǎn)恩生4.淘嚴重菊感染危的經(jīng)鏈驗治馳療聯(lián)合肆用藥嶺的缺僚點1.不適前當聯(lián)界合，漁可能撇產(chǎn)生號拮抗達作用2.增加剝毒副滿反應掏發(fā)生懸的可叉能3.增加述醫(yī)療移費用4.不恰河當使旦用可漿能增哄加耐搞藥菌逗產(chǎn)生二、抗菌藥物的藥動/藥效學●藥物臂對機泡體的稼作用(W罵ha朽t霸th足e蓋dr沫ug春d矮oe隙s社to殿t幣he檢b滾od獅y)，著古重于歌研究相劑量密與藥犧理效拒應作慚用關師系，舞也就增是藥崇物的隊作用百機制腥以及鞏藥物濃度恢與藥并物效疤果、藥革物毒蛛性的藏關系車?！窨咕咚幬锫乃幐W暑參數(shù)斑包括案體內(nèi)漸外MI蔑Cs、MB瞇Cs、FI冊C、Su鑒b-車MI蠟C、PA篩E、PA記LE、MP干C、MS咳W以及鋒體內(nèi)兇的ED50與LD50/E刑D50（TI）等。藥效休學（Ph帖ar搶ma右co天dy燦na遷mi艘c,蒸PD）藥代威動力活學(P水ha竭rm狼ac嘗ok麥in常et質(zhì)ic叛s)

Tmax

A、?T1/2、AUC

Cmax

Clu

VdC=Ae-at-Be-btSi未te柴c疑on博ce均nt販ra鋪ti嬌on猾sEx娛cr纖et巧io現(xiàn)n生物讓利用柴度≠掘臨床蒸療效抗菌哨藥物給藥趨方案—融入PK/PD的概紡念研究副抗菌狂藥物折在人浙體內(nèi)貿(mào)動態(tài)依變化殖中如容何發(fā)揮候抗菌隨作用岡，并鼻用PK與PD參數(shù)面綜合枕描述弊藥物翻抗菌跡特征虛，以演期優(yōu)勵化給沒藥方折案，方使抗站菌療壇效極催大化橫、不興良反押應最抱小化璃、并慢避免瞞細菌贊耐藥許性出彩現(xiàn)。PK播/P可D—藥代謙條件芽下的仇藥效Pa胳ra既me澡te且rs：PK：Cma枕x、AU址C、T1/威2PD：MI攻C（MI襲C5弓0,克M銜IC默90胡,切MI徒C扇mo局de蚊,儲MI槽C溉r律an藏ge）PK爆/P架D：AU諒C/堂MI友CCma論x/M卻ICT>M梅IC抗菌敢藥物返藥效江學和添藥動俱學的森結合司點抗菌蚊藥物饅藥效塵學和蠶藥動鄙學的旱結合漁點MI摘C是體譜外藥旺效學幫的量請化參告數(shù)，哨是體火外抗靜菌作零用的捉定量敏指標告，將MI確C與藥架動學叢參數(shù)忠（體灑內(nèi)）Cma扒x結合壘起來考，則Cma蹄x/M材IC，進芝一步厚表達亭了對搞于濃度躁依賴奴性抗菌壁藥所虎要求地的峰汗?jié)舛饶懪c最儀小抑魔菌濃冰度的嘴量化鼠關系罷，動你物模務型與孫臨床嚼研究讀都證覺明濃阻度依女賴性罩抗菌丹藥其Cm孕ax/M販IC必須園大于8～10倍，蘿才能浩獲得制更好孫的療娃效。MI硬C與給勸藥間酒隔τ相結笑合，煌則T＞MI香C進一媽步表蠻達了趁對時間約依賴麥性抗菌到藥所選要求倘的高削于MI腎C的時鹿間與MI幣C的量鳥化關真系。典動物浩模型孫與臨榨床研兔究都疫證明賴，時嚼間依業(yè)賴性號抗菌魂藥其T＞MI輸C必須積大于40％τ（給鼻藥間含隔）徐，才呢能獲幟得更們好的話療效勻?？咕鷥伤幬镒兯幮鼘W和老藥動拆學的量結合互點PK鞠/P游D關系層曲線Sub-MIC

PAEAUC/MIC抗菌策藥物崖的PK淺/P柄D分類時間依賴性與濃度依賴性藥物特點與分類PK/PD參數(shù)

代表藥物時間依賴性（無PAE或很短）T>MICβ-內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類介于時間、濃度依賴之間（有一定PAE）AUC0-24/MIC糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、唑類抗真菌藥等濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE，峰濃度）AUC0-24/MIC或Cmax/MIC

氨基糖苷類氟喹諾酮類硝基咪唑類兩性霉素B殺菌仙曲線殃與抗欠菌藥墳物分收類LogCFU3.52.51.54.55.56.59.58.57.502463.52.51.54.55.56.59.58.57.502463.52.51.54.55.56.59.58.57.502468control1/4MICMIC4MIC16MIC64MICTobramycinCiprofloxacin

Time（h）Ticarcillin濃度給依賴電性抗嘆菌作璃用（AU言C/按MI膊C）Effective

rates0100

90

80

70

60

50

40

30

20

100-62.562.5-125125-250250-500>500clin

curebacteriologicAUC/MIC時間寸依賴扁性抗撿菌作次用（T>桶MI親C）T>MIC

(%

)4020100

80

600204060801000PSSPPISP-PRSPH.

influenzae表示進入體內(nèi)藥物總量既有藥物濃度的概念也有藥物持續(xù)時間概念AU元C濃度背依賴老性抗劍生素:與時失間關澇系不莊密切PK散/PD參數(shù):C重ma減x/M翠ICAU蛾C0-涌24/M毀IC也可時間搜依賴串性抗累生素(無PA揮E)跡:與濃喂度關逼系不娛密切PK代/P遇D參數(shù):T>M繩IC>4攤0%彼τ時間針依賴欲性抗匙生素(有PA勺E)憑:與濃萌度關精系不帳密切與進屑入體朽內(nèi)藥臨量有解關PK只/P燃D:AU招C0-耕24/M敞IC感染治療效果與抗生素進入體內(nèi)量有關，多成正比PK械/P勝D優(yōu)化抹用藥目方案遺的臨置床意憲義優(yōu)良查方案摸：最有茂效地昨清除讀細菌最大辱程度區(qū)地減撇少不迫良反執(zhí)應避免奇細菌翁發(fā)生憑耐藥彼性方便判用藥MP事C新概丸念現(xiàn)行賽以MI榨C為根岸據(jù)的擇抗菌帆治療推立足袖于“鑄消除剪感染喬”，卻為防悶止突禾變株揪出現(xiàn)哲和進煌而被脹選擇特形成川耐藥捏菌群侵，在篩新氟挎喹諾伶酮類超藥物鐮以及趟在金全葡菌蠅、肺暗炎鏈辱球菌睜和分享枝桿損菌的捏研究昂中提斧出“防突詳變濃鼠度”（Mu乏ta退nt勤P班re樸ve慎nt捏io籌n紛Co搖nc跪en荷tr甲at妥io上n；MP找C）的犧新概丸念。MP漏C與MS以W的概川念MP顆C概念蒼：防例止第弄一步件耐藥敘突變雨菌株蛾選擇不性增勞殖所變需的膜最低戶抗生夸素濃棟度。在此待濃度多下，丙病原衰菌必能須同稻時發(fā)黑生兩慘種突樓變才蛋能生縱長。或者在一圍個菌凱群中咸，對座第一選步耐緊藥變瓦異菌貢株的哄最小涉抑菌料濃度貓。MS藏W概念：在MI索C與MP抗C之間慚的濃捧度范諸圍。6.快Jo病se蛇phM.搜Bl吃on危de偉auetal援.A罷nt趁im轉(zhuǎn)ic膜ro刑.A湯ge尺nt麗san撞d巧Ch討em域ot該he神ra役py俘,F您eb栗.2時00俗1,棵p.免43竄3-尤43鞠8耐藥復選擇舊窗(Mu慌ta窗ti田on匹s烈el若ec態(tài)ti忍on慢w翅in鴉do愉w,律M需SW拒)MSWMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC療效佳，無突變MSW療效可，易突變＜MIC無效，亦無突變Timepost-administrationMutantSelectionWindowMP羽C和耐痰藥選畝擇窗藥效首學理果論的傾延伸少。對臨抗床治旬療和降防止覆耐藥胃以及邊新藥標開發(fā)煌具有識重要呆意義材。目前芳尚在秤體外笑試驗即和理機論探纖索階跌段，憐需要煌在活悠體和竟臨床膜病人蓄中進租一步蠢證實栗。三、特殊人群抗菌藥物合理應用特殊撇人群榆抗菌芝藥物爪應用素原則腎功練能減斑退患梯者肝功嶼能減猾退患充者老年垃患者新生掛兒患遵者小兒掩患者妊娠古期哺乳肺期患嶺者透析勇患者參考舟國外圍文獻嫌為主丸，如芒新生鼻兒、也小兒危、妊弟娠期移（FD濤A）腎功璃能減兄退時憶抗菌拋藥物敗的應池用腎功塊能減坦退的及感染菠者接節(jié)受抗蒼菌藥次物治眼療時某，主奸要經(jīng)喪腎排僑泄的歐抗菌秒藥物戶及代渣謝產(chǎn)懲物可務在體滋內(nèi)積傷聚，我以致時發(fā)生雖毒性忍反應蚊，一導些腎傳毒性互抗菌披素尤翠易發(fā)鉛生此呢種情曉況；眠因此腎功夠能減泄退時壺根據(jù)掌患者肺情況翼調(diào)整翼給藥艙方案跨是使輝抗菌喉治療建有效巾而安篩全的騙重要攜措施獲。腎功風減退雨時抗曾菌藥元物劑鼠量調(diào)酷整的危依據(jù)腎功般能損智害程度抗菌仇藥物吸對腎稍毒性竿的大小藥物謠的體員內(nèi)過級程，糞即藥質(zhì)動學特點藥物依經(jīng)血姐液透快析或勸腹膜離透析闊后可邀清除葡的程度藥物半衰失期是調(diào)蝕整用束藥的儲重要依據(jù)因個體作差異，腎艇功嚴漠重受股損者蔑最好翅進行拉血藥幼濃度吩監(jiān)測洞，設疼計個體片化給醋藥方案除。腎功據(jù)能損加傷者夏感染品抗菌烘藥物慘選用根據(jù)靠抗菌鏡藥物體內(nèi)鎖代謝拒過程和排泄聰途徑，對甘腎臟擴和其黑他重挨要臟崇器毒性鐮的大抗小，可乒將抗強菌藥不分為詠：原劑提量或聞劑量土略減改者劑量猛適當掏調(diào)整紀者劑量陜必須淹減少海者不宜桶應用僚者原劑春量或撫劑量蒙略減擾的抗規(guī)菌藥鵝物這類配藥物噴由肝臟相代謝或主錦要自肝系膽系臣統(tǒng)排致泄，可病用原駝劑量雕；包銅括大尤環(huán)內(nèi)減酯類暫、利拳福平刻、多箱西環(huán)輝素、惜青霉尾素和沿頭孢腦菌素陜的部懶分品芹種。腎功輕度覽損傷時可菌用原劑旺量，中度偽損傷時應略減籃量的品港種有唱氨芐搶西林芽、哌雹拉西遠林、勺苯唑涉西林急、頭袍孢哌瞞酮、恩頭孢丙曲松抗、頭捧孢噻執(zhí)肟。氯霉羊素、低兩性婦霉素B雖然t1/劣2變化供不大，但釋因兩蜓藥對梳血液慰和腎臟偷毒性，因減此應玻根據(jù)勤病情權衡我利弊后再趕予以減量花應用。劑量悉需適炮當調(diào)擊整的旦抗菌士藥物這類瓣藥物無明拌顯腎炊毒性挪或輕房誠度腎溜毒性，但辱由于排泄辯途徑創(chuàng)主要簽為腎鴨臟，腎丈功能腦減退孔時藥恩物可日在體摸內(nèi)積聚，t1/柜2延長豬，因此藝在腎央功減覽退時承均需輔根據(jù)仰腎功灰能減英退情膜況適當業(yè)調(diào)整濤劑量。如:青霉降素血藥驢濃度超過10莖0m稿g/屑l或腦脊猛液濃度超過8m鬼g/我l時則竄有出齒現(xiàn)“青霉湊素腦究病”的摧可能對；在炊青霉信素每日宮劑量杏超過10被00萬U，而大患者箏的內(nèi)生鏟肌酐肉清除捏率低于0.愁33初4贏ml步/s時，您則很易發(fā)生賞。梭芐患西林治療駁嚴重戶銅綠槳假單義孢菌慘感染裙時劑鞠量大越，腎叉功減草退者彈除有發(fā)生抹“腦墳病”外，面還可棄導致電解挺質(zhì)紊零亂。20己23唉/5猛/1鉤846劑量關必須岔減少劈燕的抗讓菌藥交物這類炮藥物登均有明脊顯腎陡毒性，且主要并經(jīng)腎艘排泄。氨基化糖苷艷類和萬古厘霉素均應課在調(diào)爽整劑啄量時鈴監(jiān)測譜血藥風濃度以防淹耳腎朗毒性的發(fā)潛生；血液絞透析可清搶除大振部分侍氨基尖糖苷到類，辦因此景透析撕后可小加用趕全量量或半量；腹膜寧透析后也伐需補給劑量套。多粘波菌素艇類腎毒猜性大付，盡夕量避免刑應用。不宜否應用呆的抗朋菌藥倚物這類木藥物頌有四環(huán)春素類（多本西環(huán)陜素除殊外）呋喃吩類、奈啶掘酸等。四襯環(huán)素望、土掠霉素依的應儉用可束加重敲氮質(zhì)疤血癥仇；呋梨喃類份和奈雹啶酸凱可在隱體內(nèi)衡明顯慰積聚宣，產(chǎn)婆生對透神經(jīng)愧系統(tǒng)蓬的毒異性反氧應。腎功鎖能減煎退時賀給藥攏方案騎的調(diào)捆整根據(jù)斜腎功臟試驗佳調(diào)整潮劑量根據(jù)內(nèi)生旨肌酐美清除愈率調(diào)整授劑量慶和給前藥間根隔根據(jù)謊血藥夾濃度干監(jiān)測綢結果貨制定孩個體讓化給品藥方勞案腎功擇能衰桑竭者孫透析穴治療金時抗菌全藥物哄劑量歡的調(diào)占整某些地抗菌做藥物墻可通熟過透析從體斑內(nèi)清除，使血藥兼濃度致降低而影鴨響療弄效，踏此時患需補給借劑量，而悠有些既藥物罷則不暈受透僑析影瓶響或種影響譜甚小壺，此中時劑稍量則形不需渴調(diào)整正。氨基桂糖苷巧類、蔬多數(shù)β--內(nèi)酰淘胺類可通包過透輸析清詠除，需補揉給劑餅量。氯唑抬西林趙、頭耳孢克耕肟、雙紅霉代素、克林可抵霉素毒、克類林霉戴素、挑氯霉嘩素、圈酮康閉唑、已多西豬環(huán)素研、多拼粘菌債素和烈兩性搜霉素B等不受影響及，無需妖補充寨劑量。20把23暗/5擊/1羨850肝功腹能減富退時求應用傲抗菌塵藥物麻的依閥據(jù)目前常用的肝扭功能扁實驗并不難能反映肝臟對藥屋物的代謝顏清除久能力，因川此不能作為庫調(diào)整菜給藥頁方案木的依據(jù)。肝病電時抗企菌藥益物選用及其給藥古方案姑制定的參考流：肝功樹能減微退對諒該類渴藥物淋的藥動饑學影倘響肝病法時該父類藥裂物發(fā)生受毒性替反應的可能牧性肝功崖能減反退時忙抗菌薦藥物流的應像用藥物大環(huán)內(nèi)酯類林可類氯霉素利福平異煙肼兩性B四環(huán)素磺胺酮康唑、咪康唑哌拉、阿洛西林頭孢噻肟、噻吩

對肝臟的作用自肝膽系統(tǒng)清除減少；

酯化物具肝毒性

半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高

在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性

可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致

高膽紅血癥

乙酰肼清除減少，具肝毒性

肝毒性、黃疸

嚴重肝脂肪變性

肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合，

引起高膽紅素血癥

肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少

腎、肝清除，肝病時清除減少

腎、肝清除，嚴重肝病清除減少

肝病時應用按原量慎用減量應用，

避免應用其酯化物

減量慎用

避免使用

避免使用，尤應

避免與異煙肼同用

避免使用或慎用

禁用

避免使用

避免使用

避免使用，或監(jiān)測

血藥濃度慎用

嚴重肝病時間減量慎用

嚴重肝病時間減量使用抗菌湯藥物肝功貨能減占退時半應用青霉呀素頭孢劑唑啉頭孢河他啶慶大鋤霉素妥布凈霉素阿米惰卡星耕等氨基庫糖苷盒類萬古建霉素去甲訊萬古亮霉素多粘引菌素氧氟究沙星左氧淡氟沙腦星環(huán)丙庫沙星諾氟保沙星按原劍治療專量應和用甲硝把唑氟羅癥沙星氟胞敗嘧啶伊曲本康唑哌拉揪西林阿洛幕西林美洛撈西林羧芐套西林林可撫霉素紅霉纖素酯姑化物四環(huán)忠素類氯霉周素頭孢賽噻吩頭孢謠噻肟頭孢蛾曲松頭孢房誠哌酮培氟破沙星兩性理霉素有B酮康撐唑咪康錯唑特比賊萘芬紅霉泳素克林井霉素異煙翁肼*磺胺攝藥嚴重特肝病獄時減甘量慎柜用肝病脆時減革量慎迅用肝病湊時避蘋免應導用利福茫平主要擇由肝嶺臟清項除的字藥物鵲，肝錦功能蟲減退矛時清柄除明緒顯減處少，茂但并無明賠顯毒輔性反騰應發(fā)板生，段肝病暑時仍范可正你常應耍用，嗚但需掙謹慎燃，必要時挨減量賞給藥銳，治披療過如程中補需嚴洋密監(jiān)稠測肝蹦功能促。紅霉假素等轉(zhuǎn)大環(huán)內(nèi)嬌酯類習（不柄包括椒酯化宵物）鑰、林稻可霉呀素、揭克林酬霉素找屬此螺類?？咕顾幬锫让逛P素磺胺絮藥喹諾季酮類不良羨反應灰嬰腫綜合田征腦性圣核黃敗疸軟骨激損害眨(動時物)發(fā)生夏機制肝酶渴不足帽，氯端霉素文與其嶼結合