高血壓綜合的管理

關(guān)于高血壓綜合的管理第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀

建國以來三次全國高血壓抽樣調(diào)查表明:

我國高血壓患病率每十年上升約25%

目前全國患者估計(jì)人數(shù)已達(dá)1.6億第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀我國的高血壓防治工作目前仍處于極低水平知曉率(31%*)治療率(21%*)控制率（6%*

）全部高血壓患者中知道自己有高血壓病的患者所占比例全部高血壓患者中血壓控制在治療目標(biāo)水平以下(即<140/90mmHg)患者所占的比例全部高血壓患者中接受治療者的比例*據(jù)2002年全國高血壓抽樣調(diào)查資料第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果，其中不良生活方式起著至關(guān)重要的作用。 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素分為：

可改變的和不可改變的兩類。

第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長期精神緊張

第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危害

大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變:如主動(dòng)脈瘤冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的防治目標(biāo)

基本目標(biāo)

提高高血壓知曉率、治療率和控制率

追加目標(biāo)控制高血壓的同時(shí)，減少心血管病的其他危險(xiǎn)因素

根本目標(biāo)

盡快控制不斷上升的高血壓患病預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率

提高患者生活質(zhì)量第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

防治高血壓最根本的途徑是依靠廣大基層醫(yī)務(wù)人員，開展社區(qū)防治，在積極治療高血壓患者的同時(shí)大力開展一級預(yù)防，走“防治結(jié)合、預(yù)防為主”的道路。第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓綜合管理內(nèi)容一、患者的發(fā)現(xiàn)和登記

二、高血壓診斷、分級和危險(xiǎn)分層

三、高血壓的非藥物干預(yù)

四、高血壓的藥物治療五、患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

六、高血壓患者的自我管理和支持

七、社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)八、社區(qū)高血壓管理評估

第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的免費(fèi)送藥流程

武漢市疾控中心-北京雙鶴藥業(yè)

各區(qū)疾控中心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

篩查出的患者

登記建檔

隨訪

發(fā)放藥物第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的發(fā)現(xiàn)和登記

目的

早診斷、早治療和及早管理高血壓患者，盡早通過行為干預(yù)和藥物治療預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害程度。第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的發(fā)現(xiàn)和登記發(fā)現(xiàn)方式

（一）機(jī)會(huì)性篩查：1、就醫(yī)2、社區(qū)血壓測量點(diǎn)（二）重點(diǎn)人群篩查：1、35歲以上患者首診測量血壓2、高危人群篩查第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的發(fā)現(xiàn)和登記發(fā)現(xiàn)方式（三）人群健康檔案的建立（四）健康體檢（五）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的發(fā)現(xiàn)和登記登記1、對象:

確診的高血壓患者第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的發(fā)現(xiàn)和登記2、登記內(nèi)容高血壓患者基本情況表高血壓規(guī)范管理表格\高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc高血壓患者登記一覽表高血壓規(guī)范管理表格\武漢市社區(qū)高血壓患者管理一覽表（打印稿）.doc第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓診斷、分級和危險(xiǎn)分層第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義和分級

在未服抗高血壓藥情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均到達(dá)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，方可診斷為高血壓患者。第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月類別收縮壓舒張壓正常血壓

＜120和＜80正常高值120～139或

80～89高血壓:≥140≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮性高血壓≥140和

＜90血壓水平的定義和分類（mmHg）

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二、高血壓的診斷方法

測量血壓是高血壓診斷和分類的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測得血壓值，需要經(jīng)非同日的三次反復(fù)測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，可診斷為高血壓。并根據(jù)高血壓的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)分級；分級前須排除繼發(fā)性高血壓。第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法：1、測量儀器要求2、測量前要求3、袖帶要求4、測量步驟確定最高充氣壓聽診器膜式聽頭放在袖帶下方肱動(dòng)脈部位，不要與袖帶或皮管接觸。放氣速度恒定2mmHg/秒，兩次連續(xù)打擊聲出現(xiàn)（收縮壓），兩次連續(xù)打擊聲消失（舒張壓）。讀數(shù)往上靠，為偶數(shù)。30秒左右再進(jìn)行下一次測量，取平均值，若大于5mmHg，測第三次，取3次的平均值。第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三、高血壓患者危險(xiǎn)分層

針對高血壓患者，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨，也是近年來高血壓治療策略最主要的進(jìn)展。因?yàn)椴皇撬械母哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診高血壓，必須首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三、高血壓患者危險(xiǎn)分層分層目的：1、更有針對性地指導(dǎo)非藥物治療2、決定開始藥物治療的時(shí)間和強(qiáng)度3、合理地選擇降壓藥物4、確定目標(biāo)血壓5、治療其他危險(xiǎn)因素第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)表其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月1、低危組

低危組包括年齡小于55歲的男性和年齡小于65歲的女性1級高血壓患者，無其他危險(xiǎn)因素。在隨訪10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性低于15%。臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低。2、中危組

該組包括許多不同血壓水平和危險(xiǎn)因素的患者。一些患者血壓水平不高，但有多樣危險(xiǎn)因素；而另一些患者血壓水平高，但沒有或有少量危險(xiǎn)因素。這組病人必須診斷嚴(yán)格，治療謹(jǐn)慎。中危組患者在隨后10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為15-20%。而那些1級（輕度）高血壓只有另外1種危險(xiǎn)因素的患者，危險(xiǎn)性約為15%。第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月3、高危組

該組包括危險(xiǎn)因素3個(gè)、有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓患者，以及不伴有其他危險(xiǎn)因素的3級高血壓患者。高危組患者在隨后的10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為20-30%4、極高危組

3級（重度）高血壓患者，有一種或一種以上危險(xiǎn)因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，10年中心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最高為≥30%，因此需要迅速確定治療方案，給予最強(qiáng)力的治療。第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月影響高血壓患者預(yù)后因素心血管病的危險(xiǎn)因素

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm；女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）

第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月影響高血壓患者預(yù)后因素靶器官的損害（TOD）左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI（左室質(zhì)量指數(shù)）；或X線

動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm

或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)

血清肌酐輕度升高：男性115~133mol/L（1.3~1.5md/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）

第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月影響高血壓患者預(yù)后因素并存的臨床情況（ACC）腦血管病：缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損（血清肌酐）男性>133mol/L(1.5mg/dL)

女性>124mol/L

(1.4md/dL)

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫

第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓的非藥物干預(yù)第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓的非藥物干預(yù)是指社區(qū)醫(yī)師針對高血壓患者及其高危個(gè)體存在的可控制的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者和高危個(gè)體采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一、原則

1、高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；2、高血壓非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；3、針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；4、定期隨訪患者和高危個(gè)體，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二、非藥物治療的作用干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國內(nèi)更高）增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三、非藥物治療的內(nèi)容控制體重合理膳食進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉限酒減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理目的：——掌握血壓、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化——促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療——促進(jìn)血壓的有效控制——充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理內(nèi)容：——信息交流：了解患者疾病和危險(xiǎn)因素信息，患者治療情況。提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo)。（應(yīng)該如何做---）第36頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理內(nèi)容：——知識(shí)技能傳授：正確的血壓測量方法健康的生活方式規(guī)范的治療和定期復(fù)查（如何正確去做---）第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分層：——根據(jù)患者血壓級別，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層。實(shí)行分級隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓級別分級管理。第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登記和隨訪記錄：——對登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)建立慢病檔案——隨訪時(shí)，應(yīng)將患者的血壓、危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變填寫至高血壓規(guī)范管理表格\高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預(yù)：——對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診：——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院?！C合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容——血壓動(dòng)態(tài)情況：為患者測量和記錄血壓值，分析和評價(jià)最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄?！】敌袨楦淖儯河涗浕颊攥F(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)因素的方法和技能。第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容：——督促規(guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價(jià)藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。——督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理管理要求：——一級管理（1）管理對象：血壓1級，危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理二級管理（1）管理對象：血壓1級，高血壓危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級患者（2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級者采取非藥物治療為主，3-6個(gè)后月效果不佳時(shí)，或血壓2級患者開始藥物治療，并評價(jià)藥物治療效果。第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理三級管理（1）管理對象：血壓2級以上，或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，存在相關(guān)疾病的，高血壓危險(xiǎn)分層屬于高危的高血壓患者。（2）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。第46頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡第47頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。第48頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。

第49頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理隨訪管理結(jié)合形式：——門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū)——社區(qū)個(gè)體隨訪和群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例不高的社區(qū)——門診隨訪和社區(qū)個(gè)體隨訪相結(jié)合效果比較好，但資源要求比較高第50頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評估：——對患者進(jìn)行血壓控制年度評估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月）。

第51頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：——確?；颊叩陌踩陀行е委煟弧M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；——最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。第52頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院）——符合下列條件的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。

1、初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者，

2、在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診。

第53頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（1）經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療；（2）規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；第54頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（4）血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；（5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；（6）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；（8）重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；第55頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；（11）其他難于處理的情況。*對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。

第56頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）——綜合醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。第57頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的自我管理和支持

第58頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的自我管理

目的

1、樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)的信念，強(qiáng)調(diào)在高血壓患者疾病管理中，患者自我管理的作用。2、在高血壓管理過程中，強(qiáng)調(diào)患者的中心角色作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同確定問題、設(shè)立優(yōu)先問題，建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃，獲得最佳管理效果。3、通過教育、培訓(xùn)，促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)和技能的提高。4、提供患者自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。第59頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的自我管理幫助患者制定自我管理計(jì)劃——評價(jià)患者的自我管理水平——設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定管理計(jì)劃——發(fā)現(xiàn)患者自我管理中的問題，提出解決辦法第60頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的自我管理內(nèi)容

——使患者掌握高血壓自我管理的知識(shí)和技能

1、患者對自己血壓監(jiān)測的能力2、患者對自己血壓評估的能力3、患者對藥物作用及副作用的簡單了解4、患者加強(qiáng)藥物依從性的能力5、患者掌握行為矯正的基本技能如選擇食物，進(jìn)行體育鍛煉的能力，戒煙、限酒、減重、壓力管理的技能6、尋求健康知識(shí)的能力7、就醫(yī)的能力8、患者的自信心9、外出旅行第61頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者自我管理支持

患者自我管理支持原則

1、制訂有效的自我管理教育材料；2、對自我管理教育實(shí)施者（醫(yī)生、或護(hù)士）進(jìn)行培訓(xùn)；3、強(qiáng)調(diào)在自我管理中，患者的中心角色作用；4、強(qiáng)調(diào)支持提供的合適時(shí)間：在患者需要時(shí)獲得支持的及時(shí)性；5、提供合適的信息種類：在提供基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的信息需求；6、強(qiáng)調(diào)合適的提供方式：能夠滿足患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和文化背景和需求；7、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部和社區(qū)資源為患者的自我管理提供連續(xù)的支持。第62頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者自我管理支持建立醫(yī)護(hù)支持系統(tǒng)

1、自我管理支持的有效策略，包括評價(jià)、目標(biāo)設(shè)立、行動(dòng)計(jì)劃、問題解決和隨訪。2、提供支持的人員組成及角色及分工：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者為支持人員、其他社區(qū)資源，如居民委員會(huì)、婦聯(lián)、企業(yè)等；3、提供支持信息：綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持。內(nèi)容包括：高血壓防治基本知識(shí)和技能；情感支持；高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持；健康生活方式的養(yǎng)成教育；4、支持渠道：專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等。第63頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者自我管理支持培訓(xùn)

1、目的：

2、形式：

3、時(shí)間安排第64頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)第65頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)目的1、廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高廣大社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對高血壓防治的關(guān)注；引導(dǎo)社區(qū)人群對自己的健康負(fù)責(zé)；2、倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能水平，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；3、鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。第66頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)方法1、開展社區(qū)診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要的目標(biāo)人群2、針對不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)的健康教育策略3、針對社區(qū)人群對高血壓的認(rèn)知程度，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容4、根據(jù)不同工作場所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開展工作場所的健康促進(jìn)活動(dòng)第67頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)工作內(nèi)容1、根據(jù)社區(qū)人群特點(diǎn)，利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、版報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和定期發(fā)放健康教育材料等），有針對性地開展健康教育講座、普及社區(qū)人群的健康知識(shí)，提高其健康意識(shí)2、創(chuàng)建健康促進(jìn)場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境3、對社區(qū)的不同目標(biāo)人群，提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)第68頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)健康教育的自我評估——過程評估1、內(nèi)容：評估社區(qū)健康教育覆蓋范圍，如：廣播電視等覆蓋面、健康材料的發(fā)放范圍；評估社區(qū)不同目標(biāo)人群參與相應(yīng)健康促進(jìn)活動(dòng)的比例，以及參與者對活動(dòng)的滿意程度2、指標(biāo)：宣教覆蓋率、社區(qū)人群參與率、參與人群滿意率——效果評估1、內(nèi)容：評估社區(qū)人群對高