高血壓腦出血的外科治療

關(guān)于高血壓腦出血的外科治療第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月概述腦出血（CerebralHemorrhage,CH）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，又稱：

腦溢血出血性卒中（Hemorrhagicstroke),自發(fā)性腦出血（Spontaneouscerebralhemorrhage)。第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月概述50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：動(dòng)脈瘤破裂AVM腦腫瘤出血（Tumorstroke）敗血癥血液病抗凝治療并發(fā)癥……第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月出血性卒中（Hemorrhagicstroke）美國發(fā)病率為所有卒中的8%~15%，中國、日本為所有卒中的20%~30%。雖然在所有卒中病人中占少數(shù)，但死亡率高，發(fā)病后30天內(nèi)的死亡率為缺血性卒中（Ischemicstroke）的2~6倍。即使存活，相當(dāng)部分病人生存質(zhì)量差。第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月因?yàn)镃T及MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。對(duì)出血后血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進(jìn)一步了解。

顯微手術(shù)立體定向技術(shù)溶栓治療進(jìn)一步擴(kuò)大了高血壓

腦出血的治療范圍第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月病理高血壓腦出血多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見于： 腦深部灰質(zhì) 腦室 小腦與橋腦出血多在1~2小時(shí)達(dá)高峰。日本學(xué)者曾研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在5分鐘內(nèi)即停止。第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

MILLERFISHER認(rèn)為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動(dòng)脈瘤破裂高度相關(guān)。（Hypertensivecerebralhemorrhagedemonstrationofthesourceofbleeding,Journalofneuropathology&experimentalneurology.Jan,2003）

第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室，導(dǎo)致繼發(fā)性腦室出血；也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致SAH。出血造成的損傷分為：原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性損害與顱內(nèi)高壓三部分。第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月一、原發(fā)性腦損傷即出血對(duì)腦組織造成的即刻損害。包括：出血產(chǎn)生的直接物理效應(yīng)，神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，纖維斷裂、移位、變形 重要功能區(qū)的擠壓、移位偏癱、偏盲、失語、昏迷、死亡。早期清除血腫，盡早緩解擠壓牽張與移位，使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、繼發(fā)性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。腦水腫形成的原因是BBB的破壞，血液成分析出后對(duì)周圍組織刺激，以及血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫腦組織發(fā)生缺血、缺氧，細(xì)胞功能障礙。腦水腫的原因BBB的破壞血管源性腦水腫缺血、缺氧、細(xì)胞功能障礙細(xì)胞中毒性腦水腫第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)研究1.新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性作用2.血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細(xì)胞分裂的產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。3.腦水腫形成后，消退過程非常緩慢，水腫消退所需時(shí)間，遠(yuǎn)超過血腫吸收所需的時(shí)間。水腫一旦發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)將血腫清除，也不能縮短腦水腫消退時(shí)間。第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床觀察部分病人在手術(shù)清除血腫后，腦水腫反而更為嚴(yán)重，術(shù)后CT掃描甚至可見水腫范圍擴(kuò)展到整個(gè)大腦半球，這種現(xiàn)象可能與血腫清除后，血腫周圍缺血腦組織再灌注（Reperfusion）有關(guān)。受破壞的部位與出血部位一致，這種損害常見于結(jié)構(gòu)緊密、易受損傷的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，例如半球深部的灰質(zhì)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦深部核團(tuán)。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，（丘腦、橋腦出血可在短期內(nèi)死亡） 導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)的原因。血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、變形，多見于白質(zhì)血腫壓迫、推擠出血區(qū)周圍白質(zhì)。第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月三、顱內(nèi)高壓腦出血IICPCBF加重腦缺血、缺氧

進(jìn)一步加重腦水腫反應(yīng)

顱壓進(jìn)一步增高腦疝腦內(nèi)血腫+血腫周圍腦水腫占位效應(yīng)破入腦室阻塞CSF通道IICP第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月出血部位與分型按照RobertOjemann(MassachusettsGeneralHospital)對(duì)出血部位提出的分型：高血壓腦出血幕上80%幕下20%殼核60%丘腦10%大腦半球白質(zhì)內(nèi)10%橋腦10%小腦10%第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月殼核出血小腦出血第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干出血白質(zhì)出血第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月丘腦出血第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)

基底節(jié)

丘腦

小腦

腦干

腦室出血癥狀一般癥狀局灶性神經(jīng)癥狀第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月HCH的外科治療的基本目標(biāo)降低顱內(nèi)壓，改善腦血流清除血腫，解除對(duì)周圍腦組織的壓迫，消除引起腦水腫、腦缺血的原因，減輕后遺癥。解除急性梗阻性腦積水解除或防止威脅生命的腦疝第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證一般而言，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是建立在對(duì)病人整體狀況周密考慮基礎(chǔ)上的。根據(jù)病人的意識(shí)狀況出血部位出血量有無嚴(yán)重繼發(fā)性損害（梗阻性腦積水，腦疝）出血到入院的時(shí)間第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月Lussenhop病情分級(jí)及治療原則神清或輕度嗜睡，神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，生命體征平穩(wěn)內(nèi)科治療?；杳?，伴繼發(fā)腦干癥狀，病情危重，手術(shù)與否，預(yù)后均差；但外科治療比內(nèi)科治療稍好。神志嗜睡到淺昏迷，肢體輕癱或偏癱，瞳孔正常，生命體征平穩(wěn)，這類病人外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。意識(shí)的改變是確立手術(shù)指征最重要的因素。Ransohoff的研究指出：凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月決定手術(shù)的基本因素（一）目前國際、國內(nèi)公認(rèn)的決定手術(shù)的基本因素：

1.出血部位：淺部出血應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦的出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。

2.出血量：大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術(shù)指征。

3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間即陷入深昏迷多不考慮手術(shù)。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月決定手術(shù)的基本因素（二）4.意識(shí)障礙：神志清醒，多不手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。5.其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。在以上因素中，最重要的是意識(shí)狀況，有無意識(shí)障礙及其程度可直接反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)受壓情況，因此與手術(shù)療效密切相關(guān)。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（一）出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能，以后逐漸惡化，但腦疝尚不明顯。加入原發(fā)損害還有可逆轉(zhuǎn)可能，病情惡化尚與顱壓增高密切相關(guān)，手術(shù)很可能挽救病人生命，應(yīng)積極考慮手術(shù)。小腦出血：由于出血靠近腦干，在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆，為了防止萬一，手術(shù)是唯一有效的治療手段，除非出血小于10ml，臨床癥狀輕微。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（二）出血原因診斷不清，疑為AVM、動(dòng)脈瘤、宜行手術(shù)探查，進(jìn)一步明確。手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定。理論上應(yīng)該有意義，但臨床方面還不能完全證實(shí)。腦干出血急性期手術(shù)很少成功，若并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水，可考慮腦室外引流或分流術(shù)。第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)時(shí)機(jī)過去爭(zhēng)論很多，早遲各有利弊，原則上對(duì)條件適合的病例，應(yīng)該早期或超早期（出血6~7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)?？杉霸鐪p輕血腫對(duì)腦組織壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量。發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，可擇期手術(shù)。第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法

開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，近年來臨床上聯(lián)合使用的報(bào)道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。

第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)

骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓；小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

可直達(dá)基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進(jìn)一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。

(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫

纖溶引流術(shù)

立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進(jìn)行精確的血腫穿刺，第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

能以最小的損傷直達(dá)目標(biāo)后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個(gè)手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進(jìn)行，可對(duì)血腫排出量進(jìn)行測(cè)定，并能判斷有無再出血而采取相應(yīng)措施。具體方法是在頭皮上作約3

公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進(jìn)行以血腫為中心的靶點(diǎn)穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達(dá)70％以上，對(duì)于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達(dá)到血腫引流排空，第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進(jìn)行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見來決定拔管時(shí)間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4％。但有學(xué)者認(rèn)為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時(shí)開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

因此，即使大劑量(每次10000~200001U)使用，也較為安全。

(三)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點(diǎn)，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)導(dǎo)呈上升趨勢(shì)，第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進(jìn)行。只有軟質(zhì)鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全麻下進(jìn)行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

能達(dá)到減壓目的即可，然后

放置引流管作外引流，必要時(shí)進(jìn)行血腫腔纖溶引流，如遇有小動(dòng)脈山血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應(yīng)運(yùn)使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化，已得到公認(rèn)，第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月影響手術(shù)效果的因素（一）出血量：

小于20ml生存率很高；

大于60ml死亡率大大增加；

大于85ml由于原發(fā)腦損害和繼發(fā)腦干損害，生存機(jī)會(huì)渺茫或植物生存。出血部位：較出血量更重要。如丘腦、腦干的特殊重要性，同等血腫量，死亡率明顯高于白質(zhì)內(nèi)。第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月影響手術(shù)效果的因素（二）病人的神經(jīng)功能狀況，尤其是意識(shí)。前述Luessenhop研究中顯示：

神志清楚或嗜睡者，內(nèi)外科治療均無死亡。

嗜睡至木僵，手術(shù)治療死亡率為8%，內(nèi)科治療死亡率12%。

昏迷病人手術(shù)治療死亡率為77%，內(nèi)科治療死亡率近100%。第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月影響手術(shù)效果的因素（三）其他因素：

包括手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握、病人年齡、有無其他合并癥及重要臟器的功能狀況等?？傊瓾CH是一種高死亡率、高致殘率的疾病，病人的預(yù)后在出血的瞬間就已基本確定，神經(jīng)外科醫(yī)師的任務(wù)就是盡量掌握好手術(shù)指征，將原發(fā)和繼發(fā)損害降低到