急腹癥的診斷與鑒別診斷

急腹癥(acuteabdomen)的診斷

與鑒別診斷概述是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱急腹癥的特點(diǎn)發(fā)病急進(jìn)展快變化多

病情重急腹癥的診斷原則與要求診斷要正確診斷要及時要診斷出病理改變“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）掌握科學(xué)的診斷方法首先目的明確，急腹癥的目的是診斷初步搜集資料，逐步將診斷范圍縮小考慮初步設(shè)想是否再需要搜集資料提出假設(shè)、即做出診斷驗(yàn)證假說，觀察手術(shù)時的發(fā)現(xiàn)的病理和治療效果是否與假設(shè)一致

對病人熱情，取得病人信任和配合;既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出急腹癥的病史收集

打開診斷門戶的鑰匙現(xiàn)病史

對于腹痛的全面掌握誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻腹痛部位：

轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛

腹痛起始和最明顯的部位往往是病變所在的部位腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石起病緩急

輕重：炎癥性病變

突發(fā)惡化：多為空腔臟器穿孔、扭

轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂腹痛性質(zhì)

持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存

可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以

出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互

轉(zhuǎn)化腹痛程度

一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個體差異，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)頻死樣的疼痛：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結(jié)石、膽絞痛腹痛類型絞痛：腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽石癥、闌尾糞石梗阻等鉆頂痛：為膽道蛔蟲癥之特征刀割性燒灼痛：為潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等的表現(xiàn)脹痛：多為麻痹腸梗阻、胃腸擴(kuò)張所致放射痛胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內(nèi)側(cè)腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側(cè)肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放散體位如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取側(cè)臥屈曲位，厭動膽道蛔蟲，膽絞痛病人：常常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)抱腹，常伏臥呼喊，發(fā)作間期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位消化道癥狀厭食惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著排便情況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎闌尾炎：腹痛3～4小時后出現(xiàn)嘔吐急性胃腸炎：發(fā)病早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻：嘔吐早且頻繁低位腸梗阻：嘔吐晚，有糞臭味幽門梗阻：嘔吐物為隔夜宿食不含膽汁膽道蛔蟲：可嘔吐出蛔蟲上消化道出血：嘔血或咖啡樣物急性位擴(kuò)張：嘔吐物為咖啡色伴有腥臭味其他伴隨的其他癥狀發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經(jīng)不調(diào)：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經(jīng)末梢或感染中毒、出血、脫水引起月經(jīng)史：是否正常？未次月經(jīng)時間？陰道流血？白帶情況？既往史：曾經(jīng)類似疾病發(fā)作史與治療疾病有關(guān)的相關(guān)病史腹部檢查基本要求標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線檢查順序：“視、觸、叩、聽”及“肛、殖、量、穿”體格檢查

診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查

望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張，

觸：壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，

叩：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽：有無腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音原則：四個象限每個象限5分鐘時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處肌緊張是為腹膜炎的客觀指針輕度：炎癥早期、出血明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔揉面感：結(jié)核性腹膜炎注意：老年人、小兒、衰弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人腹膜刺激癥狀較輕腹部包塊脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻臘腸樣包塊：腸套疊“肛、殖、量、穿”檢查：無需特殊器

械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助肛：肛門指檢、肛鏡檢查殖：生殖及陰道檢查量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)禁忌癥：嚴(yán)重腸脹氣妊娠腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術(shù)穿刺部位：臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或右1~1.5cm處若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)輔助檢查

診斷思維的重要依據(jù)

普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥外科急腹癥與內(nèi)科急腹癥的鑒別外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現(xiàn)的或最重要的癥狀腹痛持續(xù)6個小時以上者，大多屬于外科急腹癥外科急腹癥一般病情重、部位明確，病變處往往有壓痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴發(fā)熱且體溫逐漸增高者往往屬外科急腹癥，反之多為內(nèi)科急腹癥內(nèi)科門診或急診遇見下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶異常或白帶增多或陰道出血者病前健康狀態(tài)相當(dāng)良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

診斷原則對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個問題有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點(diǎn)之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)急腹癥的及時和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責(zé)任心，才能認(rèn)真仔細(xì)地觀察病人，有時需要不分節(jié)、假日，夜以繼日地工作早期正確的診斷，必須有一個科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還是善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”，學(xué)會運(yùn)用唯物辯證法，抓住主要矛盾要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認(rèn)識，不但常常受著科學(xué)條件和技術(shù)條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點(diǎn)對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。醫(yī)務(wù)人員