急性病毒性腦炎

急性病毒性腦炎診治若干問題流行病學(xué)發(fā)病率（估計值偏低）美國3.5～7.4/10萬/每年，HSE最多（16%）芬蘭成人1.4/10萬/每年，HSE最多（16%）水痘-帶狀皰疹病毒腦炎5%、腮腺炎病毒腦炎4%，流感A病毒腦炎4%病死率:取決于病毒種類與治療，未治療的HSE病死率約60-70%，治療的下降到30%，存活者后遺癥（30-40%其他兒童、青年最易罹患！男性>女性！老太太不易重癥急性病毒性腦炎臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比（%）發(fā)熱（＞39℃）40（24）100意識障礙（昏迷）40（36）100癲癇發(fā)作（持續(xù)）31（13）78精神癥狀（興奮）30（29）74神經(jīng)功能缺損

1743腦膜刺激征1333顱內(nèi)壓增高1025錐體外系癥狀410彌漫性腦損害重癥急性病毒性腦炎嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)構(gòu)成比%下呼吸道感染2358急性胃黏膜病變513心肌炎1急性腎功能不全2低蛋白血癥2MODS2缺鐵性貧血1重癥急性病毒性腦炎病情重，病死率高：N-ICU監(jiān)測治療20%

病程長：平均住N-ICU22±31d,平均住院31±39d存活者后遺神經(jīng)功能障礙癲癇、明顯智能減退、生活不能自理（18%）診斷治療需要強調(diào)：

1、抗病毒

2、癲癇持續(xù)狀態(tài)是腦炎本身病變的癥狀（不管，以不影響腦氧耗為度）預(yù)后結(jié)果.

3、IVIG、激素應(yīng)用：

4、精神異常為主要表現(xiàn)的病腦

先排除邊緣葉腦炎、NMDA抗體+腦炎診斷要點與步驟1、臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)排除腦內(nèi)占位病變（+EEG）3、CSF常規(guī)（病毒感染特征）、

CSF病毒抗原測定或抗體定量陽性，CSFIgM\IgG抗體檢測敏感特異（慢，陽性率低）CSF病毒培養(yǎng)或腦組織活檢陽性（散發(fā)病例與發(fā)熱疾病和中毒的鑒別，病毒分離準(zhǔn)確，更慢）臨床表現(xiàn)1、急性/亞急性起病2、發(fā)熱等感染征象，但非細(xì)菌感染證據(jù)3、彌散腦實質(zhì)損害表現(xiàn)（昏迷、EP、譫妄）腦膜刺激征（頭痛、頸項強直）4、無以前病史、無發(fā)熱的昏迷抽搐要排除毒鼠強OK影像學(xué)MRI比CT敏感提示病變部位，但確定病毒腦炎種類幫助不大據(jù)部位推測診斷，

HVE位于顳葉內(nèi)側(cè)面和額葉底面灰質(zhì)，

乙腦位于大腦半球灰質(zhì)，

斜方體腦炎（腸道病毒71）位于腦干可迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-腦出血、腦積水、腦疝等不能僅用影像學(xué)檢查確定腦炎診斷或?qū)Σ煌X炎鑒別類型。MRI（—）也很常見EEG非特異：彌漫性慢波有助于診斷，癇樣放電有助于治療決策，注意EEG與MRI不匹配腦脊液檢查啟示CSF細(xì)胞數(shù)中等增多（20-500）×106/L，可見紅細(xì)胞。蛋白增高（附一EICU

7.6g/dL,<7.0g/dL,Frion1.0g/dL,與腦組織壞死相關(guān)MRI可證實，給治療提供參考（病毒毒力？激素應(yīng)用？）

預(yù)后提示（我們能給搞到什么程度）血NSE，MBP，S100有幫助BBB破壞程度(NSE24h在CSF,24-48h血中，48-72h代謝消失測不出了)近2年新現(xiàn)象：細(xì)胞數(shù)稍增加，而蛋白增高明顯似結(jié)腦糾結(jié)不要忘記輕的精神型精神異常EEG，S1CSF輕MRI、CT大致正常體檢病理征Babinski就很重要有植物神經(jīng)征：特別心率（～120次min）心律失?？芍旅懦齆MDA抗體腦炎（累及邊緣葉，全身腫瘤）抗N-甲基-M-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparatereceptors，NMDA）抗體腦炎抗NMDA受體腦炎，一種新的邊緣葉副腫瘤性腦炎。病情危重有潛在致死的風(fēng)險，且需接受長期重癥監(jiān)護(hù)治療，但在接受腫瘤切除和免疫治療后多數(shù)患者最終康復(fù)。1、突出精神癥狀，

2、發(fā)病前多有感冒樣癥狀，

3、抽搐，

4、無反應(yīng)或精神緊張狀態(tài)，

5、長時期的意識障礙、通氣不足、運動障礙和自主神經(jīng)癥狀。

6、多伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，

7、抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞抗體

。治療：抗病毒1977阿昔洛韋（Acyclovir，ACV）HSE首選，抑制感染細(xì)胞內(nèi)皰疹病毒DNA聚合酶合成，終止DNA復(fù)制早期用藥，支持診斷即予，不等病毒學(xué)結(jié)果。足量足療程（為時不晚有慢性化），血漿半衰期短1.5h~6.3h（平均2.19h），血漿藥物濃度與藥物劑量成正比，CSF藥物濃度是血漿50%，腦組織中是血漿的11%~33%。成人10mg/kg/次，ivgtt,q8h，×14d～21d，或更長建議！與丙磺舒、頭孢類抗生素、青霉素合用可提高ACV濃度，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。1985噴昔洛韋（penciclovir，PCV）

法昔洛韋（famciclovir，F(xiàn)CV）

更昔洛韋（Ganciclovir，DHPG）

提高了皰疹病毒治療指數(shù)對阿昔洛韋耐藥可用利巴韋林IVIG國內(nèi)最早提出好處：

1、提高免疫增強抗病毒的療效、減少肺部感染發(fā)生

2、阻斷異常免疫應(yīng)答（腦炎后的小膠質(zhì)細(xì)胞激活繼發(fā)變態(tài)反應(yīng)）、小膠質(zhì)細(xì)胞（L1，L2），兩者相互平衡

3、弱抗癲癇腎上腺皮質(zhì)類固醇激素影像學(xué)壞死多，出血多（昏迷重、蛋白升高明顯）建議用癲癇不是禁用的指征但癲癇甲強龍禁用地塞米松10~20mg，平均10±5d癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療定義1：癇性發(fā)作持續(xù)10分鐘以上，或兩次以上癇性發(fā)作，發(fā)作緊密相接，意識不能恢復(fù)（1次發(fā)作<30分鐘,2次發(fā)作意識不清）。

定義2，短時間內(nèi)頻繁發(fā)作（半天>4次）/（1h>4次）。

定義3，超過該類型大多數(shù)平均時間。三種藥一小時控制不了為難治性癲癇。分型：驚厥性和非驚厥性。目前對EP持續(xù)狀態(tài)的處理措施均基于原發(fā)性癲癇，而非繼發(fā)性，繼發(fā)性癲癇復(fù)雜，需區(qū)別對待腦炎的癲癇持續(xù)狀態(tài)是腦炎臨床的組成部分，治療很難完全緩解，隨病情好轉(zhuǎn)而減輕。處理看有無影響腦氧耗?？h醫(yī)院比三甲結(jié)果好。腦炎抗癲癇藥停不?？磁R床，加不加藥看EEG，肌酶譜不影響腦氧耗為度安定10mg-20mgiv,>2min；必要時3-5min重復(fù)一次。癲癇持續(xù)狀態(tài)仍繼續(xù)，

丙戊酸鈉針（注意點？）

苯妥英鈉針iv或

魯米那imq8h（注意點？）癲癇仍不能控制，可進(jìn)行氣管插管后的肌松藥和麻醉藥物的治療。丙戊酸鈉針?biāo)俣龋╤）成人量（h）總量（d）狀態(tài)負(fù)荷藥量15mg/kg1000mg－狀態(tài)維持量6mg/kg400mg9.6g19例（83%）癲癇持續(xù)狀態(tài)在<20min終止，24h內(nèi)無復(fù)發(fā)，87.5%病人在4h內(nèi)控制。迅速安全達(dá)到血濃度75-100mg/L對EP持續(xù)狀態(tài)治療有重要意義(要快速達(dá)到75mg/L的治療濃度以15-20mg/kg劑量，德巴金針劑2-3支）3至5分鐘靜脈推注（負(fù)荷量）4例無效，加用苯妥英鈉、安定等、死亡3例（原、繼發(fā)病變）、1例終止癲癇持續(xù)狀態(tài)由于丙戊酸鈉與安定有交叉耐受性需大劑量靜注安全：無意識、注意力、呼吸、心血管、消化道等副作用（無毒副反應(yīng)）注意事項1、抗癲癇藥的腦病：多藥易引起，發(fā)作頻率增加，發(fā)作形式改變要考慮（減藥）。VPA、CBZ、TPM少，拉莫三嗪、左乙拉西坦、尼莫地平。2、ivgtt到口服(要不要換口服，或序貫治療？)持續(xù)狀態(tài)，與癲癇發(fā)作是兩個病，不是一個病延續(xù)（最常用VAP靜脈滴注）。如安定3、異丙酚小劑量致癲癇，大劑量控制癲癇4、拉莫三嗪與VAP劑量<50mg-75mg/d5、糖尿病患者癲癇，苯妥英鈉不能用，改用妥泰。6、某些抗生素類藥，如：亞胺培南、青霉素、慶大霉素、氯霉素等都有一定的致癲癇作用。某些激素類，如甲狀腺素、胰島素，也有致癲癇作用。抗精神異常吩噻嗪類抗精神病類藥注意誘發(fā)持續(xù)狀態(tài)苯二氮卓類抗焦慮藥：安定最好奮乃靜氯氮平其他治療降低顱內(nèi)壓氣管插管改善通氣氣管切開呼吸機治療