病歷書寫規(guī)范培訓

病歷書寫規(guī)范培訓課件病歷書寫規(guī)范培訓病歷書寫的重要性病歷是重要的醫(yī)療文書，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價值又有科研意義。病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量的體現(xiàn)。病歷是醫(yī)生業(yè)務能力和文化水平的反應，還能反應醫(yī)生的責任心和工作態(tài)度。病歷是醫(yī)療保險賠付參考的主要資料。病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉及到肇事責任劃分時具有法律效力。病歷書寫規(guī)范培訓病歷書寫要求內容真實，書寫及時格式規(guī)范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規(guī)范法律意識，尊重人權病歷書寫規(guī)范培訓住院病歷書寫內容及要求

住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記求、疑難病例討論記求、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權委托書、臨床路徑表單、手術風險評估表、手術安全核查表、各種?？频闹委煴韱蔚取２v書寫規(guī)范培訓首頁住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。一、基本要求（一）凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內容的，應書寫一橫杠“—”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“—”。無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“—”’。無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”。無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“—”。無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“—”。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）手術及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。(經(jīng)常是有單位，無電話，或有電話無單位，出生日期與身份證不符)病歷書寫規(guī)范培訓

二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3新型農村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險；6．全公費；7．全自費；8．其他社會保險；9．其他。應當根據(jù)患者付費方式在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。首頁病歷書寫規(guī)范培訓

（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號。指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。（六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足l周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又l5天。(七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、‘新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。首頁病歷書寫規(guī)范培訓（八）出生地。指患者出生時所在地點。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)。按照國家標準《個人基本信息分類與代碼）（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位。機關要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫。（十六）聯(lián)系人“關系”。指聯(lián)系人與患者之間的關系。（基本信息與入院記錄填寫不一致）首頁病歷書寫規(guī)范培訓（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或共他途徑入院。（十八）轉科科別。如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉入科別。（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應在首次病程記錄中注明。（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。首頁病歷書寫規(guī)范培訓（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷要要全面1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2．其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

產科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應隨住院時間的增長而增長。首頁病歷書寫規(guī)范培訓（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1．有。對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定。對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明。對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。首頁病歷書寫規(guī)范培訓（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。出院時病理結果未回報時，應在病理結果回報后填入病案首頁中。（二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。（二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

首頁病歷書寫規(guī)范培訓（二十七）血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。（二十八）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1．醫(yī)囑離院（代碼為1）。2．醫(yī)囑轉院（代碼為2）。3．醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。4．非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，5．死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6．其他（代碼為9）：

本省5項單病種管理，臨床路徑等首頁病歷書寫規(guī)范培訓入院記錄書寫規(guī)范及要求。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；一般是指同一疾病住院。24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓入院記錄書寫格式、內容及要求。入院記錄應在患者入院后24小時內由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成。如患者入院24小時內轉科，由首診科室（轉出科室）在患者轉出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉出記錄（緊急情況除外）。轉入科室醫(yī)師應在患者轉入24小時內完成轉入記錄。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓1.入院記錄的內容。包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。2．入院記錄書寫要求。入院記錄的內容應當能反映疾病的概況和要點。其內容如下：(1)一般項目，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫。姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻狀況入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者關系（他人代述時注明與患者關系）

（注意：要與首頁填寫一致）入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓

(2)主訴。主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、必須采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。右上腹痛1周”。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：反復上腹疼5年，嘔血，便血1滅。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓

(3)現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。主要內容包括：①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。②主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

（陰性體征描述太多）入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑧凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。⑨患者存在與本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其他疾病的相關情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓

(4)既往史。

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關系的疾病，要按時間先后書寫。其內容主要包括：①既往一般健康狀況。②有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(“”)以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。③預防接種史。④藥物及其他過敏史。如有過敏要描述過敏藥物食物名稱及過敏癥狀如皮疹，休克⑤手術、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓(5)個人史。①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。⑤兒科患兒應重點記求出生史及圍產期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣等。(6)婚姻史。

記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡（歲）行經(jīng)期（天）／月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）或初潮年齡月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時問（或閉經(jīng)年齡）并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況（多少及性狀）等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)—早產數(shù)—流產或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計劃生育措施。(8)家族史，主要內容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓(9)體格檢查。

應當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。不能遺漏內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(10)專科情況。應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。相對較為詳細，內科視診，觸診，叩診聽診：如心內科心尖搏動范圍，大小，心界大小，心率多少，心律，雜音大小，性質（收縮期，舒張期），傳導等。（根據(jù)?？魄闆r基本可以做出診斷）(11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。尤其是陽性結果，應分類按檢查日期順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查日期。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓(12)診斷①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明，第一診斷必須和主訴，現(xiàn)病史保持一致。②修正診斷：住院期間經(jīng)檢查后確定的診斷如不同于入院診斷時，應修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質或者醫(yī)療組長。③補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”，補充診斷寫在入院記錄末頁的右側（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名，同時在病程中做相應記錄。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓

(13)醫(yī)師簽名。書寫入院記錄醫(yī)師的簽名應寫在病歷最后的右下方。

可有實習醫(yī)師書寫，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓再次或多次入院記錄書寫格式、內容及要求。再次或多次入院記求是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括：1．主訴。2．第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細情況、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。3．本次住院情況，要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明”參閱前病歷”及前次病歷的病案號及入院時間。4．多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況。5．再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。6．新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內容及要求?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，應書寫“24小時內入出院記錄”專頁。其內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡記錄書寫格式、內容及要求。患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。附死亡討論入院記錄病歷書寫規(guī)范培訓病程記錄首次病程記錄書寫格式、內容及要求。

首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，首次病程記錄內容包括

病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。

總結特點，避免復制拷貝

部分疾病診斷明確的可無需診斷，但如何掌握？病歷書寫規(guī)范培訓1．主治醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改、病情觀察的內容等。2．科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院72小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。

病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓住院醫(yī)師查房．記錄患者病情演變情況；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。病程記錄可有實習醫(yī)師書寫，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術后首次病程記錄，即術后第一、第二和第三天，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有），如為進修生或實習生書寫的記錄應有查房的手術醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內容包括患者病情變化情況及手術者術后查看病人情況等記錄。

病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內容包括上級醫(yī)師對患者出院時病情評估的意見及相關指示。自動出院患者應有出院當天的病程記錄，內容包括患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等內容。關于自動出院的談話記錄可認為是知情同意書的一種方式，應按照知情告知的要求書寫，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。出院前應有病情評估的內容。向家屬交代病情及出院后注意事項

病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

疑難病例討論記錄書寫格式、內容及要求。疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。疑難病例討論范疇。入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例?？梢杂梢粋€科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，并在“疑難病例討論記錄”專頁表格中填寫討論意見，應注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結果。疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

交（接）班記錄書寫格式、內容及要求。交（接）班記錄，是指患者的經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)療組發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班時間、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

轉科記錄書寫格式、內容及要求。轉科記錄，是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓階段小結書寫格式、內容及要求。階段小結，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結記錄。1.連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。2.扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結果的變化及特殊檢查結果，上級醫(yī)師院內（外）會診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設想等。3.一個月內有轉入、轉出及交接班記錄可代替階段小結。4.階段小結不能代替當天的病程記錄。

病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

搶救記錄書寫格式、內容及要求。搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，搶救記錄使用統(tǒng)一格式搶救記錄專頁書寫。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。同時病程記錄中應對搶救過程、病情變化等內容有記錄。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

有創(chuàng)診療操作記容。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。1．有創(chuàng)診療操作記錄書寫格式、內容及要求。應當在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)操作前應有經(jīng)治醫(yī)師向患者告知有創(chuàng)診療操作的相關情況，并有患者簽署是否同意的知情同意書。2．有創(chuàng)操作記錄示例。知情簽字2010-10-59：30骨穿記錄為明確診斷，王××主治醫(yī)師已向患者交待骨穿目的及可能發(fā)生的風險，患者同意進行骨穿檢查并簽字，于8:30分由王××主治醫(yī)師行骨穿，患者取仰臥位，取左側髂前上棘為穿刺點，常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點垂直進針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完畢后將針芯重新插入，拔出穿刺針，無菌紗布按壓1分鐘后加壓固定。穿刺過程順利，無不良反應。術后囑患者平臥休息。王××病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

會診記錄書寫格式、內容及要求。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，主治及時申請會診。并及時記錄會診意見記錄。會診形式包括科間會診、急診會診、、院內會診、院外會診、多科室集體會診等。會診記錄，緊接病程記，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。會診結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結并制定下一步診療方案。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

術前小結書寫格式、內容及要求。術前小結，是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結，包括急診手術、介入診療技術。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術者術前查看患者相關情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術前小結”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。

術前討論記錄書寫格式、內容及要求。術前討論記錄，是指因患者病情較重、手術難度較大及新開展的手術，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。討論內容包括患者術前評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、手術指征、臨床診斷、擬實施的手術方式及手術方案、手術風險與利弊、可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及術后處理、護理具體要求等，參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務（必要時應包括麻醉醫(yī)師、護理人員等）、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。術前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術前討論”專頁，主持人必須審簽。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓

術后首次病程記錄書寫格式、內容及要求。術后首次病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術中輸血、輸液及用藥名稱及劑量，術后患者的全身和局部情況，應用引流類型，引流管處理注意事項，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。

出院記錄書寫格式、內容及要求。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。病程記錄病歷書寫規(guī)范培訓1.出院記錄的書寫要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名。(1)入院情況。應包括主訴、體格檢查情況，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。(2)入院診斷。指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。(3)診療經(jīng)過，包括重要手術操作內容如：手術名稱、